Aritmiya

Aritmiya – normal ürək ritminin müntəzəmliyi və ya tezliyinin, həmçinin ürəyin elektrik keçiriciliyinin istənilən pozulmasıdır. Aritmiya simptomsuz gedə və ya ürəkdöyünmə, ürəyin fəaliyyətində kənaraçıxmalarla təzahür edə bilər. Bəzən aritmiyalar başgicəllənmə, bayılma, ürək ağrıları, hava çatışmazlığı hissi ilə müşayiət olunur. Aritmiyalar fiziki və instrumental diaqnostika (ürəyin auskultasiyası, EKQ, transezofagial EKQ, Holter monitorinqi, yüklənmə testi) prosesində aşkarlanır. Aritmiyaların müxtəlif növlərinin müalicəsində dərman terapiyası və kardiocərrahi metodlar (radiofrekans ablasiya, elektrokardiostimulyator, kardioverter-defibrilyator qoyulması) tətbiq olunur.

Aritmiya barədə ümumi məlumat

“Aritmiya” termini altında inkişaf mexanizmi, təzahürləri və proqnozuna görə müxtəlif olan ürəyin elektrik impulslarının yaranma və keçiricilik pozulmaları birləşir. Aritmiyalar miokardın ardıcıl və müntəzəm yığılmasını təmin edən ürəyin keçirici sisteminin (sinus ritmi) pozulması nəticəsində yaranır. Patologiya ürək fəaliyyətinin və ya başqa orqanların funksiyalarının ağır pozulmalarına səbəb ola; həmçinin özləri müxtəlif ağır xəstəliklərin fəsadı kimi inkişaf edə bilər. Ürəkdöyünmə, ürək fəaliyyətində kənaraçıxmalar və ya dayanma, zəiflik, başgicəllənmə, döş qəfəsində ağrı və ya təzyiq, təngnəfəslik, bayılma ilə təzahür edir. Aritmiyalar vaxtında müalicə olunmadıqda  stenokardiya tutmaları, ağciyər ödemi, trombemboliya, kəskin ürək çatışmazlığı, ürəyin dayanmasına səbəb ola bilər.

Statistikaya əsasən ürək ritminin və keçiriciliyinin pozulması 10-15% hallarda ürək ölümünün səbəbidir. Aritmiyaların öyrənilməsi və diaqnostikası ilə kardiologiyanın ixtisaslaşmış şöbəsi – aritmologiya məşğul olur. Aritmiyaların formaları: taxikardiya (ürək vurğularının sürətlənməsi – ≥90 vurğu/ dəq.),  bradikardiya (ürək vurğularının zəifləməsi – ≤60 vurğu/ dəq.), ekstrasistoliya (növbədənkənar ürək yığılmaları), səyrici aritmiya (ayrı-ayrı əzələ liflərinin xaotik yığılması), atrioventrikulyar blokada və s.

Ürək kameralarının ardıcıl ritmik yığılması ürəyin aparıcı sistemini təşkil edən miokardın xüsusi əzələ lifləri ilə təmin olunur. Bu sistemdə aparıcı amil ilk növbədə sinus düyünüdür; belə ki, dəqiqədə 60-80 dəfə tezliklə oyanmalar məhz həmin düyündə yaranır. İmpuls sağ qulaqcığın miokardından atriventrikulyar düyünə yayılır, lakin daha az oyadıcı olur və bir qədər ləngiyir; buna görə də əvvəlcə qulaqcıq yığılır, yalnız sonra oyanma His dəstəsinə və aparıcı sistemin başqa şöbələrinə yayılır və mədəciklər yığılır. Beləliklə, aparıcı sistem ürək yığılmalarının ritmini, tezliyini və ardıcıllığını təmin edir: əvvəlcə qulaqcıqlar, sonra isə mədəciklər yığılır. Miokardın aparıcı sisteminin zədələnməsi ritm pozulmalarına (aritmiyalar), onun ayrı-ayrı həlqələrinin zədələnməsi (atrioventrikulyar düyün, dəstə və His ayaqcığı) keçiriciliyinin pozulmasına (blokadalar) gətirib çıxarır. Bu zaman qulaqcıq və mədəciklərin koordinasiya olunmuş işi pozula bilər.

