Ətraf damarlarının kəskin okklüziyası
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyası – periferik arteriyaların qəfil trombozu və ya emboliyası nəticəsində yaranan, damarın obturasiya sahəsindən distal hissədə qan dövranının pozulması ilə müşayiət edilən patologiyadır. Damarların kəskin okklüziyası ağrı, dəri örtüklərinin solğunluğu, pulsasiyanın olmaması, paresteziyalar, ətrafın iflici ilə xarakterizə edilir. Diaqnostika prosesində laborator testlər, doppleroqrafiya, angioqrafiyadan istifadə olunur. Ətraf damarlarının kəskin okklüziyası zamanı antitrombotik, fibrinolitik, spazmolitik, infuzion terapiya aparılır; konservativ müalicə effekt vermədikdə trombembolektomiya, endarterektomiya, şuntlama, ətrafların amputasiyası həyata keçirilir.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyası barədə ümümi məlumat
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyası – arteriyaların emboliya, tromboz və ya spazmı ilə əlaqədar qəfil yaranan damar keçilməzliyidir. Patologiya arteriyalarda qan cərəyanının qəflətən pisləşməsi və ya dayanması, kəskin işemik sindromun inkişafı ilə müşayiət olunur, bu da ətrafın həyat qabiliyyəti üçün potensial təhlükə daşıyır. Ətraf damarlarının kəskin okklüziyası ətrafın itirilməsi və əlilliyə gətirib çıxara bilər, bu səbəbdən o, kardiologiya və angiocərrahiyyədə təxirəsalınmaz patologiyalar sırasına daxil edilmişdir. Xəstəlik adətən 60 yaşdan yuxarı kişilərdə qeydə alınır. Bu kateqoriyadan olan pasiyentlər cərrahi profilli xəstələrin 0,1%-ni təşkil edir.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının yaranma səbəbləri
«Ətraf damarlarının kəskin okklüziyası» termini kəskin tromboz, emboliya, spazm və damarın travmatik zədələnməsi nəticəsində periferik qan dövranının qəfil yaranan arterial çatışmazlıqlarını özündə birləşdirir. Tromboemboliyalar ətraf damarlarının kəskin okkklüziyasının ən çox rast gəlinən (95%) səbəbidir. Əsas ocaqdan qan vasitəsilə periferiyaya miqrasiya edən piy, toxuma, hava, mikrob, şiş fraqmentləri, eləcə də ilkin trombun hissəcikləri arterial tromboemboliyalar üçün substrat rolunu oynayır.
Əksər hallarda ətraf damarlarının kəskin okklüziyası ürəyin işemik xəstəliyi, miokard infarktı, ürək qüsurları (xüsusən mitral stenoz), aritmiya, hipertoniya xəstəliyi, aorta və ya onun şaxələrinin anevrizma və aterosklerozu, ürək anevrizması, endokardit, dilatasion kardiomiopatiya fonunda baş verir.
Embologen ocaqlar qismində ağciyər və ürək şişləri, əsasən sol qulaqcığın miksoması iştirak edə bilər. Trombun açıq oval pəncərə, açıq arterial axacaq, mədəciklərarası və qulaqcıqlararası çəpər qüsurundan boyük qan dövranı arteriyalarına daxil olduğu hallarda paradoksal emboliya yarana bilər. Bəzən ətraf damarlarının kəskin okklüziyasına arteriyalar üzərində keçirilmiş əməliyyat, donma, elektrotravmalar, qan sisteminin xəstəlikləri (leykoz, polisitemiya), ekstravazal kompressiya, damar spazmları səbəb olur.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının risk amillərinə periferik damar xəstəlikləri: obliterasiyaedici ateroskleroz, obliterasiyaedici endarteriit, qeyri-spesifik aortoarteriit (Takayasu xəstəliyi), düyünlü periarteriit aiddir. Birincili trombembolun fraqmentasiya və mobilizasiyası ritm və ürək yığılmalarının gücünün pozulması, AT-nin dəyişməsi, fiziki və psixi gərginlik, bəzi dərman vasitələrinin qəbulu ilə əlaqədar baş verə bilər. 5—10% hallarda nə klinik müayinə, nə də autopsiya ilə emboliyanın mənbəyini müəyyən etmək mümkün olmur.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının patogenezi
Ətraf damarlarının okklüziyası zamanı kəskin işemik pozğunluqlar nəinki mexaniki amil (arteriyanın mənfəzinin qəflətən embolla tutulması), həm də arterial spazm nəticəsində inkişaf edir. Arteriyanın okklüziya və spazmından sonra qısa müddət ərzində damar mənfəzində tromb formalaşır. Qan cərəyanın sürətinin azalması, hiperkoaqulyasiya və damar divarında gedən dəyişiklər trombların əmələ gəlməsi üçün əlverişli şərait yaradır. Tromb distal və proksimal istiqamətlərdə yayılaraq, kollateralları obturasiya edir, bununla da kəskin işemiyanın klinik şəklini daha da ağırlaşdırır.
