Leykemiya

Leykemiya- sümük iliyinin bədxassəli xəstəliyi olub, leykositlərin başlanğıc formalarının yetişmə və differensiasiyasının pozulması, onların nəzarətsiz olaraq artması və bütün orqanizmə leykemik infiltratlar şəklində dissesminasiyasına səbəb olur. Leykemiyanın simptomlarına zəiflik, arıqlama, qızdırma, səbəbsiz hemorragiyalar, limfadenit, spleno- və hepatomeqaliya, meningial simptomlar, təkrarlanan infeksiyalar aiddir. Leykemiyanın diaqnozu ümumi qan analizi, sümük iliyinin sternal punksiyası, trepanobiopsiya yolu ilə qoyulur. Leykemiyanın müalicəsi uzun və fasiləsiz kimyəvi terapiya, simptomatik müalicə, ehtiyac olarsa- sümük iliyi və ya sütun hüceyrələrin transplantasiyası ilə aparılır.

Leykemiya haqqında ümumi məlumat

Leykemiya (leykoz, qan xərçəngi, ağqanlılıq)- qanyaranma sisteminin şiş xəstəliyi (hemoblastoz) olub, sağlam və spesifik leykositlərin anomal leykoz hüceyrələrilə əvəz olunması ilə özünü büruzə verir. Leykemiya sürətli ekspansiya və orqanizmin sistem zədələnməsi- qanyaranma və qan dövranı sisteminin, limfa düyünləri və limfoid toxumaların, dalağın, qaraciyərin, MSS-nin və s. zədələnməsilə xarakterizə olunur. Leykemiya həm böyüklərdə, həm də uşaqlarda rast gəlinir, lakin daha çox uşaq yaşları üçün xarakterikdir. Kişi cinsi qadınlara nisbətən 1,5 dəfə çox xəstələnir.

Leykoz hüceyrələri tam differensiasiya və öz funksiyalarını yerinə yetirmək qabiliyyətinə malik deyillər, lakin uzun ömrə və yüksək bölünmə xüsusiyyətinə malikdirlər. Leykoz- tədricən normal leykosit populyasiyası (qranulositlər, monositlər, limfositlər) və sələflərinin sıxışdırlması, eləcə də trombositlərin və eritrositlərin defisiti ilə özünü büruzə verir. Buna səbəb leykoz hüceyrələrinin özbaşına aktiv artması, böyümə faktorlarına yüksək həssaslığı, şiş hüceyrələrinin böyümə stimulyatorları və normal qanyaranmanı tükəndirən faktorların sintezidir.

Leykemiyanın təsnifatı

İnkişaf mexanizminə görə kəskin və xroniki leykemiya ayırd edilir. Kəskin leykemiya (50-60% hallarda) zamanı yetişmək qabiliyyəti olmayan azdifferensiasiyaolunmuş blast hüceyrə populyasiyasının sürətli proqressivləşən artımı baş verir. Morfoloji, sitokimyəvi, immunoloji xüsusiyyətlərinə görə kəskin leykemiya limfoblast, mieloblast və differensiasiyaolunmamış formalara bölünür.

Kəskin limfoblast leykemiya (KLL)- uşaqlarda leykoz hallarının 80-85%-ni təşkil edir və adətən 2-5 yaşda müşahidə olunur. Şiş qanyaranmanın limfoid xətti üzrə inkişaf edir və B-hüceyrə, T-hüceyrə və ya O-hüceyrə proliferativ böyümə tipi üzrə inkişaf edən- limfositlərin sələfi olan limfoblastlardan (L1,L2,L3 tip) təşkil olunmuşdur.

Kəskin mieloblast leykemiya (KML)- qanyaranmanın mieloid xətt hüceyrələrinin zədələnməsi nəticəsində formalaşır. Leykoz hüceyrələrinə mieloblastlar və onların törəmələri, blast hüceyrələrin digər növləri daxildir. KML uşaqlarda leykoz hallarının 15%-ni təşkil edir, yaş artdıqca xəstəliyin tezliyi proqressiv artır. KML-un bir neçə forması mövcuddur- minimal differensiasiya əlamətlərilə keçən (M0), yetişmə əlamətləri olmayan (M1), yetişmə əlamətlərilə (M2), promielositar (M3), mielomonoblast (M4), monoblast (M5), eritroid (M6) və meqakariositar (M7).

Differensiasiyaolunmamış leykemiya sələf hüceyrələrin-qanın eynicinsli xırda plyuriopotent sütun hüceyrələrinin differensiasiya olunmadan böyüməsi ilə və ya hissəvi determinəolunmuş yarımsütun hüceyrələri ilə xarakterizə olunur.

