Sistem sklerodermiya

Sistem sklerodermiya- birləşdirici toxumanın diffuz patologiyası olub, dərinin, sümük-əzələ aparatının, daxili oqanların və damarların fibroz-sklerotik dəyişiklikləri ilə xarakterizə olunur. Sistem sklerodermiyanın tipik əlaməti Reyno sindromu- dəri sərtliyi, maskaşəkilli üz, teleangiektaziyalar, oynaq kontrakturaları, qida borusu, ürək, ağciyərlər və böyrəklərdə dəyişikliklərdir. Sistem sklerodermiyanın diaqnostikası kliniki göstəricilərə, sklerodermiyəleyhinə antitellərin aşkarlanmasına və dərinin biopsiyasına əsasən qoyulur. Müalicəyə antifibroz, iltihabəleyhinə, immunosupressiv terapiya, damar preparatları və simptomatik terapiya daxildir.

Sistem sklerodermiya haqqında ümumi məlumat

Sistem sklerodermiya polisindrom komplekslə- dəri örtüklərinin, dayaq-hərəkət aparatının, visseral orqanların və damarların proqressivləşən fibrosklerozu ilə özünü büruzə verən kollagenoz xəstəliklərə aiddir. Birləşdirici toxuma xəstəlikləri arasında rastgəlmə tezliyinə görə sistem qırmızı qurdeşənəyindən sonra ikinci yeri tutur. Patologiya haqqında detallı məlumatlar XVII əsrdən məlumdur, lakin hər kəsə tanış olan “sklerodermiya” termini XIX əsrin ortalarından istifadə olunur və revmatoloji xəstəlik kimi keçən əsrin 40-50-ci illərindən başlayaraq öyrənilir. Sistem sklerodermiyanın yayılma tezliyi 1mln əhali arasında 6-20 nəfərdir. Kişilərlə müqayisədə qadınlarda 3-6 dəfə daha çox rast gəlinir; pasiyentlərin əksər yaş qrupunu 30-60 yaş təşkil edir. Sistem sklerodermiya ləng proqressivləşən gedişə malikdir və zamanla əmək qabiliyyətinin itirilməsinə səbəb olur.

Sistem sklerodermiyanın səbəbləri

Sistem sklerodermiyanın dəqiq səbəbləri məlum deyildir. Toplanmış məlumatlar əsasında bir neçə hipotez irəli sürmək mümkündür. Xəstəliyin genetik determinə olunmasını ailəvi rastgəlmə faktlarının mövcudluğu, eləcə də yaxın qohumlarda digər sklerodermik xəstəliklərin, kollagenozların (Sistem Qırmızı Qurdeşənəyi, revmatoid artrit, Şeqren sindromu), mikroangiopatiyaların, kardiopatiyaların və naməlum genezli nefropatiyaların rast gəlinməsilə isbat etmək olar. Sklerodermiyanın immun cavabı təyin edən HLA-sisteminin müəyyən antigenləri və allellərinin aşkarlanması ilə assosiasiyası da patologiyanın yaranmasında genetik meyarların roluna işarədir.

İrsi teoremlə yanaşı, infeksion amillər, xüsusilə sitomeqalovirusun da rolu ehtimallar sırasındadır. Bəzi pasiyentlər ilk əlamətlərinin meydana çıxmasını keçirilmiş qripp və ya streptokokk anginası ilə əlaqələndirirlər. Bəzi müşahidələr kimyəvi agentlərin- kvars və ya kömür tozunun, həlledicilərin, dərman preparatlarının (xüsusilə, bleomisin və digər sitostatiklər) trigger rolu oynadığını iddia edirlər. Stressin, soyuma və ya donmanın, travmaların sistem sklerodermiya üçün təkanverici rol oynadığı da ehtimallar sırasındadır. Sistem sklerodermiya üçün fon rolunu pubertat dövr, doğuşlar, düşüklər, klimaks zamanı meydana çıxan hormonal dəyişikliklər də oynaya bilər. Keçirilmiş əməliyyatlar (diş çıxarılması, tonzilektomiya və s.) və vaksinasiyadan sonra xəstəliyin başlanması halları da mövcuddur. Yəni, toplanmış məlumatlara əsasən sistem sklerodermiyanın multifaktorial genezli olduğunu, irsi meyilliyin endo- və ekzogen faktorlarla mürəkkəb qarşılıqlı təsiri nəticəsində meydana çıxdığını söyləmək olar.