Yerli tromblaşmanın amilləri sırasına endotelin zədələnməsi, regionar qan cərəyanının sürətinin azalması, laxtalanmanın pozulması daxildir.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyası zamanı zədələnmiş ətrafda baş verən işemik pozğunluqlar patogenetik cəhətdən toxumaların oksigen aclığı, mübadilənin bütün növlərinin pozulması və ifadəli asidozla bağlı olur. Hüceyrə elementlərinin ölümü və yüksək hüceyrə keçirciliyi ilə əlaqədar qan dövranı pozğunluğunu gücləndirən subfassial əzələ ödemi inkişaf edir.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının təsnifatı
Arteriyaların okklüzion zədələnmələri arasında rastgəlmə tezliyinə görə birinci yeri mezenterial damarların kəskin okklüziyası (40%), ikinci – baş beyin arteriyalarının okklüziyası (35%), üçücü yeri isə aortanın bifurkasiyası və ətraf arteriyalarının tromboemboliyası (25%) tutur. Yayılma tezliyinin azalma sırası ilə ətraf damarlarının kəskin okklüziyaları aşağıdakı qaydada yerləşdirilmişdir: bud (34—40%), qalça arteriyaları və aortanın bifurkasiyası (22—28%), dizaltı arteriya (9—15%), körpücükaltı və bazu arteriyaları (14—18%), baldır arteriyalarının okklüziyası.
Təcrübələrdə arteriyaların tək və çoxsaylı tromboemboliyaları müşahidə edilir. Çoxsaylı tromboemboliyalar çoxmərtəbəli (eyni arteriyanın müxtəlif səviyyəli tromboemboliyaları), kombinəolunmuş (hər iki ətraf arteriyalarının tromboemboliyaları) və qarışıq (ətraf arteriyaları və serebral və yaxud visseral arteriyaların zədələnməsi zamanı) olur.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının səbəb olduğu işemik dəyişikliklər bir neçə mərhələdən keçir. Gərginlik işemiyası mərhələsində qan dövranı pozğunluqları yalnız yüklənmə zamanı yaranır.
I dərəcə – ətrafın həssaslıq və hərəkəti pozulmur:
- IA – ətrafın soyuması, paresteziya və keyiməsi
- IB – sakitlik halında ətrafın distal hissəsində ağrılar meydana çıxır.
II dərəcə– ətrafın hərəkət və hissiyyatı pozulur:
- IIА – ətrafın parezi (distal hissələrdə əzələ gücü və aktiv hərəkətlərin həcminin azalması)
- IIB – ətrafın iflici (aktiv hərəkətlərin olmaması)
III dərəcə – nekrobiotik hallar inkişaf edir:
- IIIА – subfassial ödem
- IIIB – parsial əzələ kontrakturası
- IIIC – total əzələ kontrakturası
Ətrafın işemiya dərəcəsi ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının müalicə üsulunun seçilməsi zamanı nəzərə alınır.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının əlamətləri
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyası ingilis dilli ədəbiyyatda «beş P kompleksi» (pain-ağrı, pulselessness- nəbzin olmaması, pallor- solğunluq, рaresthesia – paresteziya, рaralysis – iflic) kimi ifadə olunan simptomokomplekslə təzahür edir. Bu əlamətlərdən ən azı birinin olması ətraf damarlarının kəskin okklüziyasından şübhələnməyə əsas verir.
75-80% hallarda okklüziya sahəsindən distal hissədə qəfil ağrı baş verir, o, adətən ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının ilkin əlaməti sayılır. Kollateral qan dövranı pozulmadıqda ağrı minimal olur və ya ümumiyyətlə müşahidə edilmir. Əksər xəstələrdə ağrı artma tendensiyasına malik yayılan xarakterli olub, ətrafın vəziyyətinin dəyişdirilməsi ilə azalmır; okklüziyanın spontan şəkildə aradan qalxdığı nadir hallarda ağrı öz-özünə itir.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının əsas diaqnostik əlaməti okklüziya sahəsindən distal hissədə arteriyanın pulsasiyasının olmamasıdır. Ətraf əvvəlcə solğunlaşır, sonra isə mərmər şəkilli sianotik rəng alır. Dərinin hərarəti kəskin azalır, ətraf soyuyur. Bəzən baxış zamanı xroniki işemiyanın əlamətləri: dərinin quruması və qırışması, tüklərin olmaması, dırnaqların kövrəkliyi aşkarlanır.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasında həssaslıq və hərəkətin pozulması keyimə, gizilti, «qarışqa yeriməsi» hissi, taktil hissiyyatın azalması (paresteziyalar), əzələ gücünün zəifləməsi (parez) və əvvəlcə distal, sonra isə proksimal oynaqlarda aktiv hərəkətlərin olmaması (iflic) ilə özünü büruzə verir. Gələcəkdə zədələnmiş ətrafın hərəkətliliyini tamamilə itirə bilər, bu da dərin işemiyaya dəlalət edir, təhlükəli proqnostik əlamət sayılır. Ətraf damarlarının kəskin okklüziyası ətrafın qanqrenası ilə nəticələnə bilər.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının diaqnostikası
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasına şübhə yarandıqda fizikal, laborator, instrumental müayinələr aparılır. Tipik nöqtələrdə (ayaq darağı nahiyəsi, dizaltı çuxur, arxa qamış və bud arteriyaları üzərində) nəbzin palpasiyası zamanı okklüziyadan aşağıda arteriyanın pulsasiyasının olmaması və zədələnmə nahiyəsindən yuxarıda onun saxlanılması aşkar edilir. İlkin müayinə prosesində funksional sınaqlar: düz yerdə addımlama (Delb-Pertes sınağı), diz fenomeni (Pançenko sınağı), reaktiv hiperemiya zonasının müəyyənləşdirilməsi (Moşkoviç sınağı) mühüm diaqnostik əhəmiyyət kəsb edir.