Aritmiyaların səbəbləri

Aritmiyalar səbəblərinə və mexanizmlərinə görə şərti olaraq iki kateqoriyaya bölünür: ürək patologiyaları ilə əlaqəsi olan (üzvi) və olmayan (qeyri-üzvi və ya funksional). Üzvi aritmiyaların və blokadaların müxtəlif formaları kardial patologiyaların (ÜİX, miokardit, kardiomiopatiya, ürək travmaları və inkişaf qüsurları, ürək çatışmazlığı, həmçinin kardiocərrahi əməliyyatların ağırlaşmaları) tez-tez rastlanan yoldaşlarıdır.

Üzvi aritmiyaların inkişafının əsasında ürək əzələsinin işemik, iltihabi və ya morfoloji zədələnmələri durur. Onlar elektrik impulsunun ürəyin aparıcı sistemləri vasitəsilə onun müxtəlif kameralarına normal yayılmasını çətinləşdirir. Bəzən patoloji proses ritmin aparıcı amili olan sinus düyününə də yayılır. Kardioskleroz formalaşdıqda çapıq toxuma miokardın aparıcı funksiyalarının reallaşmasının qarşısını alır; aritmogen ocaqların yaranmasına, keçiriciliyin və ritmin pozulmasına səbəb olur.

Funksional aritmiyalara neyrogen, diselektrolit, yatrogen, mexaniki və idiopatik ritm pozulmaları aiddir.

Neyrogen mənşəlli simpatoasılı aritmiyaların inkişafına stress, güclü emosiyalar, intensiv əqli və ya fiziki iş, siqaretçəkmə, alkoqol qəbulu, tünd çay və kofe, ədviyyatlı qidalar, nevroz və s. təsiri altında simpatik sinir sisteminin tonusunun həddən artıq yüksəlməsi səbəb olur. Simpatik tonusun aktivasiyası həmçinin qalxanabənzər vəzin xəstəliklərinə (tireotoksikoz), intoksikasiyalara, hərarət vəziyyətlərinə, qan xəstəliklərinə, virus və və bakterial toksinlərlə qarşılaşmağa, sənaye və başqa intoksikasiyalara, hipoksiyaya gətirib çıxarır. Predmenstrual sindromdan əziyyət çəkən qadınlarda simpatatik sinir sistemindən asılı aritmiyalar, ürək ağrıları, boğulma hissi yarana bilər.

Vaqoasılı neyrogen aritmiyalar parasimpatik sinir sisteminin, adətən, azan sinirin aktivasiyası nəticəsində yaranır. Vaqoasılı ritm pozulması, adətən, gecələr inkişaf edir və bağırsaq, öd kisəsi, sidik kisəsi xəstəlikləri, mədə və onikibarmaq bağırsağın xoralarında azan sinirin aktivliyinin artması nəticəsində təzahür edir.

Diselektrolit aritmiyalar qanın və miokardın elektrolit balansının, xüsusən maqnezium, kalium, natrium və kalsium balansının pozulması zamanı inkişaf edir. Aritmiyaların yatrogen pozulmaları bəzi dərmanların (ürək qlikozidləri, β-blokatorlar, simpatikomimetiklər, diuretiklər və s.) aritmogen təsirləri nəticəsində yaranır.

Mexaniki aritmiyaların inkişafı döş qəfəsinin travmaları, yıxılma, zərbə, elektrik vurması və s. ilə əlaqəlidir. İdiopatik aritmiyalar etiologiyası məlum olmayan ritm pozulmaları hesab olunur. Aritmiyaların inkişafında irsi meyillik müəyyən rol oynayır.

Aritmiyaların təsnifatı

Aritmiyaların etioloji, patogenetik, simptomatik və proqnostik fərqliliyi onların vahid təsnifatı ilə bağlı diskusiyaya səbəb olur. Anatomik baxımdan aritmiyalar qulaqcıq, mədəcik, sinus və atrioventrikulyar olmaqla bölünür. Ürək yığılmalarının tezliyi və ritmikliyinə görə ritm pozulmalarını 3 qrupa ayırmaq mümkündür: bradikardiya, taxikardiya və aritmiyalar.

Ritm pozulmalarının elektrofizioloji parametrlərinə əsasən nisbətən hərtərəfli təsnifat aritmiyaları aşağıdakı kimi təsnifləşdirilir:

I. Elektrik impulsunun yaranmasının pozulması ilə bağlıdır.

Bu qrupa nomotop və heterotop (ektopik) ritm pozulmaları aid edilir.

