Ağciyərlərin kardiogen ödemi

Ağciyərlərin kardiogen ödemi – ağciyər damarlarından mayenin interstisial sahəyə və alveollara perfuziyası ilə xarakterizə olunan patologiyadır. Kəskin ürək çatışmazlığının nəticəsi sayılır. Xəstəliyin başlanğıc mərhələsində pasiyentlərdə akrosianoz, taxikardiya, təngnəfəslik aşkarlanır. Patologiya inkişaf etdikcə tənəffüs yollarından ağ və ya çəhrayı rəngli köpük ifraz olunmağa başlayır. Hipoksiya əlamətləri qeydə alınır. Diaqnoz klinik şəkil və anamnestik məlumatlar əsasında qoyulur. Müalicə məqsədilə nəmləndirilmiş (70%-li etil spirtindən keçirilən) oksigen, ASV, narkotik analgetiklər, ilgək  diuretiklər, nitratlardan istifadə edilir. Göstərişlərə əsasən kardiotoniklər, bronxolitiklər tətbiq olunur.

Ağciyərlərin kardiogen ödemi barədə ümumi məlumat

Ağciyərlərin kardiogen ödemi (AKÖ) – ağciyər qovuqcuqları və ya interstisial sahədə mayenin toplanmasıdır. Adətən kardioloji anamnezi olan pasiyentlərdə müşahidə edilir. Bəzən hospitalönü mərhələdə aradan qaldırıla bilən tranzitor ağırlaşma şəklində baş verir. İlkin yardımın nəticələrindən asılı olamyaraq, pasiyent reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsinə hospitalizasiya edilməlidir. Patologiyanın rastgəlmə tezliyi qadınlara nisbətən kişilərdə bir qədər yüksəkdir (nisbət – təxminən 7:10), bu da qadın cinsinin nümayəndələrində ateroskleroz və koronar patologiyanın daha gec inkişafı ilə izah olunur. AKÖ istənilən mənşəli ürək çatışmazlığında qeydə alına bilər, lakin əsasən sol mədəciyin funskional zəifliyində müşahidə edilir.

Ağciyərlərin kardiogen ödeminin yaranma səbəbləri

Ürəyin funksional pozğunluqları orqanın üzvi dəyişiklikləri, sirkulyasiya edən qanın həcminin kifayət qədər artması zamanı, eləcə də qeyri-kardiogen amillərin təsirindən baş verir. İlkin səbəbin müəyyənləşdirilməsi vacib diaqnostik mərhələ sayılır, onun əsasında müalicə sxemi tərtib olunur. ürək mənşəli ödemin inkişaf etdiyi xəstəliklər sırasına aşağıdakılar aid edilir:

1. Sol mədəcik çatışmazlığı. Ürəyin yığılma qabiliyyətinin həqiqi pisləşməsidir. Ağciyərlərin hidrotizasiyasının ən çox rast gəlinən səbəblərindən sayılır. Müvafiq zonada lokalizasiyalaşan kəskin miokard infarktı, miokardit, aortal stenoz, koronar skleroz, hipertoniya xəstəliyi, aorta qapağının çatışmazlığı, müxtəlif genezli aritmiyalar, ÜİX zamanı müşahidə edilir.
2. Sirkulyasiya edən qanın həcminin artması. Kəskin böyrək çatışmazlığı, su balansının pozulması fonunda qeydə alınır. Damardaxilinə yeridilən və ya oral yolla qəbul olunan maye orqanizmdən xaric edilmədiyindən AKÖ formalaşır. İnfuzion terapiyanın həcmi düzgün seçilmədikdə, həmçinin tireotoksikoz, anemiya, qaraciyər sirrozunda analoji hal yaranır.
3. Ağciyərdə venoz obstruksiya. Səbəb – venoz sistemin üzvi inkişaf qüsurları. Mitral stenoz, ağciyər venalarının anomal drenajı, onların hipoplaziyası, damar membranı, fibrozun formalaşması zamanı müəyyən olunur. Bununla yanaşı ağciyərdə venoz obstruksiya postoperasion çapıqlar, damarın divararalığı şişləri tərəfindən kompressiyası ilə əlaqədar baş verə bilər.
4. Qeyri–kardial səbəblər. Kardiotoksik zəhərlərlə kəskin intoksikasiya, beyin qan dövranının pozulması ilə bağlı ürək fəaliyyəti və damar tonusuna cavabdehlik daşıyan nahiyələrin zədələnməsi, kəllə-beyin travmaları ürəyin funksional pozğunluqları və buna müvafiq olaraq, pulmonal ödemlə nəticələnə bilər. Patologiya əksər hallarda istənilən etiologiyalı şokun əlaməti kimi təzahür edir.