Leykemiyanın xroniki forması 40-50% hallarda rast gəlinir, əsasən yaşlılarda (40-50 yaş və yuxarı), xüsusilə ionlaşdırıcı şüalanmaya məruz qalan şəxslərdə meydana çıxır. Xroniki leykoz tədricən, bir neçə il ərzində inkişaf edir; yetkin, lakin limfositar formada (XLL) funksional qeyri-aktiv, uzunömürlü leykositlərin- B və T limfositlərin və mielositar formada (XML) isə qranulositlərin və yetişmiş mieloid sırası hüceyrələrinin sələflərinin həddən artıq artması ilə özünü büruzə verir. XML-un yuvenil, uşaq və yetkin variantı, eritremiya, mieloma xəstəliyi (plazmositoma) ayırd edilir. Eritremiya eritrositlərin leykoz transformasiyası, yüksək neytrofil leykositoz və trombositozla xarakterizə olunur. Mielom xəstəliyinin mənbəyi plazmositlərin böyüməsi, İg mübadiləsinin pozulmasıdır.

Leykemiyanın səbəbləri

Leykemiyanın səbəblərinə xromosomdaxili və xarici abberasiyalar- xromosomların molekulyar strukturunun pozulması və ya hissələrinin mübadiləsi (delesiya, inversiya, fraqmentasiya və translokasiya) daxildir. Məsələn, xroniki mieloleykoz zamanı translokasiya ilə filadelfiya xromosomu t(9;22) müşahidə olunur. Leykoz hüceyrələri hemopoezin istənilən mərhələsində meydana çıxa bilər. Bu zaman xromosom pozğunluğu birincili- qanyaradıcı hüceyrənin xüsusiyyətinin dəyişməsi və spesifik klonunun yaranması (monoklon leykemiya) ilə və ya ikincili- (leykozun genetik stabil olmayan klonunun (daha bədxassəli poliklonal forma) proliferasiyası prosesində yaranan şəkildə ola bilər.

Leykemiya çox zaman xromosom xəstəlikləri olan pasiyentlərdə (Daun sindromu, Klaynfelter sindromu), birincili immunodefisit vəziyyətlərdə meydana çıxa bilər. Leykemiyanın mümkün səbəblərinə onkogen viruslarla infeksiyalaşma da daxildir. Xəstəlik irsi meylliklə də ötürülə bilər, belə ki, leykemiyanın ailəvi müşahidə olunan halları da mövcuddur.

Qanyaradıcı hüceyrələrin bədxassəli transformasiyası müxtəlif mutagen faktorların: ionlaşdırıcı şüalanma, yüksək gərginllikli elektromaqnit sahəsi, kimyəvi kanserogenlər (dərman, pestisidlər, siqaret tüstüsü) təsirilə meydana çıxa bilər. İkincili leykemiya çox vaxt hər hansı digər onkopatologiyanın şüa və ya kimyəvi terapiyası fonunda da meydana çıxa bilər.

Leykemiyanın əlamətləri

Leykemiyanın gedişi bir neçə mərhələdən ibarətdir: başlanğıc, əlamətlərin təzahürü, remissiya, sağalma, residiv və terminal. Leykemiyanın simptomları qeyri-spesifikdir və bütün xəstəliklərlə ümumi xüsusiyyətlərə malikdir. Leykemiya sümük iliyinin, qandövranı və limfatik sisteminin şiş hiperplaziyası və infiltrasiyası, hemorragik, immun və infeksion fəsadların inkişafı ilə xarakterizə olunur. Leykemiyanın özünü büruzəetmə dərəcəsi lokalizasiyadan, hemopoezin, toxuma və orqanların leykozla zədələnməsinin massivliyindən asılıdır.

Kəskin leykemiya zamanı ümumi zəiflik, halsızlıq, iştahanın pozulması və arıqlama, dərinin solğunluğu tez meydana çıxır. Xəstələri yüksək hərarət (39-40°С), titrəmə, artralgiya və sümüklərdə ağrı narahat edir; selikli qişalar asanlıqla qanayır, dəridə qansızmalar (petexiya, göyərmə) və müxtəlif lokalizasiyalı qanaxmalar meydana çıxır.

Regionar limfa düyünlərinin (boyun, qoltuqaltı, qasıq) böyüməsi, tüpürcək vəzilərinin şişməsi, hepatomeqaliya və splenomeqaliya müşahidə olunur. Çox vaxt müalicəyə tabe olmayan ağız-udlağın selikli qişasının infeksion-iltihabi xəstəlikləri- stomatit, gingivit, xoralı-nekrotik angina inkişaf edir. Anemiya, hemoliz yaranır, DDL-sindromu yarana bilər.

