Limfoqranulematoz
Limfoqranulematoz -limfoid toxumanın bədxassəli hiperplaziyası olub, xarakterik əlaməti Berezovski-Şternberq hüceyrəli qranülomaların yaranmasıdır. Limfoqranulematoz üçün müxtəlif qrup limfa düyünlərinin (əsasən çənəaltı, körpücüküstü, mediastinal) böyüməsi, dalağın böyüməsi, subfebril hərarət, ümumi zəiflik, çəki itirilməsi xarakterikdir. Diaqnozun verifikasiyası üçün limfa düyünlərinin biopsiyası, diaqnostik proseduralar (torakoskopiya, laparoskopiya), döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası, USM, KT, sümuk iliyinin biopsiyası aparılmalıdır. Müalicə məqsədilə polikimyəvi terapiya, zədələnmiş limfa düyünlərinin şüa terapiyası, splenektomiya aparılır.
Limfoqranulematoz haqqında ümumi məlumat
Limfoqranulematoz (LQM)- limfoproliferativ xəstəlik olub, zədələnmiş orqanlarda (limfa düyünləri, dalaq və s.) spesifik polimorf-hüceyrəli qranulemaların yaranması ilə özünü büruzə verir. Xəstəliyin simptomlarını ilk dəfə təsvir edən və ayrıca xəstəlik kimi ayırmağı təklif edən müəllifin adı ilə Hoçkin xəstəliyi və ya xoçkin limfoması kimi də adlandırırlar. Limfoqranulematozun populyasiyada yayılma tezliyi 100 min nəfərə 2,2-dir. Xəstəlik əsasən 20-30 yaş arası gənclər arasında yayılmışdır; xəstəliyin ikinci pik dövrü 60 yaşdan sonraya təsadüf edir. Hoçkin xəstəliyi kişilər arasında qadınlara nisbətən 1,5-2 dəfə çox rast gəlinir. Limfoblastozların arasında limfoqranulematoz leykemiyadan sonra ikinci yeri tutur.
Limfoqranulematozun səbəbləri
Limfoqranulematozun etiologiyası hələ ki, məlum deyil. Günümüzdə əsas səbəblərə virus, irsi və immun mənşəli olması haqda nəzəriyyələr olunsa da, heç biri əsaslı sübutunu tapmamışdır. Limfoqranulematozun virus etiologiyası haqda düşünməyə əsas verən amil keçirilmiş infeksion-mononukleozla əlaqəsinin olması və Ebşteyn-Barr virusuna qarşı antitellərin aşkarlanmasıdır. Berezovski-Şternberq hüceyrələrinin 20%-də immunosupressiv xarakterə malik Ebşteyn-Barr virusunun genetik materialı aşkarlanmışdır. Retrovirusların, eləcə də HİV virusunun da rolu inkar edilmir.
İrsi faktorlara limfoqranulematozun ailəvi formalarının mövcudluğu, xüsusi genetik markerlərin aşkarlanması əsas verir. İmmunoloji nəzəriyyəyə görə, ananın limfositlərinin transplasentar yolla dölə ötürülməsi və immunopatoloji prosesin inkişafı ehtimal ounur. Mutagen faktorların- toksiki maddələrin, ionlaşdırıcı şüaların, dərman preparatlarının və limfoqranulematozu provokasiya edən digər faktorların etioloji əhəmiyyəti də inkar edilmir.
Ehtimal olunur ki, limfoqranulematozun formalaşması üçün T-hüceyrə immunodefisitinin olması lazımdır və buna sübut olaraq hüceyrə immunitetinin bütün zəncirlərinin zəifliyi, T-helper və T-supressorların normal nisbətinin pozulıması göstərilir. Limfoqranulematoz zamanı bədxassəli proliferasiyanın əsas morfoloji əlaməti (qeyri-hoçkin limfomalardan və limfoleykozdan fərqli olaraq) limfa toxumasında Berezovski-Rid-Şternberq adlanan çoxnüvəli qiqant hüceyrələrin və onların əcdadlarının -birnüvəli Hoçkin hüceyrələrinin aşkarlanmasıdır. Bundan əlavə şiş toxumasında poliklonal T-limfositlər, toxuma histiositləri, plazmatik hüceyrələr və eozinofillər mövcuddur. Limfoqranulematoz zamanı şiş unisentrik- bir ocaqdan, əsasən boyun, körpücüküstü, mediastenal limfa düyünlərindən inkişaf edir. Lakin ağciyərlər, MBT, böyrəklər, sümük iliyində xarakterik dəyişikliklərə səbəb olan digər metastazlaşma formaları da mümkündür.