Patogenetik mexanizmlər etiologiyadan daha yaxşı öyrənilmişdir. Patogenezdə əsas rolu hüceyrə və humoral immunitetin pozulması oynayır. Bu zaman CD4⁺ və B-limfositlərin miqdarı artır, geniş spektrli autoantitellərin (antinuklear, antisentromer, anti-Scl-70, neytrofiləleyhinə, antiendotelial, sitoplazmatik, birləşdirici toxumaəleyhinə və s.) və sirkuləedən immun komplekslərin sintezinə təkan verən hiperhəssaslıq reaksiyası yüksəlir. Belə immun cavab fibroblastların aktivləşməsinə və damar endotelinin zədələnməsinə səbəb olur. Xəstəliyin spesifikliyi orqan və toxumaların (dəri, sümük-oynaq və əzələ sistemi, MBT, ürək, ağciyərlər, böyrəklər) generalizəolunmuş sklerozu və obliterasiyaedici mikroangiopatiyaların inkişafından ibarətdir. Xəstəliyin belə inkişaf mexanizmi, sistem sklerodermiyanı autoimmun xəstəliklər qrupuna aid etməyə əsas verir.

Sistem sklerodermiyanın təsnifatı

Müasir təbabətdə “sklerodermiya” termini dedikdə- oxşar patogenetik mexanizmlə inkişaf edən, birləşdirici toxumanın lokal və ya generalizəolunmuş fibrozu ilə keçən xəstəliklər qrupunu nəzərdə tutulur. Beynəlxal kiliniki təsnifata əsasən skledormik xəstəliklərin növbəti formaları ayırd edilir: sistem sklerodermiya, ocaqlı sklerodermiya, ödemli sklerodermiya (Buşke sklerodermiyası), eozinifilyar fassiit, indurasiyaolunmuş sklerodermiya, multifaktorial fibroz, psevdoskleroermiya.

Sistem sklerodermiya (diffuz və ya generalizəolunmuş sklerodermiya, proqressivləşən sistem skleroz) bir neçə kliniki formada gedə bilər:

• Presklerodermiya– dermatoloji əlamətlərə malik deyildir və yalnız Reyno fenomenilə müşayiət olunur.
• Diffuz sklerodermiya üçün patoqnomonik sürətli inkişaf və dərinin, damarların, əzələ-oynaq aparatının və daxili orqanların xəstəliyin ilk ilindən zədələnməsi xarakterikdir.
• Limitli forma zəif formalaşan fibroz dəyişikliklərlə, əsasən dəri səthinin zədələnmələri və daxili orqanlarda gecikmiş dəyişikliklərlə özünü büruzə verir.
• Sklerodermsız sklerodermiya zamanı- tipik dəri dəyişiklikləri olmadan, yalnız visseral və damar zədələnmələri xarakterikdir.
• Çarpaz forma– sistem sklerodermiyanın dermatomiozitlə, polimiozitlə, Sistem Qırmızı qurdeşənəyilə, Revmatoid artritlə, vaskulitlərlə birgə müşahidə olunur.

