Analgetik nefropatiya

Analgetik nefropatiya – qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatların (başlıca olaraq fenasetin əsaslı; az dərəcədə ibuprofen, indometasin, natrium metamizol, asetilsalisil turşusu) uzunmüddətli qəbulu nəticəsində yaranan böyrəklərin tubulointerstisial xarakterli zədələnməsidir. QSİƏP-ın yan təsirlərinin səbəb olduğu başqa orqanların zədələnmələri (mədədə, beldə və sağ qabırğaaltı nahiyədə ağrılar; zəiflik, başgicəllənmə) fonunda ləng proqressivləşən böyrək çatışmazlığı ilə xarakterizə olunur. Diaqnostika böyrəklərin laborator və instrumental müayinələrinə (sidiyin analizi, USM, KT) əsaslanır. Müalicə analgetiklərin qəbulunun dayandırılması və simptomatik terapiyadan ibarətdir.

Analgetik nefropatiya barədə ümumi məlumat

Analgetik nefropatiya və ya analgetik interstisial nefrit (AİN) iltihabəleyhinə preparatlar qrupuna mənsub olan ağrıkəsici preparatların qəbulunun qeyri-kafi nəticəsidir. Əvvəl belə hesab olunurdu ki, belə ciddi yan təsirlər yalnız fenasetinə xasdır (fenasetin nefropatiyası); lakin sonralar müəyyən olundu ki, ifrazat sisteminin daha az zədələnmələrini oxşar kimyəvi quruluşlu başqa anagetiklər də təşviq edə bilər.  Patologiyanın yayılması ağrıkəsicinin tanınmasından asılıdır; əsasən Skandinaviya və Qərbi Avropa ölkələrində, ABŞ-da, Avstraliyada rast gəlinir (sonuncuda AİN payına bütün nefropatiyaların 20%-i düşür). Qadınlar kişilərlə müqayisədə orta hesabla 6-8 dəfə çox xəstələnirlər; bu, qadınların (menstruasiya dövründə, miqrenlər) analgetikləri kişilərə nisbətən daha çox qəbul etməsi ilə bağlıdır.

Analgetik nefropatiyanın səbəbləri

Nefropatiyanın inkişafının başlıca səbəbi qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatların uzun müddət qəbulu hesab olunur. Məs., sübut olunmuşdur ki, fenasetinin 1-3 il ərzində hər gün 1 qram qəbulu ifrazat sisteminin zədələnməsinə, demək olar ki, zəmanət verir. Bəzi göstərişlərə əsasən tərkibində QSİƏP-ın bir neçə növü olan; onların kofein və ya kodeinlə kombinasiyası olan kompleks preparatlar böyrək funksiyalarının daha sürətlə pozulmasına səbəb olur. Analgetik preparatların nefrotoksik təsirinin aşağıdakı səbəbləri güman edilir:

• Düz nefrotoksik təsir. Preparatlar böyrəyin beyin qatı toxumasında metabolizm proseslərini pozur və orqanın mikrosirkulyasiyasının xarakterinə təsir göstərir. Bu, bir nefronun atrofiyasına, digər nefronun kompensator olaraq hipertrofiyasına gətirib çıxarır. Hazırda QSİƏP-ın düz təsiri analgetik nefropatiyanın inkişafının aparıcı mexanizmi hesab olunur.
• Sistemli təsir. İltihab əleyhinə preparatların sui-istifadəsi qan sistemi (anemiya), mədə-bağırsaq traktı (mədə və onikibarmaq bağırsaq xorası), qaraciyər (analgetik hepatit) zədələnmələrinə gətirib çıxarır. Bu xəstəliklər ifrazat sisteminin yüklənməsini artıra və böyrək patologiyasının inkişafını sürətləndirə bilər.
• Başqa faktorlar. QSİƏP-ın oxşar dozalarda qəbulu zamanı müxtəlif xəstələrdə nefropatiyanın müxtəlif inkişaf sürəti təyin olunub. Bundan başqa, bəzi mütəxəssislər iddia edirlər ki, qadınlarda patoloji vəziyyətin daha çox meydana çıxmasını yalnız analgetiklərin daimi qəbulu ilə əlaqəlindirmək olmaz; bu, cinsi hormonların təsirindən xəbər verir. Şimal-şərqi ABŞ və Kanadada ağrıkəsicilərin analoji qəbuluna baxmayaraq, həmin regionların əhalisində analgetik nefropatiya əhalinin həyat səviyyəsi oxşar olan başqa regionlara nisbətən daha az rast gəlinir.