Limfoqranulematozun klassifikasiyası
Hematologiyada limfoqranulematozun izoləolunmuş (lokal) -bu zaman bir qrup limfa düyünləri zədələnir, və generalizəolunmuş- dalaq, qaraciyər, mədə, ağciyərlər, dəriyə bədxassəli proliferasiya edən formaları ayırd edilir. Lokalizasiyasına görə Hoçkin xəstəliyinin periferik, mediastinal, ağciyər, abdominal, mədə-bağırsaq, dəri, sümük, sinir sistemi formaları ayırd edilir.
Patoloji prosesin inkişaf sürətindən asılı olaraq limfoqranulematoz gedişi kəskin (xəstəliyin başlanğıcından yterminal dövrün formalaşmasına bir neçə ay kifayət edir) və xroniki (uzanmış, illərlə davam edən kəskinləşmə və remissiya dövrləri) ola bilər.
Törəmənin morfoloji müayinəsi və fərqli hüceyrə elementlərinin nisbətinə görə 4 histoloji forması mövcuddur:
- limfohistiositar, və ya limfoid üstünlüklü;
- düyünlü sklerotik, və ya nodulyar skleroz;
- qarışıq-hüceyrəli;
- limfoid üzülmə.
Limfoqranulematozun kliniki təsnifatı törəmənin yayılma xarakterinə əsaslanır; Buna müvafiq olaraq Hoçkin xəstəliyinin 4 etapı mövcuddur:
I etap (lokal)– bir qrup limfa düyünləri (I) və ya bir ekstralimfatik orqan (IE) zədələnib.
II etap (regionar)– diafraqmanın bir tərəfində yerləşən iki və ya daha artıq limfa düyünləri qrupu (II) və ya bir ekstralimfatik orqan və onun regionar limfa düyünləri (IIE) zədələnmişdir.
III etap (generalizəolunmuş)- diafraqmanın hər iki tərəfindəki limfa düyünləri zədələnmişdir (III). Əlavə olaraq bir ekstralimfatik orqan (IIIE), dalaq (IIIS) və ya hər ikisi (IIIE +IIIS) zədələnə bilər.
IV etap (disseminasiya)– bir və ya bir neçə ekstralimfatik orqanın (ağciyərlər, plevra, sümük iliyi, qaraciyər, böyrəklər, MBT və s.) limfa düyünləri ilə birgə və ya onlarsız zədələnməsini göstərir.
Limfoqranulematozun ümumi simptomlarının (qızdırma, gecə tərləmələri, arıqlama) 6 ay ərzində paralel rastlanması və ya olmaması hallarında, ümumi rəqəmlərə, müvafiq olaraq A və ya B hərfləri əlavə olunur.
Limfoqranulematozun əlamətləri
Limfoqranulematozun xarakterik simptomokompleksinə intoksikasiya, limfa düyünlərinin böyüməsi və ekstranodal ocaqların yaranması daxildir. Xəstəlik adətən, qeyri-spesifik simptomlarla- periodik olaraq yaranan 39°С-dək yüksək hərarət, gecə tərləmələri, zəiflik, arıqlama, dəri qaşıntısı ilə özünü büruzə verir.
Əksər hallarda limfoqranulematozun “xəbərçisi” palpasiya zamanı aşkarlanan və pasiyentin özü tərəfindən görülən böyümüş limfa düyünləridir. Çox vaxt bunlar boyun, körpücükaltı; bəzən isə -qoltuqaltı, bud, qasıq limfa düyünləridir. Periferik düyünlər sərt, ağrısız, hərəkətli, öz aralarında və dəri, ətraf toxumalarla birləşməyən olur; çox vaxt zəncir şəklini alır.