Ağciyərlərin kardiogen ödeminin patogenezi

Kardiogen pulmonal ödem 2 inkişaf mexanizminə malikdir. Həqiqi sol mədəcik çatışmazlığında sol mədəciyin yığılma qabiliyyəti zəifləyir. Ürək ağciyər venalarından daxil olan qanın bütün hissəsini qova bilmir. Bu səbəbdən ağciyər venalarında durğunluq yaranır, hidrostatik təzyiq yüksəlir. İkinci patogenetik mexanizm hiperhidratasiya zamanı rast gəlinir. Belə hallarda sol mədəcik normal fəaliyyət göstərir, lakin onun həcmi daxil olan bütün qanın yerləşməsinə kifayət etmir. Prosesin sonrakı inkişafı həqiqi sol mədəcik çatışmazlığı ilə analojidir.

AKÖ-nin 3 formalaşma mərhələsi ayırd edilir. Birinci mərhələdə iri ağciyər damarlarının gərilməsi, venula və arteriolların prosesə aktiv şəkildə qoşulması müşahidə edilir. Sonra maye interstisial sahədə toplanmağa başlayır. İnterstisial toxumanın J-reseptorları qıcıqlanır, inadlı öskürək meydana çıxır. Müəyyən məqamda ağciyərlərin birləşdirici toxuması maye ilə dolur. Maye alveollara nüfuz edir, köpüklənmə baş verir. 100ml plazmadan 1,5 litr köpük yaranır, o da öskürək zamanı tənəffüs yolları ilə xaric olunur.

Ağciyərlərin kardiogen ödeminin əlamətləri

Tutma adətən gecə başlanır. Xəstə boğulma hissi ilə oyanır, əlləri ilə çarpayıya dirənərək, məcburi oturaq və ya yarımoturaq vəziyyət alır. Bu pozisiya köməkçi əzələlərin cəlb olunmasına səbəb olaraq, tənəffüsü bir qədər yüngülləşdirir. Öskürək, hava çatışmazlığı hissi, təngnəfəslik (dəqiqədə 25 nəfəsalmadan artıq) müşahidə edilir. Ağciyərlərdə məsafədən eşidilən fitverici xırıltılar, sərt tənəffüs izlənilir. Taxikardiya 100-150 vurğu/dəq. Baxış zamanı akrosianoz aşkarlanır.

İnterstisial kardiogen ağciyər ödeminin alveolyar ödemə keçməsi pasiyentin vəziyyətinin kəskin pisləşməsi ilə xarakterizə edilir. Xırıltılar yaş və iri qovuqcuqlu olur. Öskürək zamanı çəhrayı və ya ağ köpük ifraz edilir. Dəri göyərmiş və ya mərmər rəngli olub, xeyli miqdarda soyuq yapışqanlı tərlə örtülür. Narahatlıq, psixomotor oyanma, ölüm qorxusu, huşun pozulması, başgicəllənmə qeydə alınır. Sistolik və diastolik AT arasında nəbz fərqi azalır.

Təzyiqin səviyyəsi xəstəliyin patoloji variantından asılıdır. Sol mədəciyin həqiqi çatışmazlığında sistolik AT 90mm.cv.süt-dan aşağı enir. Kompensator taxikardiya (dəqiqədə 120 vurğudan çox) inkişaf edir. Hipervolemik variant arterial təzyiqin yüksəlməsi ilə səciyyələnir, ÜYT-nin artması davam edir. Döş sümüyü arxasında sıxıcı ağrılar yaranır. Bu tip ağrılar ÜİX-nin ikincili tutmaları, miokard infarktına dəlalət edə bilər.