Neyroleykemiya üçün meningial simptomlar (qusma, güclü baş ağrıları, görmə sinirinin ödemi, qıcolmalar), onurğada ağrı, parezlər, iflic xarakterikdir. KLL zamanı bütün limfa qruplarının, çəngələbənzər vəzinin, ağciyərlərin, divararalığı orqanlarının, MBT, böyrəklər, cinsiyyət orqanlarının massiv blast zədələnməsi; KML zamanı sümüküstlüyündə, daxili orqanlarda, piy toxuması və dəridə çoxsaylı mielosarkomalar (xloroma) inkişaf edir. Yaşlı şəxslərdə leykemiya zamanı stenokardiya, ürək ritminin pozğunluqları müşahidə oluna bilər.

Xroniki leykemiya zəif və ya orta proqressiv gedişə (4-6 ildən 8-12 ilədək) malik olur. Xəstəliyin tipik əlamətləri yayılmış (akselerasiya) və terminal (blast krizi) dövrdə, blast hüceyrələrin sümük iliyindən kənara metastazlaşma dövründə müşahidə olunur. Ümumi əlamətlərin kəskinləşməsi fonunda kəskin üzülmə, daxili orqanların ölçülərinin böyüməsi (xüsusilə dalaq), generalizəolunmuş limfadenit, dərinin irinli zədələnməsi (piodermiya), pnevmoniya meydana çıxır.

Eritremiya zamanı aşağı ətraf damarlarının, beyin və koronar arteriyaların trombozu formalaşır. Mieloma xəstəliyi baş beyin sümüklərinin, onurğanın, qabırğa sümüklərinin, çiyin və bud sümüklərinin tək-tək və ya çoxsaylı şiş infiltratları ilə; osteolizis və osteoparoz, sümük deformasiyaları və təkrarlanan sınıqlar, ağrı sindromu ilə özünü büruzə verir. Bəzən AL-amiloidoz, XBÇ ilə mielom nefropatiya inkişaf edir.

Leykemiyalı pasiyentin ölümü xəstəliyin istənilən mərhələsində yayılmış hemorragiya, həyat üçün vacib orqanlara qanaxmalar, dalağın partlaması, irinli-septiki ağırlaşmaların inkişafı (peritonit, sepsis), güclü intoksikasiya, böyrək və ürək çatışmazlığı səbəbindən baş verə bilər.

Leykemiyanın diaqnostikası

Leykemiya zamanı diaqnostik müayinələr zamanı qanın ümumi və biokimyəvi analizi, sümük iliyinin (sternal) və onurğa beyninin (lumbal) diaqnostik punksiyası, trepanobiopsiya və limfa düyünlərinin biopsiyası, rentgenoqrafiya, həyati vacib orqanların USM, KT və MRT müayinəsi aparılır.

Periferik qanın müayinəsində anemiya, trombositopeniya, leykositlərin ümumi sayının dəyişməsi (adətən artması, lakin azalması da mümükündür), leykositar formulanın pozulması, atipik hüceyrələrin aşkarlanması müşahidə olunur. Kəskin leykemiyada blast hüceyrələr və az miqdarda keçid elementləri olmayan yetkin hüceyrələr (“leykemik çatışmazlıq”), xroniki leykozda isə müxtəlif inkişaf dövründə olan sümükiliyi hüceyrələri aşkarlanır.

Leykemiya zamanı əsas göstərici sümük iliyi bioptatının (mieloqramma) və onurğa beyin mayesinin müayinəsi (morfoloji, sitogenetik, sitokimyəvi və immunoloji müayinələr daxil olmaqla) hesab olunur. Bu leykemiyanın forma və tipini dəqiqləşdirməyə kömək edir ki, müalicə protokolunun təyini və xəstəliyin proqnozu buna əsasən qoyulur. Kəskin leykemiya zamanı sümük iliyində differensiasiyaolunmamış blast hüceyrələrin sayı 25%-dən çox olur. Filadelfiya xromosomunun (Ph-xromosom) aşkarlanması vacib kriteriya hesab olunur.

Daxili orqanların leykotik infiltrasiyası limfa damarlarının, qarın boşluğu və kiçik çanağın USM-i, döş qəfəsinin, kəllə sümüklərinin, sümük və oynaqların rentgenoqrafiyası, döş qəfəsinin KT-si, baş və onurğa beyninin kontrastlı MRT-si, ExoKq yolu ilə qoyulur. Leykemiya zamanı otolarinqoloq, nevroloq, uroloq və oftalmoloqun konsultasiyası göstərişdir.

Leykemiyanı autoimmun trombositopenik purpura, neyroblastoma, yuvenil revmatoid artrit, infeksion mononukleoz, eləcə də leykemoid reaksiya verən digər şiş və infeksion xəstəliklərlə differensiasiya etmək lazımdır.