Pasiyentlərin 15-20%-də limfoqranulematoz divararalığı limfadüyünlərinin böyüməsi ilə debüt edir. Mediastenal limfa düyünlərinin zədələnməsi zamanı xəstəliyin ilk əlamətləri disfagiya, quru öskürək, təngnəfəslik, yuxarı boş vena sindromu ola bilər. Törəmə peritoneal və mezentarial limfa düyünlərini əhatə etdikdə abdominal ağrı, aşağı ətraflarda ödem yaranır.
Limfoqranulematozun ektranodal lokalizasiyası daha çox (25% hallarda) ağciyərlərdə rast gəlinir. Ağciyərlərin limfoqranulematozu pnevmoniyayabənzər şəkildə (bəzən ağciyərlərdə kavernaların formalaşması ilə), plevranın qoşulması zamanı isə eksudativ plevritin inkişafı ilə özünü göstərə bilər.
Limfoqranulematozun sümük formasında daha çox onurğa, qabırğalar, çanaq sümükləri; daha az hallarda- kəllə sümükləri və borulu sümüklər zədələnir. Bu zaman vertebralgiyalar və ossalgiyalar, onurğa cisimlərinin destruksiyası baş verə bilər; rentgenoloji dəyişikliklər adətən bir neçə ay sonra formalaşır. Sümük iliyinin şiş infiltrasiyası anemiyaya, leyko- və trombositopeniyaya səbəb ola bilər.
MBT-nin limfoqranulematozu bağırsağın əzələ qişasının invaziyası, selikli qatın qırışması, bağırsaq qanaxmaları ilə keçir. Bağırsaq divarının perforasiyası və peritonitlə ağırlaşmalar mümkündür. Hoçkin xəstəliyi zamanı qaraciyərin zədələnmə əlaməti hepatomeqaliya, qələvi fosfatazanın aktivliyinin artması ilə özünü büruzə verir. Onurğa beyninin zədələnməsi zamanı bir neçə gün və ya həftə içində köndələn iflic mümkündür. Limfoqranulematozun terminal dövründə generalizəolunmuş zədələnmə dəri, gözlər, badamcıqlar, qalxnvari vəzi, süd vəziləri, ürək, yumurtalıqlar, uşaqlıq və s. orqanları əhatə edə bilər.
Limfoqranulematozun diaqnostikası
Periferik limfa düyünlərinin, qaraciyər və dalağın ölçülərinin böyüməsinin kliniki simptomokomplekslə (febril qızdırma, tərləmə, çəki itkisi) yanaşı müşahidə olunması çox vaxt onkologiyadan şübhələnməyə əsas verir. Hoçkin xəstəliyi zamanı instrumental müayinə üsulları yardımçı rolu oynayır.
Limfoqranulematozun dəqiq verifikasiyası, dövrünün dəqiqləşdirilməsi və adekvat müalicə yolları yalnız morfoloji müayinə üsulları ilə mümkündür. Diaqnostik materialın götürülməsi periferik limfa düyünlərinin biopsiyası, diaqnostik torakoskopiya, laparoskopiya, splenektomiya ilə laparotomiya vasitəsilə olur. Limfoqranulematozun diaqnozu bioptatda qiqant Berezovski-Şternberq hüceyrələrinin aşkarlanması ilə qoyulur. Hoçkin hüceyrələrinin aşkarlanması düzgün diaqnozu qoymağa və zəruri müalicə üsullarını təyin etməyə imkan yaradır.
Limfoqranulematozun laborator diaqnostikasında mütləq qanın ümumi analizi, qaraciyərin funksiyasını qiymətləndirməyə kömək edən qanın biokimyəvi göstəriciləri (qələvi fosfataza, transaminazalar) yoxlanılır. Sümük iliyinin prosesə cəlb olunduğuna şübhə olduqda sternal punksiya və ya trepanobiopsiya aparılır. Müxtəlif kliniki formalarda, eləcə də limfoqranulematozun etapının təyin olunması məqsədilə döş qəfəsinin və qarın boşluğunun rentgenoqrafiyası, KT, qarın bişluğunun USM-i, divararalığının KT-si, limfossintiqrafiya, skeletin ssintiqrafiyası və s. aparılır.
Limfoqranulematozu digər etiologiyalı (vərəm, toksoplazmoz, aktinomikoz, brusellyoz, infeksion mononukleoz, angina, qripp, qızılca, sepsis, QİÇS) limfadenitlərdən differensiasiya etmək lazımdır. Eləcə də, sarkoidoz, qeyri-hoçkin limfoması, xərçəngin metastazlarından da differensiasiya mütləqdir.