Analgetik nefropatiyanın multifaktorial vəziyyət olmasına dair baxış aspekti də var. Bu nəzər nöqtəsinə əsasən, vəziyyətin inkişafında QSİƏP-in istifadəsi başlıca rol oynayır, lakin yeganə etioloji faktor deyil. Hələ ki, insanın yaşının, başqa dərman preparatlarının istifadəsi, iqlim və geoqrafik faktorların təsir dərəcəsi məlum deyil. Lakin əksər alimlər şübhə etmirlər ki, bu vəziyyət AİN-nin inkişaf müddətini və simptomlarının ifadəliliyini xeyli dəyişmək xüsusiyyətinə malikdir.

Analgetik nefropatiyanın patogenezi

Fenasetin və onunla oxşar preparatların birbaşa nefrotoksik təsirinin patogenezi daha çox öyrənilib. Siklooksigenaza-2 (SOK-3) fermentinin inhibitoru olduğundan böyrəyin interstisial toxumasında və kanalların epitel hüceyrələrində maddələr mübadiləsinin pozulmasına, nəticədə prostaqlandinlərin və bir sıra bioloji aktiv maddələrin əmələ gəlməsinin azalmasına gətirib çıxarır. Kompleks ağrıkəsicilər və hərarətsalıcıların tərkibinə daxil olan asetilsalisil turşusu analgetik nefropatiyaların yaranmasını sürətləndirə bilər. Bu onun kanalların hüceyrələrinin mitoxondrilərində oksidləşdirici fosforilləşmə proseslərini ayırmaq qabiliyyətindən irəli gəlir; nəticədə patologiyanı və enerji defisitini dərinləşdirir.

İnterstisial toxumada prostaqlandinlərin miqdarının azalması işemiyaya – böyrəyin beyin maddəsinin dərin qatlarının qeyri-kafi qan təchizatına gətirib çıxarır. Henle ilgəyinin pilinqi və məhvi ilə yanaşı məməciklərin nekrozu və kirəclənməsi baş verir. Nəticədə bu, ayrı-ayrı nefronların ölümünə və onların yumaqcıqlarının hialinozuna səbəb olur. Sadalanan proseslər sistemli faktorların – anemiya, qaraciyər və MBT-nin zədələnməsi, maddələr mübadiləsinin pozulmasının təsiri ilə dərinləşir. Nefropatiyanın inkişafının davametmə müddəti şəraitdən – QSİƏP dozasından, içki rejimindən, qidalanmanın xarakterindən və s. xeyli asılıdır.

Analgetik nefropatiyanın təsnifatı

Analgetik nefropatiyaların konkret dərman preparatlarının istifadəsinə görə bölünməsi yoxdur. Müasir təsnifat patoloji vəziyyətin klinik mərhələlərinə əsasən təşkil olunub; belə ki, patologiya proressivləşən xarakter (iltihab əleyhinə preparatların qəbuluna davam etdikdə) daşıyır. Hər bir mərhələnin davametmə müddəti hər bir pasientdə fərqlənir; analgetikin növündən və dozasından, yanaşı gedən xəstəliklərdən və başqa faktorlardan asılıdır. Əksər hallarda AİN gedişatında aşağıdakı mərhələlər müəyyən olunur:

1. Kompensasiya mərhələsi. QSİƏP-ın qəbulunun başlanmasından böyrək zədələnməsinin ilk laborator əlamətlərinin meydana çıxmasına qədər davam edir. Bu dövrdə nefronların zədələnməsi tamamilə kompensasiya olunur; heç bir nefrotoksik təsir əlamətləri müşahidə olunmur; mərhələnin davametmə müddəti bir neçə aydan 2-3 ilədək davam edir. Bəzi tədqiqatçılar bu mərhələni patologiya kimi ayırmağın mühümlüyünü inkar edirlər.
2. Böyrəklərin zədələnməsi mərhələsi. Laborator analizlərin köməyilə aşkar olunan sidiyin ilk dəyişiklikləri ilə xarakterizə olunur. Analgetiklərin qəbuluna başladıqdan bir neçə ay və ya il sonra yaranır; ifrazat sistemi tərəfdən hər hansı subyektiv simptomlar və şikayətlər müşahidə olunmur. Tez-tez ağrıkəsici preparatların sui-istifadəsinin başqa əlamətləri (anemiya, mədədə ağrı, onikibarmaq bağırsağın xorası, erkən ateroskleroz) də qeyd olunur.
3. Böyrək çatışmazlığı mərhələsi. Qeyri-steroid analgetiklərin müntəzəm qəbuluna başladıqdan 7-15 il sonra inkişaf edir. Təzahürlər – dəri örtüklərinin solğunluğu, zəiflik, diurezin pozulması (nikturiya, oliqouriya), baş ağrıları xroniki böyrək çatışmazlığı üçün xarakterikdir. Analgetik nefropatiya üçün XBÇ-nin tədricən proqressivləşməsi xarakterikdir; buna görə də bu mərhələ uzun illər davam edə bilər.
4. Əlavə infeksiya mərhələsi. Xroniki böyrək çatışmazlığı fonunda böyrəklərə və sidikçıxarıcı yollara bakterial infeksiyaların qoşulması ilə meydana çıxır. Klinik olaraq güclü hərarət, bel nahiyəsində ağrılar, qəhvəyi rəngli sidiklə xarakterizə olunur. İnfeksiya residivləşən xarakter daşıyır; ilk tutmadan 2-3 il sonra total böyrək çatışmazlığı inkişaf edir.

Sonuncu mərhələ ilə bağlı elmi istiqamətdə müxtəlif fikirlər mövcuddur – tədqiqatçıların bir qismi əlavə infeksiyanın prosesə qoşulmasını qanunauyğunluq və AİN-nin inkişafının qaçılmaz nəticəsi hesab edirlər və bu zaman həmin patoloji halı digər tədqiqatçılar kimi nefropatiyanın ağırlaşması olaraq qəbul edirlər. Hazırda birinci və ya ikinci fikirin tərəfdarlarının haqlı olmasına dair heç bir etibarlı və ümumi qəbul olunmuş təsdiq mövcud deyil.

Analgetik nefropatiyanın simptomları

Uzun müddət klinik təzahürlər meydana çıxmır; böyrəklərin zədələnməsi mərhələsində dəyişikliklər yalnız sidiyin laborator analizində aşkar olunur. Bu mərhələdə QSİƏP-ın sui-istifadəsinin ekstrarenal simptomları, yəni qarında ağrı, zəiflik, dərinin solğunluğu, anemiya nəticəsində ürəkdöyünmə daha çox nəzərə çarpır. Patologiyanın böyrək əlamətləri çatışmazlıq mərhələsinin başlanğıcında təzahür edir – diurezin pozulması (poliuriya, nikturiya), elektrolit pozulması ilə əlaqəli əzələ zəifliyi və qıcolmalar meydana çıxır. Simptomatika proqressivləşir, terminal mərhələlərdə metabolik asidoz və osteodistrofiya inkişaf edir.