Ağciyərlərin kardiogen ödeminin ağırlaşmaları

Ağırlaşmalar əsasən hipoksiya və hiperkapniya ilə bağlı olur. Xəstəliyin uzunmüddətli gedişində baş beyin hüceyrələri işemik zədələnir (insult), bu da gələcəkdə intellektual, koqnitiv, somatik dəyişikliklərə gətirib çıxarır. Qanda oksigenın az miqdarda olması daxili orqanların hipoksiyasına səbəb olur, nəticədə onların fəaliyyəti hissəvi və ya tamamilə pozulur. Miokardın işemiyası daha təhlükəli sayılır, o, infarkt, mədəciklərin fibrillyasiyası, asistoliya ilə sonlana bilər. Kardiogen ödem fonunda bəzən ikincili infeksiyanın qoşulması və pnevmoniya müşahidə edilir.

Ağciyərlərin kardiogen ödeminin diaqnostikası

İlkin diaqnoz təcili yardım briqadası tərəfindən qoyulur. Ağciyərlərin qeyri-kardial etiologiyalı ödemi ilə differensiasiya aparılır. AKÖ-nin klinik əlamətləri digər genezli patologiyalardan fərqlənmədiyindən ilkin əlaqədə xəstəliyin səbəbini müəyyən etmək çətinlik törədir. Patologiyanın əsas diaqnostik kriteriyası anamnezdə xroniki ürək xəstəlikləri, aritmiyanın olmasıdır. Tireotoksikoz, eklampsiya, sepsis, massiv yanıqlar, travmalar xəstəliyin qeyri-kardial səbəbləri ola bilər. Stasionarda diaqnostik tədbirlərin siyahısı genişlənir, pasiyentə aşağıdakı müayinələr təyin edilir:

• Fizikal. Auskultasiyada quru və yaş xırıltılar, perkussiyada «qutu» səsi aşkarlanır. Huşun saxlanıldığı hallarda xəstə məcburi vəziyyət alır, psixomotor oyanıqlıq zamanı vurnuxur, ətrafda baş verənlərdən xəbəri olmur.
• Laborator. Qanda hipoksemiya və hiperkapniya əlamətləri izlənilir. SpО2 < 90%, PaО2 < 80 mm cv. süt., pH < 7.35, laktat > 2 mmol/litr. Hiperhidratasiya zamanı mərkəzi venoz təzyiqin səviyyəsi 12mm sü sütunundan yüksək olur. Patologiya infarktla assosiasiyalı olduqda qanda kardiospesifik troponin, KFK və KFK MB konsentrasiyası artır.
• İnstrumental. EKQ-də paroksizmal pozğunluqlar, kəskin koronar sindrom, miokard işemiyasının əlamətləri (koronar T-dalğası, ST seqmentinin qalxması) qeydə alınır. Rentgenoqrafiyada ağciyər sahələrinin pnevmatizasiyasının qar fırtınası tipli azalması, alveolyar ödemdə kəpənək şəkilli qaraltı əks olunur. Ürəyin USM-də sol mədəciyin hipokineziya əlamətləri müəyyən edilir.

Ağciyərlərin kardiogen ödeminin müalicəsi

Tibbi evakuasiya mərhələsi və stasionarda aparılan terapiya ümumilikdə fərqlənmir. Müalicə müəssisəsindən kənarda texniki imkanların məhdudluğu ilə əlaqədar bəzi müalicə üsulları tətbiq olunmaya bilər. İlk yardımın məqsədi xəstəliyin klinik əlamətlərinin aradan qaldırılması, vəziyyətin stabilləşməsi, kardioloji reanimasiyaya daşınmadan ibarətdir. Tibb müəssisəsində pnevmonik hiperhidratasiya və onun səbəbi tam şəkildə likvidasiya edilir. AKÖ-nün müalicəsi aşağıdakı üsullarla həyata keçirilir:

• Oksigen terapiyası. Daşınma zamanı nazal kanyulalar vasitəsilə nəmləndirilmiş (70%-li etil spirtindən keçirilən) oksigen yeridilir. Stasionar şəraitdə xəstə 100% O2 ilə ağciyərlərin süni ventilyasiya aparatına qoşulur. Köpük əleyhinə spirt və ya tifomsilandan istifadə olunur. Traxeyanın intubasiyası ilə invaziv ASV-yə üstünlük verilir. Aspirasiya riski yüksək olduğundan maska vasitəsilə  ventilyasiya tətbiq olunmur. Aparatın işinin effektivliyini artırmaq üçün tənəffüs yolları elektrosorucunun köməyilə köpükdən təmizlənir.
• Dehidratasiya. Kiçik qan dövranının yüklənməsini və sirkulyasiya edən qanın həcmini azaltmaq məqsədilə xəstə yüksək dozalarda ilgək diuretikləri – furosemid və onun analoqlarını qəbul edir. Mannitin istifadəsi əks-göstəriş sayılır, bu da onun əvvəlcə mayenin damar məcrasına daxil olmasını artıraraq, vəziyyəti daha da ağırlaşdırması ilə izah edilir. Göstərişlərə əsasən maye fraksiyanın zəruri həcminin seçilməsi ilə qanın ultrafiltrasiyası aparıla bilər.
• Analgeziya. Seçim preparatı-morfin. Tənəffüsə nəzarət etməklə damardaxilinə yeridilir. Ağrı və həyəcanın aradan qaldırılmasına, böyük qan dövranı damarlarının genişlənməsinə, ağciyər venalarının yüklənməsinin azaldılmasına səbəb olur. İfadəli psixomotor oyaqnıqlıq və ya ağrı sindromunda neyroleptanalgeziya – narkotik analgetikin antipsixotik vasitə ilə kombinasiyası təyin edilir. Sistolik AT 90 vahiddən az olduqda narkotik və neyrotrop preparatlar əks-göstərişdir.
• Ürəyin stimulyasiyası. Kardiotonik vasitələr yalnız həqiqi sol mədəcik çatışmazlığında tətbiq edilir. Seçim preparatı – dofamin titrlənərək, şpris-nasos və ya dozatorlu infuziya sistemi ilə yeridilir. İnotrop təsir əldə etmək üçün doza 5 mq/kq/saat-dan az olmalıdır. AT-ni yüksəltmək üçün doza göstərilən miqdardan artıq olmalıdır. Pressor aminlər əvəzinə ürək qlikozidləri (korqlikon, strofantin) təyin oluna bilər.
• Ümimi periferik damaar müqavimətinin azaldılması. Nitratlar (nitroqliserin) göstəriş sayılır. Bu qrupa daxil olan medikamentlər periferik və koronar arteriyaları genişləndirir, ürəyin fəaliyyətini asanlaşdırır, qanın ağciyərlərə axınını azaldır. Daşınma mərhələsində sublinqval həb formasında istifadə olunur, stasionarda isə damardaxilinə yeridilir .

Kardiogen ödemin müalicəsi həkim-reanimatoloq tərəfindən həyata keçirilir. Zərurət yarandıqda pasiyent kardioloq və ya kardiocərrah, terapevt, pulmonoloq tərəfindən konsultasiya olunur.  Xəstənin reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsində olduğu müddət ərzində AT, ÜYT, tənəffüs hərəkətlərinin tezliyi, SpO₂, bədən hərarətinin sutkalıq monitorinqi aparılır. Hər gün qanın biokimyəvi analizi icra olunur, pH və elektrolitlər, kəskin koronar patologiyanın markerləri müəyyən olunur, ehtiyac olduqda mərkəzi venoz təzyiq ölçülür.

Ağciyərlərin kardiogen ödeminin proqnoz və profilaktikası

Müalicə vaxtında aparıldıqda proqnoz qənaətbəxşdir, 95% hallarda AKÖ-ni aradan qaldırmaq mümkün olur. Uzaq perspektivlər ödemə səbəb olan xəstəlikdən asılıdır.  Tibbi yardım göstərilmədikdə xəstə böyük ehtimalla qan dövranının pozulması, şok, baş beyin və ürəyin işemiyası səbəbindən həyatını itirir.

Spesifik profilaktik tədbirlər hazırlanmamışdır. Damar və ürək xəstəlikləri vaxtında aşkarlanmalı və müalicə olunmalı, həkim tərəfindən təyin edilən müalicəvi-qoruyucu rejimə əməl olunmlıdır.