Qanın laborator müayinəsində (koaquloqramma) protrombin indeksinin yüksəlməsi, qanaxma müddətinin azalması, fibrinogenin artması qeydə alınır. Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının yekun diaqnozu və müalicə taktikasının seçilməsi yuxarı və ya aşağı ətraf arteriyalarının USDQ (dupleks skanlama), periferik arterioqrafiya, KT-arterioqrafiya, MP-angioqrafiyanın nəticələrinə əsasən təyin edilir.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyası qarın aortasının laylanan anevrizması və dərin venaların kəskin tromboflebiti ilə differensiasiya edilir.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının müalicəsi
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasından şübhələndikdə təcili hospitalizasiya və damar cərrahının konsultasiyası tələb olunur. Gərginlik və IA dərəcəli işemiyalarda trombolitiklər (damar daxilinə heparin), fibrinolitik vasitələr (fibrinolizin, streptokinaza, streptodekaza, plazminogenin toxuma aktivatoru), antiaqreqantlar, spazmolitiklərin yeridilməsi ilə intensiv konservativ terapiya aparılır. Fizioterapevtik prosedurlar (diadinamoterapiya, maqnitoterapiya, baroterapiya) və ekstrakorporal hemokorreksiya (plazmaferez) göstəriş sayılır.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının yaranma anından 24 saat ərzində müsbət dinamika müşahidə edilmədikdə orqanqoruyucu cərrahi əməliyyatlar – Foqarti kateteri ilə trombembolektomiya və ya endarterektomiya icra olunur.
IB-IIB dərəcəli işemiyalarda qan dövranının bərpasına yönəldilmiş təcili müdaxilə: embol- və ya trombektomiya, şuntlama həyata keçirilir. Ətraf damarlarının kəskin okklüziyası kiçik sahəni əhatə etdikdə periferik arteriyanın seqmentinin protezlənməsi məqsədəuyğundur.
IIIA-IIIB dərəcəli işemiya fassiotomiya ilə tamamlanan təcili tromb- və ya embolektomiya, şuntlamaya göstəriş hesab olunur. Məhdud kontrakturalarda qan dövranının bərpası təxirə salınan nekrektomiya və ya daha aşağı səviyyədə amputasiyanı yerinə yetirməyə imkan verir.
IIIC dərəcəli işemiya zamanı damar üzərində əməliyyatların aparılması qadağandır, bu da qan cərəyanın bərpasının postişemik sindromun (uzunmüddətli sıxıma sindromu zamanı travmatik toksemiyaya analoji) inkişafı və xəstənin ölümünə gətirib çıxara bilər. Bu mərhələdə zədələnmiş ətraf amputasiya olunur. Retromboz və təkrari emboliyanın qarşısını almaq məqsədilə postoperasion dövrdə antikoaqulyant terapiya davam etdirilir.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının proqnoz və profilaktikası
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının vacib proqnostik kriteriyası zaman amili hesab olunur. Erkən əməliyyat və intensiv terapiya 90% hallarda qan cərəyanın bərpa olunmasına kömək edir. Müalicənin gecikdirildiyi və ya ümumiyyətlə aparılmadığı hallar ətrafın itirilməsi nəticəsində əlillik və ya letal sonluqla nəticələnir. Reperfuzion sindrom inkişaf etdikdə sepsis, böyrək çatışmazlığı, poliorqan çatışmazlığı səbəbindən ölüm baş verə bilər.
Ətraf damarlarının kəskin okklüziyasının qarşısının alınması tromboemboliyanın potensial mənbələrinin vaxtında aradan qaldırılmasıdan, antiaqreqantların profilaktik qəbulundan ibarətdir.