Xəstələrin 1/3-ində nefropatiyanın təzahürü temperaturun kəskin yüksəlməsi, sidikdə qanın görünməsi (makrohematuriya), hipertonik kriz, keçici kəskin böyrək çatışmazlığı ilə böyrək kolikləri ilə müşayiət olunur. Böyrək patologiyaları sidik turşusu duzlarının kristallarının oynaqlara toplanması nəticəsində oynaqda iltihabın yaranması ilə yanaşı gedir; əl və ayağın kiçik oynaqları deformasiyaya uğrayır, ağrılı olur; oynaqların üzərindəki dəri qızarır. Tez-tez ikincili infeksiyaların prosesə qoşulması müşahidə olunur; pielonefrit, sistit və sidikçıxarıcı yolların başqa zədələnmələri meydana çıxır. Patologiya hiperuratemiya nəticəsində sidik daşı xəstəliyinin inkişafını ağırlaşdırır.

Analgetik nefropatiyanın ağırlaşmaları

Analgetik nefropatiyanın nisbətən çox rastlanan ağırlaşmaları bakterial infeksiyaların prosesə qoşulmasıdır; bu zaman ağır hərarət, hematuriya, pielonefrit təzahür edir. Bəzi tədqiqatçılar bu prosesi xəstəliyin sonlanma variantlarından biri hesab edir. Patologiyanın digər uzaq nəticəsi böyrək ləyənlərinin keçid hüceyrəli xərçəngidir. Analgetiklərdən sui-istifadə edən insanlarda bu onkoloji xəstəliyin inkişaf riski populyasiyadan 20 dəfə yüksəkdir. QSİƏP-ın kontrolsuz qəbulu fonunda mədə və onikibarmaq bağırsağın ağır xoralarınin əmələ gəlməsi, onların qanaması mümkündür. Ürək-damar sistemi də zədələnir; belə ki, ağrıkəsici preparatlar ateroskleroza səbəb ola bilər; həmçinin nefropatiya qan təzyiqinin yüksəlməsini təşviq edir. Bu, sonralar infarkt və insultun yaranma riskini artırır.

Analgetik nefropatiyanın diaqnostikası

Analgetik nefropatiyanın olmasını yalnız həkim-nefroloq və pasientın sıx işbirliyi zamanı sübut etmək olar. Pasient mütəxəssisə iltihab əleyhinə preparatların qəbul səbəblərini, müddətini və təxmini qəbul olunan dozasını dəqiq deməlidir. QSİƏP-ın səbəb olduğu böyrək zədələnməsinin dərəcəsini, başqa patologiyaların olub-olmamasını dəyərləndirmək məqsədilə bir sıra laborator və instrumental müayinələrdən istifadə olunur. Diaqnostika alqoritmi aşağıdakı mərhələlərdən ibarətdir:

• Xəstənin həyat anamnezinin toplanması. Qəbul olunan analgetik preparatların miqdarına və onların istifadə səbəblərinə xüsusi diqqət ayrılır. Patologiyanın mövcudluğuna şübhə uzun illər müntəzəm şəkildə QSİƏP-ın qəbulu zamanı yarana bilər.
• Laborator müayinələr. Latent dövrdə sidiyin ümumi analizində mikrohematuriya, abakterial leykosituriya və sidikdə az miqdarda zülalların olması (1 q/ gün) aşkarlanır. Sidikdə zülalların miqdarının artması pis proqnostik əlamətdir. Qanın analizi anemiyanı təyin edir; anemiyanın dərəcəsi böyrək zədələnməsinin səviyyəsini yüksəldir; bu isə nefropatiya üçün xarakterikdir.
• Funksional sınaqlar. Patologiyanın erkən funksional əlaməti sidiyin sıxlığının azalması və diurezin dəyişməsidir (hipostenuriya, nikturiya). Reberq sınağı yumaqcıq filtrasiyasının sürətinin azalmasını aşkarlayır; azalma dərəcəsi böyrək toxumasının zədələnməsinin ifadəliliyindən asılıdır.
• Ultrasəs müayinəsi. Zədələnmə və çatışmazlıq mərhələsində böyrəklərin USM-i orqanın ölçülərinin xeyli kiçilməsini və beyin qatının qalınlaşmasını, ləyənlərdə məməciklərin kirəcləşməsini müəyyənləşdirir. Doppleroqrafiya (böyrək damarlarının USDQ) qan dövranının aktivliyinin azalmasını təsdiqləyir. Son mərhələlərdə ləyənlərdə və sidik axarlarında konkrementlər təyin oluna bilər.
• Rentgenokontrast müayinə. Uroqrafiya çıxarıcı sistemin filtrasiya qabiliyyətinin zəifləməsinin, böyrək kasalarının deformasiyalarını, ləyənlərdə həlqəşəkilli kölgələr (kontrast maddə ilə əhatə olunmuş nekrozlaşmış məməciklər) aşkar edir. Analgetik nefropatiyalar zamanı ekskretor uroqrafiyanın təyini böyrəklərin funksional imkanlarını və onların zədələnmə dərəcələrini nəzərə almaqla ehtiyatlı yanaşma tələb edir.