Sistem sklerodermiya xroniki, yarımkəskin və kəskin gedişli ola bilər. Xroniki gediş zamanı uzun illər xəstəliyin tək əlaməti Reyno sindromu olur; digər tipik dəyişikliklər tədricən və uzun müddətə inkişaf edir. Yarımkəskin forma sistem sklerodermiya zamanı dəri-oynaq sisteminin zədələnməsi (sklerodermiya, poliartrit, polimiozit) və cüzi vazomotor pozğunluqlar fonunda visseral sindromun (ürək-ağciyər) inkişafı üstünlük təşkil edir. Xəstəliyin kəskin forması fibroz və mikrodamar pozğunluqlarının sürətli (12 ay əzrzində) inkişafı ilə xarakterikdir. Sistem sklerodermiyanın 3 aktivlik dərəcəsi ayırd edilir:

• I dərəcə- minimal, xroniki gediş üçün tipikdir;
• II dərəcə- orta gediş, adətən yarımkəskin forma üçün xarakterikdir;
• III dərəcə-maksimal gediş, adətən kəskin və bəzən isə yarımkəskin gedişdə müşahidə oluna bilər.

Sistem sklerodermiyanın simptomları

Sistem sklerodermiyanın kliniki şəkli polimorfluğu və polisindromlu olması ilə seçilir. Xəstəliyin təzahür formaları nisbətən qənaətbəxş proqnoza malik çox az əlamətlərlə büruzə şəklindən, sürətli proqressivləşən diffuz zədələnmələr və erkən fetal nəticələrə səbəb ola bilən ağır hallaradək dəyişə bilər. İlk sistem sklerodermiya əlamətlərinin meydana çıxmasından əvvəl pasiyentlərdə çəki itkisi, zəiflik, subfebril hərarət müşahidə olunur.

Xəstəliyin ilk simptomu Reyno sindromudur, pasiyentlərin 99%-də müşahidə olunur və vazospazm paroksizmaları ilə müşayiət olunur. Stress və ya soyuq təsirindən əllərin dərisi qəfil avazıyır, daha sonra göyümtül-bənövşəyi rəng olur. Damar spazmı üşümə və barmaqların keyiməsilə müşayiət oluna bilər. Vazokonstruksiya keçdikdən sonra reaktiv hiperemiya mərhələsi başlayır: dəri parlaq-çəhrayı rəng alır, barmaqlarda göynəmə, ağrı yaranır. Sklerodermiya zamanı Reyno fenomeni sistem xarakter daşıya, yəni üz dərisi damarlarına, dilə, böyrək, ürək və digər orqan damarlarına yayıla bilər.

Dəri sindromu sistem sklerodermiya xəstələrinin əksəriyyətində müşahidə olunur və 3 fazada inkişaf edir: iltihabi ödem, sərtləşmə (indurasiya) və dərinin atrofiyası. Başlanğıc mərhələ əl və ayaq barmaqlarında qaşınma ilə müşayiət olunan sərt ödemlə xarakterikdir. Daha sonra sklerodaktiliya (barmaqların dərisinin qalınlaşması) yaranır, trofiki xoralar formalaşır və dırnaqlar deformasiya olur. Alın və burun-dodaq büküşü hamarlanır, üz maskayabənzər ifadə alır. Piy və tər vəzilərinin atrofiyası nəticəsində dəri quru və kobud şəkil alır, tük örtüyünü itirir. Adətən teleangioektaziyalar, depiqmentasiya və ya hiperpiqmentasiya sahələri, dərialtı kalsinatlar müşahidə olunur.

Əzələ-oynaq sindromu da sklerodermiya zamanı çox müşahidə olunur. Oynaqlarda ödem və gərginlik, artralgiyalar- sklerodermik poliartritlər xarakterikdir. Dərinin sərtləşməsi hesabına oynaqlarda bükücü kontrakturalar formalaşır, tenosinovitlər inkişaf edir. Dırnaq falanqalarının osteolizi və barmaqların qısalması mümkündür. Sistem sklerodermiya zamanı əzələlərin zədələnməsi polimiozit və ya qeyri-iltihabi miopatiyalar şəklində inkişaf edir.