Normotop aritmiyalar sinus düyününün avtomatizm funksiyalarının pozulması ilə əlaqəlidir və sinus taxikardiyası, bradikardiyası və aritmiyasını özündə cəmləyir.

Bu qrupda sinus düyününün zəifliyi sindromu (SDZS) ayrıca qeyd edilir.

Heterotop aritmiyalar sinus düyünündən kənar yerləşən aktiv və passiv ektopik miokard oyanmaları komplekslərinin formalaşması ilə xarakterizə olunur.

Passiv heterotop aritmiyalarda ektopik impulsun yaranması əsas impulsun ötürülməsinin ləngiməsi və ya pozulması ilə əlaqəlidir. Passiv ektopik komplekslərə və ritmlərə qulaqcıq, mədəcik, atrioventrikulyar əlaqələrin pozulması, ritmin supraventrikulyar ötürücüsünün miqrasiyası, sıçrayışlı yığılmalar aiddir.

Aktiv heterotop aritmiyalar zamanı yaranmış ektopik impuls miokardı ritmin əsas ötürücüsündə yaranan impulsdan öncə oyadır və ektopik yığılma ürəyin sinus ritmini “kəsir”. Aktiv komplekslər və ritmlər aşağıdakılardan ibarətdir: ekstrasistoliya (qulaqcıq, mədəcik, atrioventrikulyar birləşmədən gələn), paroksizmal və ya qeyri-paroksizmal taxikardiya (atrioventrikulyar birləşmədən gələn, qulaqcıq və mədəcik formaları), qulaqcıq və mədəciklərin səyriməsi (fibrilyasiya).

II. Ürəkdaxili keçiriciliyin pozulması nəticəsində inkişaf etmiş aritmiyalar.

Aritmiyaların bu qrupu impulsun aparıcı sistemdə yayılmasının zəifləməsi və ya dayanması nəticəsində yaranır. Keçiricilik pozulmalarına sinoatrial, qulaqcıqdaxili, atrioventrikulyar blokadalar (I, II və III dərəcə), mədəciklərin vaxtından əvvəl oyanması, His dəstəsinin ayaqcığının mədəcikdaxili blokadası (bir, iki və üçdəstəli) aiddir.

III. Kombinə olunmuş aritmiyalar.

Keçiricilik və ritm pozulması ilə birgə meydana çıxan aritmiyalara ektopik ritmlərlə yanaşı gedən çıxış blokadası, parasistoliya, atrioventrikulyar dissosiasiya aiddir.

Aritmiyaların simptomları

Aritmiyaların təzahürləri rəngarəng ola, ürək yığılmalarının tezliyi və ritminə, onların ürəkdaxili, serebral, böyrək hemodinamikasına, həmçinin sol mədəcik miokardının funksiyalarına təsirinə görə müəyyənləşdirilir. Klinik olaraq büruzə verməyən “lal” aritmiyalara da rast gəlinir. Onlar, adətən, obyektiv müayinə və ya elektrokardioqrafiya zamanı aşkar olunur.

Aritmiyaların əsas təzahürləri ürəkdöyünmə, ürək fəaliyyətində kənaraçıxmalar və ya ürəyin dayanmasıdır. Aritmiyalar boğulma, stenokardiya, başgicəllənmə, zəiflik, bayılma, kardiogen şokun inkişafı ilə müşayiət oluna bilər. Ürəkdöyünmə, adətən, sinus taxikardiyası; başgicəllənmə və bayılma tutmaları sinus bradikardiyası və ya sinus düyününün zəifliyi sindromu; ürək fəaliyyətinin dayanması və ürək nahiyəsində diskomfort sinus aritmiyası ilə əlaqəli olaraq meydana çıxır.

Ekstrasistoliya zamanı pasiyentlər, ürək fəaliyyətində kənaraçıxmalar, təkan və ya ürəyin dayanmasından əziyyət çəkirlər. Paroksizmal taxikardiya qəflətən yaranan və dayanan ürəkdöyünmə tutmaları (140-220 vurğu/ dəq.) ilə xarakterizə olunur. Tez-tez inkişaf edən, qeyri-müntəzəm ürəkdöyünmə səyirici aritmiyalarda qeyd olunur.