Leykemiyanın müalicəsi

Leykemiyanın müalicəsi xüsusi onkohematoloji klinikalarda hematoloq tərəfindən protokola uyğun olaraq xəstəliyin hər bir formasının dövründən, müalicə-diaqnostik tədbirlərin həcminə uyğun olaraq dəqiqliklə aparılmalıdır. Leykemiyanın müalicəsində məqsəd davamlı kliniki-hematoloji remissiyanın alınması, normal qanyaranmanın bərpası və residivlərin qarşısının alınması, mümkün olduqda isə- tam sağalmanı əldə etməkdir.

Kəskin leykemiya dərhal intensiv müalicə kursuna keçməyi tələb edir. Bazis müalicə kimi- xüsusilə kəskin formaların (effektivlik -KLL-95%, KML~80%) və uşaq yaşlarında (10 yaşadək) leykozun həssas olduğu çoxkomponentli kimyəvi terapiya təyin olunur. Leykoz hüceyrələrinin reduksiyası və eradikasiyası hesabına kəskin leykozda remissiyanın əldə olunması müxtəlif sitostatik preparatların birgə təyinatı ilə əldə olunur. Remissiya dövründə müalicə uzun müddət (bir neçə il) möhkəmlədici (konsolidasiyaedici), daha sonra isə yeni sitostatik sxemlərinin qoşulması ilə saxlayıcı kimyaterapiya yolu ilə aparılır. Neyroleykemiyanın profilaktikası məqsədilə remissiya dövründə kimyəviterapiya preparatlarının lokal olaraq intratekal və intralumbal yeridilməsi və baş beynin şüa terapiyası göstərişdir.

KML-un müalicəsi tez-tez müşahidə olunan hemorragik və infeksion xarakterli ağırlaşmaların inkişafı səbəbindən problemlidir. Leykemiyanın promielositar forması daha qənaətbəxş gedişlidir və promielositlərin differensiasiyasının stimulyatorlarının təsiri ilə tam kliniki-hematoloji remissiya əldə etmək mümkündür. KML-un tam remissiya dövründə sümük iliyinin allogen transplantasiyası (və ya sütun hüceyrələrin yeridilməsi) effektivdir və 55-70% hallarda residivsiz 5 illik sağlam dövr əldə etməyə imkan verir.

Xroniki leykemiyanın klinik təzahür dövründən əvvəl ümumi nəzarət və ümumi möhkəmləndirici tədbirlər (rasional qidalanma, fiziki aktivlik və istirahət rejimi, insolyasiyanın inkar olunması, fizioprosedurlar) yetərlidir. Xroniki leykemiyanın kəskinləşmə dövründən kənarda Bcr-Abl zülalının tirozinkinaza aktivliyini blokəedən preparatlar təyin olunur. Lakin bu preparatlar akselerasiya və blast böhranı dövrlərində az effektivdir. Xəstəliyin birinci ilində a-interferon təyini məqsədəuyğundur. XML zamanı qohumdan və ya yad HLA-donordan alınmış sümük iliyinin allogen transplantasiyası (60% hallarda 5 il və daha uzun müddət tam remissiya mümkündür) müsbət nəticə verə bilər. Kəskinləşmə zamanı dərhal mono- və ya polikimyəvi terapiya təyin olunur. Limfa düyünlərinin, dalağın, dərinin şüa terapiyası; bəzi göstərişlərdə isə splenektomiya aparıla bilər.

Simptomatik terapiya məqsədilə leykemiyanın bütün formalarında hemostatik və dezintoksikasion terapiya, trombositar və leykositar kütlənin infuziyası, antibiotikoterapiya təyin olunur.

Leykemiyanın proqnozu

Leykemiyanın proqnozu xəstəliyin formasından, zədələnmənin yayılma sahəsindən, pasiyentin risk qrupundan, diaqnoz və müalicəyə cavab müddətindən və s.dən asılıdır. Leykemiyanın daha pis proqnozu kişilərdə, 10 yaşdan böyük uşaqlarda və 60 yaşdan yuxarı şəxslərdə; leykositlərin yüksək olması, filadelfiya xromosomunun aşkarlandığı hallarda, neyroleykemiyada; diaqnozun gec qoyulduğu hallarda müşahidə olunur. Kəskin leykemiya sürətli gedişi və vaxtında müalicə olunmadığı hallarda daha bəd proqnoza malik olur və ölümlə nəticələnir. Uşaqlarda erkən diaqnoz qoyulduqda və rasional müalicə aparıldıqda kəskin leykemiyanın proqnozu böyüklərlə müqayisədə daha qənaətbəxş gedişli olur. 5 illik sağqalma ehtimalının 70% və daha yüksək olması, residivlərin 25%-dən az olması leykemiya üçün yaxşı proqnoz hesab olunur.

Xroniki leykemiya blast böhrana çatdıqda aqressiv gediş xarakteri alır və yaranan ağırlaşmalar letal nəticələrə səbəb olur. Xroniki leykemiynın düzgün müalicəsi ilə uzun illər çəkən remissiya əldə etmək mümkündür.