Visseral zədələnmələr MBT-ni (90%), ağciyərləri (70%), ürəyi (10%), böyrəkləri (5%) əhatə edə bilər. Həzm sistemi tərəfindən disfagiya, qıcqırma, ürəkbulanma və qusma müşahidə olunur. Reflyuks-ezofagit inkişaf edir, xoralar və qida borusu strikturaları ilə ağırlaşır. Sistem sklerodermiyalı xəstələrdə bu fonda Barret qida borusunun formalaşması və adenokarsinoma riski yüksəkdir. Nazik bağırsağın zədələnməsi zamanı diareya, meteorizm, arıqlama; yoğun bağırsağın qoşulması zamanı qəbizlik və bağırsaq keçməməzliyi müşahidə oluna bilər.

Sistem sklerodermiya zamanı ağciyərlərin zədələnməsi pnevmofibroz və ağciyər hipertenziyası şəklində olur. Hər iki sindrom produktiv olmayan öskürək, proqressivləşən ekspirator təngnəfəslik və tənəffüs çatışmazlığı ilə özünü büruzə verir. Ağciyərlərin zədələnməsi letal nəticələrin başlıca səbəblərindəndir və qeyri-qənaətbəxş proqnostik əlamət hesab olunur. Ürəyin zədələnməsi aritmiya, perikardit (adheziv və ya ekssudativ), endokardit, ürək çatışmazlığı şəklində özünü büruzə verir.

Sistem sklerodermiya zamanı böyrək sindromu cüzi funksional pozğunluqlarla müşayiət olunan latent gedişli nefropatiya şəklində keçir. Lakin, bəzən xəstəliyin ilk simptomlarının meydana çıxmasından sonrakı 5 il ərzində potensial letal fəsadlar- hiperreninemiya, bədxassəli arterial hipertenziya, trombositopeniya, və hemolitik aneiya ilə keçən kəskin sklerodermik böyrək formalaşır, sürətlə artan böyrək çatışmazlığı inkişaf edir. Sistem sklerodermiyanın digər sindromal təzahürlərinə polinevropatiya, Şeqren sindromu, autoimmun tireoidit, qaraciyərin birincili biliar sirrozu və s. aiddir.

Sistem sklerodermiyanın diaqnostikası

Amerika revmatoloqları tərəfindən sklerodermiyanın diaqnostikası üçün kriteriyalar təyin edilmişdir. Bu kriteriyalar böyük ( proksimal sklerodermiya- əl barmaqlarının, üz və gövdə dərisinin sərtləşməsi) və kiçik ( sklerodaktiliya, ikitərəfli pnevmofibroz, digital çapıqlar) kriteriyalar olmaqla 2 qrupa bölünür. İki kiçik və ya bir böyük kriteriyanın mövcudluğu diaqnozun təsdiqi üçün kifayətdir. Sistem sklerodermiyanın differensial-diaqnostikası həm sklerodermik xəstəliklərlə, həm də digər sistem xəstəliklərilə: Şeqren sindromu, polimiozit, dermatomiozit, obliterasiyaedici trombangiit və s.lə aparılmalıdır.

Ümumi kliniki analizlər az informativ, nəticələr isə qeyri spesifikdir. Qan dövranı tərəfindən hipoxrom anemiya, leykositopeniya və ya leykositoz, EÇS-in artması müşahidə olunur. Sidiyin ümumi analizində proteinuriya, leykosituriya, mikrohematuriya aşkarlana bilər. Biokimyəvi göstəricilər iltihab əlamətlərini (seromukoid və fibrinogenin, CRP, RF -un artmas) göstərir. İmmunoloji müayinənin nəticələri daha böyük əhəmiyyət kəsb edir. Sistem sklerodermiya zamanı qanda sklerodermik autoantitel-markerlər: Scl-70 və antisentromer antitellər aşkarlanır.