Aritmiyaların ağırlaşmaları

İstənilən aritmiyanın gedişi mədəciklərin səyriməsi və fibrilyasiyası ilə ağırlaşa bilər. Bu patoloji vəziyyətlər qan dövranının dayanması ilə eyni güclüdür və pasiyentin ölümünə gətirib çıxara bilər. İlk saniyələrdə başgicəllənmə, zəiflik, daha sonra huşun itirilməsi, qıcolmalar və qeyri-iradi sidik ifrazı inkişaf edə bilər. AT və nəbz təyin olunmur, tənəffüs dayanır, göz bəbəkləri genişlənir – kliniki ölüm baş verir. Xroniki qan dövranı çatışmazlığı (stenokardiya, mitral stenoz) olan pasiyentlərdə taxiaritmiya paroksizmləri zamanı təngnəfəslik yaranır, ağciyər ödemi inkişaf edir.

Tam atrioventrikulyar blokada və ya asistoliya zamanı ürək atımının və arterial təzyiqin kəskin azalmasına və baş beynin qan təchizatının kəskin zəifləməsinin səbəb olduğu sinkopal vəziyyətin (huşun itirilməsi epizodları ilə xarakterizə olunan Morqani-Adams-Stoks tutması) inkişafı mümkündür. Səyirici aritmiyalarda tromboembolik ağırlaşma klinik halların 1/6-da beyin insultuna gətirib çıxarır.

Aritmiyaların diaqnostikası

Aritmiyaların diaqnostikasının ilkin mərhələsi terapevt və ya kardioloq tərəfindən həyata keçirilə bilər. Bu mərhələ pasiyentin şikayətlərinin analizi, ürəyin ritm pozulmaları üçün xarakterik olan periferik nəbzin müəyyənləşdirilməsindən ibarətdir. Növbəti mərhələdə qeyri-invaziv (EKQ, EKQ-monitorinq) və invaziv (transezofagial EKQ, ürəkdaxili elektrofizioloji müayinə) instrumental müayinələr aparılır.

Elektrokardioqramma bir neçə dəqiqə ərzində ürək ritmini və tezliyini yazır; buna görə də EKQ vasitəsilə yalnız daimi, davamlı aritmiyalar aşkarlanır. Paroksizmal (müvəqqəti) xarakterli ritm pozulmaları Holter monitorinqi ilə diaqnostika olunur; bu metod sutkalıq ürək ritmlərini qeyd edir.

Aritmiyanın üzvi səbəbini müəyyənləşdirmək məqsədilə Exo-KQ və stress-Exo-KQ aparılır. İnvaziv diaqnostik metodlar süni yolla aritmiyalar yaratmağa və onların inkişaf mexanizmlərini müəyyənləşdirməyə imkan verir. İntrakardial elektrofizioloji müayinə zamanı ürəyə onun ayrı-ayrı kameralarında endokardial elektroqrammanı qeyd edən elektrod-kateter yeridilir. Endokardial EKQ eyni zamanda icra olunan xarici elektrokardioqrammanın qeydləri ilə müqayisə olunur.

Tilt-test xüsusi ortostatik masada aparılır və aritmiya törədə bilən şərait imitiasiya olunur. Pasiyentlərin masadakı vəziyyətləri horizontal istiqamətdə dəyişdirilir, nəbz və AT ölçülür. Preparat yeridildikdən sonra masa 20-45 dəq ərzində 60-80° bucaq altında yerləşdirilir, AT, ürək yığılmalarının tezliyi və ritminin bədənin vəziyyətinin dəyişilməsindən asılılığı müəyyənləşdirilir.

Transezofagial elektrofizioloji müayinənin (transezofagial EFM) köməyilə qida borusundan ürəyin elektrik stimulyasiyası aparılır və ürək ritmini, keçiriciliyini fiksasiya edən transezofagial elektrokardioqramma qeyd olunur.

Köməkçi diaqnostik testlərə yüklənmə sınaqları (step-testlər, dizlərini qatlayaraq oturmuş, addımlayan, soyuq və s. sınaqlar), farmakoloji sınaqlar (izoproterinol, dipiridomol, ATF və s.) aid edilir və koronar çatışmazlığın diaqnostikası, ürək yüklənməsi ilə aritmiyaların meydana çıxması arasında əlaqəyə dair fikir irəli sürə bilmək məqsədilə tətbiq olunur.

Aritmiyaların müalicəsi

Aritmiyalar zamanı müalicə seçimini ürəyin ritm və keçiriciliyinin pozulmasının səbəbləri və növləri müəyyənləşdirir. Bir sıra hallarda normal sinus ritminin bərpası üçün əsas xəstəliyin müalicəsi kifayət edir.