Limfoqranulematozun müalicəsi
Limfoqranulematozun müalicəsinə müasir yanaşma xəstəliyin təmamilə sağaldılması istiqamətində aparılır. Müalicə mərhələli, komplek aparılmalı və xəstəliyin dövrü nəzərə alınmalıdır. Hoçkin xəstəliyinin müalicəsində şüa terapiyası, tsiklik polikimyaterapiya, şüa və kimyəvi terapiyanın kombinasiyası təyin olunur.
Şüa terapiyası müstəqil şəkildə xəstəliyin I-IIA dövrlərində (tək-tək limfa düyünlərinin və ya bir orqanın zədələnməsi zamanı) təyin olunur. Bu hal da şüalanma limfa düyünlərinin çıxarılmasını və splenoektamiyanı tələb edə bilər. Limfoqranulematoz zamanı limfa düyünlərinin subtotal və ya total şüalanması (boyun, aksillyar, körpücüküstü və altı-, döş qəfəsi daxili, mezenterial, periton, qasıq) aparılır, həm zədələnmiş, həm də dəyişilməmiş limfa düyünləri (sonuncular-profilaktik məqsədlə) şüaya məruz qalır.
IIB və IIIA mərhələlərində olan pasiyentlərdə kombinəolunmuş kimya-şüa terapiyası: əvvəlcə ancaq böyümüş limfa düyünlərinin polikimyaterapiya və şüa ilə müalicəsi (minimal proqramla), daha sonra isə bütün digər limfa düyünlərinin (maksimal proqramla) şüa terapiyası və növbəti 2-3 il ərzində saxlayıcı polikimyəvi terapiya təyin olunur.
Limfoqranulematozun disseminəolunmuş IIIB və IV mərhələlərdə remissiyanın induksiyası məqsədilə siklik polikimyəvi terapiya, remissiya dövründə isə – medikamentoz terapiya və ya radikal şüalanma tsiklləri təyin olunur. Limfoqranulematozda polikimyəvi terapiya xüsusi təyin olunmuş onkoloji sxemlə (MORR, CORR, CYRR, CVPP, DOPP və s.) aparılır.
Aparılan müalicə nəticəsində aşağıdakılara nail olunur:
- tam remissiya (limfoqranulematozun subyektiv və obyektiv əlamətlərinin 1 ay ərzində olmaması)
- hissəvi remissiya (subyektiv əlamətlərin aradan qalxması və limfa düyünlərinin və ya ekstranodal ocaqların ölçüsünün 1 ay ərzində 50%-dən çox kiçilməsi)
- Kliniki yaxşılaşma (subyektiv əlamətlərin aradan qaldırılması və limfa düyünlərinin və ya ekstranodal ocaqların ölçüsünün 1 ay ərzində 50%-dən az kiçilməsi)
- dinamikanın olmaması (limfoqranulematoz əlamətlərinin saxlanması və ya proqressivləşməsi).
Limfoqranulematozun proqnozu
Limfoqranulematozun I və II etaplarında müalicədən sonra 5-illik residivsiz sağalma 90% rast gəlinir; IIIA mərhələsində -80%, IIIB-də 60%, IV-də 45%-dən az rast gəlinir. Limfoqranulematozun kəskin inkişafı; limfa düyünlərinin 5 sm-dən böyük massiv konqlomeratları; divararalığı kölgəliyinin döş qəfəsinin 30%-dən çoxunu əhatə etməsi; eyni vaxtda 3 və daha çox limfa düyünləri qrupunun, dalağın zədələnməsi; histoloji limfoid tükənmə və s. xoşagəlməz proqnostik əlamət hesab olunur.
Limfoqranulematozun residivləri saxlayıcı terapiya rejimi pozulduqda, fiziki yüklə provokasiya, hamiləlik zamanı yarana bilər. Hoçkin xəstəliyi olan pasiyentlər hemotoloq və ya onkoloqun nəzarətində olmalıdırlar. Limfoqranulematozun kliniki təzahür dövrünədək aşkarlanması profilaktik flüoroqrafiya zamanı mümkündür.