Sistem sklerodermiyanın diaqnostika üsulları arasında dırnaq yatağının kapillyaroskopiyası daha böyük əhəmiyyət kəsb edir və xəstəliyin başlanğıc əlamətlərini aşkar etməyə imkan verir. Sümük toxumasının vəziyyətini qiymətləndirmək üçün sümuklərin rentgenoqrafiyası aparılır. İnterstisial pnevmofibrozun aşkarlanması üçün ağciyərlərin rentgenoqrafiyası və KT müayinəsi aparılır. MBT-nin müayinəsi üçün qida borusunun rentgenoqrafiyası, bariumla bağırsaqların rentgenoqrafiyası aparılır. Kardioloji zədələnmənin və ağciyər hipertenziyasının aşkarlanması üçün elektrokardioqrafiya və ExoKQ aparılmalıdır. Elektromioqrafiya miopatik dəyişikliklərin təsdiqi üçün aparılır. Sistem sklerodermiyanın histoloji verifikasiyası üçün dərinin, əzələlərin, böyrəklərin, ağciyərlərin, perikardın biopsiyası aparılmalıdır.

Sistem sklerodermiyanın müalicəsi

Sistem sklerodermiyadan əziyyət çəkən şəxslərə stressdən, soyuqdan, insolyasiyadan, məişət və sintetik kimyəvi agentlərdən uzaq durmaq, siqaret və kofe qəbulundan imtina etmək, damar daraldıcı preparatların qəbulunu durdurmaq lazımdır. Xəstəliyin müalicə müddəti və preparatların dozalanması xəstəliyin kliniki formasından, aktivliyindən, xəstəliyin proqressivləşmə sürətindən, visseral zədələnmələrin ağırlığından asılıdır.

Sistem sklerodermiyanın patogenetik terapiyası damar, antifibroz və immunosupressiv preparatlarla aparılır. Damar spazmı epizodların qarşısını almaq və işemik ağırlaşmaların profilaktikası üçün vazodilatatorlar (nifedipin, verapamil, diltiazem, sinnarizin və s.), antiaqreqantlar (asetilsalisil turşusu, pentoksifillin) və antikoaqulyantlar (heparin, varfarin) təyin olunur. Sistem fibrozun inkişafının qarşısını almaq üçün D-penisillamin təyin olunur. Sistem sklerodermiya zamanı iltihabəleyhinə müalicə QSİƏP (ibuprofen, diklofenak, nimesulid) və qlikokortikoidlər vasitəsilə aparılır. Bu qrup preparatlar sadəcə iltihab əlamətlərini (miozit, artrit, tendosinovit) və immunoloji aktivliyi azaltmağa kömək edir. Sistem fibrozun proqressivləşməsini zəiflətmək üçün metatreksat, siklosporin, siklofosfanla puls-terapiya təyin olunur.

Sistem sklerodermiya zamanı simptomatik terapiya həzm pozğunluqlarının, ürək çatışmazlığının və ağciyər hipertenziyasının azaldılması məqsədilə aparılır. Sklerodermik böyrək krizi zamanı kaptopril, enalapril; bəzi hallarda hemodializ təyin oluna bilər. Reyno sindromunun ağırlaşmış formasında cərrahi müdaxilə- döş simpatektomiyası göstərişdir.

Sistem sklerodermiyanın proqnozu

Xəstəliyin proqnozu ümumilikdə qeyri-qənaətbəxşdir. Ən aşağı 5 illik ömür (30-70%) diffuz forma üçün xarakterikdir. Qeyri-qənaətbəxş proqnozun prediktorları rolunu ağciyər və böyrək sindromu, xəstəliyin debüt dövrünün 45 yaşdan sonra olması oynayır. Limitli forma və xəstəliyin xroniki gedişli olması daha qənaətbəxş gedişi və hamiləlik planlamaya icazəli olduğunu göstərir. Sistem sklerodermiya xəstəsi dispanser qeydiyyatda olmalı və hər 3-6 aydan bir yoxlanılmalıdır.