Differensial diaqnoz nefropatiyaların başqa tipləri ilə aparılır. Analgetik forma üçün həlledici faktor uzun illə boyunca QSİƏP-dan sui-istifadə olacaq.

Analgetik nefropatiyanın müalicəsi

Müalicə qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatların istənilən növündən tamamilə imtinadan ibarətdir. Bu, böyrək zədələnmələrinin başlanğıc mərhələlərində ifrazat sisteminin fəaliyyətinin bərpası üçün kifayət edə bilər. Gecikmiş pozulmalar olduqda, adətən, aşağıdakı komponentləri özündə cəmləyən simptomatik terapiya aparılır:

• Hipertenziyanın dəf edilməsi. Arterial təzyiqin tənzimlənməsi məqsədilə AÇF inhibitorları, beta-adrenoblokatorlar, angiotenzin-2 reseptorlarının blokatorları istifadə olunur.
• Anemik təzahürlərin dəf edilməsi. Bu patologiya zamanı azqanlılıq dəmir defisiti xarakterli olur; buna görə də normal klinik mənzərənin bərpası məqsədilə dəmir preparatları və mineral-vitamin kompleksləri istifadə olunur.
• Elektrolit balansının korreksiyası. Sidiklə elektrolitlərin itirilməsi nefropatiyanın gedişini ağırlaşdırır. İon balansının korreksiyası məqsədilə infuzion terapiya tətbiq olur, daha sonra optimal su rejimi ilə vəziyyətin dəstəklənməsi tövsiyə olunur.
• Mübadilə məhsullarının yeridilməsi.Xəstəliyin XBÇ-nın inkişafı ilə gecikmiş mərhələlərində böyrəklərin yüklənməsinin azaldılması məqsədilə hemodializin tətbiqi göstərişdir.

Göstərişlərə görə QSİƏP-ın uzun müddət, sistemli qəbulu nəticəsində yaranmış başqa orqanların (mədə, ürək, qaraciyər) xəstəliklərinin müalicəsi aparılır. Müalicə taktikası aşkar olunmuş patoloji dəyişikliklərə əsasən müəyyənləşdirilir.

Analgetik nefropatiyanın proqnoz və profilaktikası

Analgetik nefropatiyanın simptomsuz dövrdə aşkarlanması zamanı patologiyanın proqnozu birmənalı şəkildə kafidir – sadəcə iltihab əleyhinə preparatlardan imtina böyrəklərin vəziyyətinin yaxşılaşdırılması üçün kifayət edir. XBÇ və əlavə infeksiya əlamətlərinin yaranması proqnozu bir qədər pisləşdirir; lakin düzgün təşkil olunmuş müalicə və savadlı korreksiya zamanı xəstənin sağqalma ehtimalı çox yüksəkdir. Pasient diaqnoz qoyulduqdan sonra uzaq fəsadların – ilk növbədə böyrək xərçənginin inkişafını vaxtında aşkar etmək məqsədilə müntəzəm həkim-nefroloq nəzarətində olmalıdır. Bədxassəli prosesin erkən aşkarlanması onun müalicəsinin daha yüksək effektivliyini təmin edir.