Bəzən aritmiyaların müalicəsində dərman və ya kardiocərrahi müalicə tələb olunur. Antiaritmik preparatların seçimi və təyini sistemli-EKQ kontrolu altında aparılır. Antiaritmik preparatlar təsir mexanizmlərinə görə 4 qrupa ayrılır:

• 1-ci sinif – natrium kanallarını blokada edən membran stabilləşdirici preparatlar:
• 1А – repolyarizasiya müddətini uzadır (prokainamid, xinidin, aymalin, dizopiramid);
• 1B – repolyarizasiya müddətini qısaldır (trimekain, lidokain, meksiletin);
• 1C – repolyarizasiyaya güclü təsir göstərmir (flekainid, propafenon, enkainid, etasizin, morasizin, lappakonitin, hidrobromid);
• 2-ci sinif – β-аdrenoblokatorlar (atenolol, propranolol, esmolol, metoprolol, asebutolol, nadolol);
• 3-cü sinif – repolyarizasiyanı uzadır və kalium kanallarını blokada edir (sotalol, amiodaron, dofetilid, ibutilid, bretil tozilat);
• 4-cü sinif – kalsium kanallarını blokada edir (diltiazem, verapamil).

Aritmiyaların müalicəsində tətbiq olunan qeyri-dərman metodları elektrokardiostimulyasiya, kardioverter-defibrilyator implantasiyası, radiofrekans ablasiya və ürəyin açıq cərrahi əməliyyatlarından ibarətdir. Bu metodlar kardiocərrah tərəfindən ixtisaslaşmış şöbələrdə həyata keçirilir. Elektrokardiostimulyator (EKS) implantasiyası – süni ritm ötürücüsü bradikardiyalı və atriovetrikulyar blokadalı pasiyentlərdə normal ritmi dəstəkləməyə yönəlmişdir. İmplantasiya olunmuş kardioverter-defibrilyator mədəcik aritmiyasının qəflətən yaranma riski yüksək olan pasiyentlərə profilaktika məqsədilə tətbiq olunur. Həmin patologiya inkişaf etdikdən dərhal sonra implant ürəyi kardiostimulyasiya və defibrilyasiya edir.

Radiofrekans ablasiya (ürəyin RFA-sı) zamanı kateterlərin köməyilə kiçik dəliklər vasitəsilə ürəyin ektopik impuls yaradan hissəsi yandırılır; beləliklə, impulslar blokada olunur və aritmiyaların inkişafının qarşısı alınır. Açıq ürək əməliyyatları sol mədəciyin anevrizması, ürək qapaqlarının qüsurları və s. səbəb olduğu kardial aritmiyalarda icra edilir.

Aritmiyalar zamanı proqnoz

Proqnostik baxımdan aritmiyalar həddən artıq fərqlidir. Onlardan bəziləri (supraventrikulyar ekstrasistoliya, mədəciklərin nadir ekstrasistoliyaları) ürəyin üzvi patologiyaları ilə əlaqəli deyil; sağlamlıq və həyat üçün təhlükə törətmir. Səyirici aritmiyalar isə, əksinə, həyati təhlükəli fəsadlar, yəni işemik insult, ağır ürək çatışmazlığı törədə bilər.

Ən ağır aritmiyalar mədəciklərin səyiriməsi və fibrilyasiyalarıdır: bu aritmiyalar birbaşa həyati təhlükə törədir və reanimasion tədbirlərin aparılmasını tələb edir.

Aritmiyaların profilaktikası

Aritmiyaların profilaktikasının əsas istiqamətləri kardial patologiyaların müalicəsidir; bu patologiyalar, demək olar ki, həmişə ürək ritminin və keçiriciliyinin pozulması ilə ağırlaşır. Bundan başqa, aritmiyaların ekstrakardial səbəbləri (tireotoksikoz, intoksikasiya və hərarət vəziyyətləri, vegetativ disfunksiya, elektrolit disbalansı, stress və s.) dəf edilməlidir. Stimulyasiedici maddələrin (kofein) qəbulu məhdudlaşdırılmaq, siqaretçəkmə və alkoloqdan imtina etmək, antiaritmik və başqa preparatların sərbəst (pasiyent tərəfindən) seçiminə son qoyulmaq tövsiyə olunur.