Antifosfolipid sindrom

Antifosfolipid sindrom – əsasında hüceyrə membranının başlıca lipid komponenti olan fosfolipidlərə qarşı antitellərin yaranması duran autoimmun patologiyadır. Xəstəlik venoz və arterial trombozlar, arterial hipertenziya, ürək qapaqlarının qüsuru, obstetrik (“akuşer”) patologiyalar (hamiləliyin birincili pozulması, dölün bətndaxili ölümü, hestozlar), dəri zədələnmələri, trombositopeniya, hemolitik anemiya şəklində özünü göstərə bilər. Antifosfolipid sindromun əsas diaqnostik markerləri kardiolipinlərə qarşı antitellər və qurdeşənəyi antikoaqluyantıdır. AFS-in müalicəsi tromb əmələgəlmənin profilaktikası, antikoaqulyantlar və antiaqreqantların təyini ilə aparılır.

Antifosfolipid sindrom barədə ümumi məlumat

Antifosfolipid sindrom (AFS) – hüceyrə membranlarında yerləşən fosfolipidlərin strukturuna qarşı autoimmun reaksiyalar nəticəsində yaranan kompleks pozulmadır. Xəstəlik 1986-ci ildə ingilis revmatoloq Hughes tərəfindən hərtərəfli təsvir olunmuşdur. Antifosfolipid sindromun yayılmasına dair məlumat yoxdur; məlumdur ki, qan plazmasında fosfolipidlərə qarşı antitellərin praktiki sağlam insanların 2-4%-də zəif, 0,2%-də yüksək titri aşkar olunur. Antifosfolipid sindrom cavan qadınlarda (20-40 yaş) 5 dəfə çox rastlanır, baxmayaraq ki, xəstəlikdən kişilər və uşaqlar (həmçinin yenidoğulmuşlar) da əziyyət çəkə bilər. Multidissiplinar problem kimi antifosfolipid sindrom (AFS) revmatologiya, mama-ginekologiya, nevrologiya və kardiologiya sahəsində çalışan mütəxəssislərin diqqətini cəlb edir.

Antifosfolipid sindromun səbəbləri

Antifosfolipid sindromun inkişafının əsasında duran səbəblər bəlli deyil. Eyni zamanda   antifosfolipid antitellərin səviyyəsinin yüksəlməsinə səbəb olan faktorlar araşdırılmış və müəyyənləşdirilmişdir. Viral və bakterial infeksiyalar (hepatit C, İİV, infeksion mononukleoz, malyariya, infeksion endokardit və s.) fonunda antifosfolipid antitellərin səviyyəsi tranzitor olaraq yüksəlir. Fosfolipidlərə qarşı yüksək antitel titri sistemli qırmızı qurdeşənəyi, revmatoid artrit, Şeqren xəstəliyi, sklerodermiya, düyünlü periarteriit, autoimmun trombositopenik purpura xəstələrində aşkar olunur.

Antifosfolipid antitellərin hipersintezi bədxassəli törəmələr, dərman preparatlarının (psixotrop preparatlar, hormonal kontraseptivlər və s.) qəbulu, antikoaqulyantların təxirə salınması zamanı aşkar oluna bilər. HLA DR4, DR7, DRw53 antigenlərinin daşıyıcılarında və antifosfolipid sindromlu xəstələrin qohumlarında fosfolipidlərə qarşı antitellərin sintezinin yüksəlməsinə genetik meyl mövcuddur. Ümumilikdə antifosfolipid sindromun inkişafının immunobioloji mexanizmi araşdırma və dəqiqləşdirmə tələb edir.

Quruluşundan və immonogenliyindən asılı olaraq “neytral” (fosfatidilxolin, fosfatidiletanolamin) və “mənfi yüklü” (kardiolipin, fosfatidilserin, fosfatidilinozitol) fosfolipidlər ayırd edilir. Fosfolipidlərlə reaksiyaya girən antifosfolipid siniflərinə qurdeşənəyi antikoaqulyantı, kardiolipinə qarşı antitellər, beta-2-qlikoprotein-1-kofaktor-asılı antifosfolipidlər və s. daxildir. Antitellərin damar endotelinin, trombositlərin, neytrofillərin hüceyrə membranının fosfolipidləri ilə qarşılıqlı əlaqəsi hiperkoaqulyasiyaya meyilli hemostaz pozulmalarına səbəb olur.

Antifosfolipid sindromun təsnifatı

Etiopatogenezinə və gedişinə görə antifosfolipid sindromun aşağıdakı kliniki-laborator formaları ayırd edilir:

• Birincili – antifosfolipid antitellərin əmələ gəlməsini təşviq edən hər hansı bir fon xəstəliklə əlaqənin olmaması;
• İkincili – antifosfolipid sindrom başqa autoimmun patologiya fonunda inkişaf edir;
• Katastrofik (“faciəvi”) – daxili orqanların çoxsaylı trombozları ilə gedən kəskin koaqulopatiya;
• AFL-mənfi – antifosfolipid sindromun bu formasında xəstəliyin seroloji markerləri (kartiolipinə qarşı antitel və qurdeşənəyi antikoaqulyantı) aşkar olunmur.

Antifosfolipid sindromun simptomları

Müasir baxışlara əsasən antifosfolipid sindrom autoimmun trombotik vaskulopatiyadır. AFS zamanı müxtəlif kalibrli və lokalizasiyalı (kapilyarlar, böyük venoz və arterial kötüklər) damarlar zədələnə bilər. Bu isə kliniki təzahürlərin həddən artıq müxtəlifliyinə, yəni arterial və venoz trombozlar, obstetrik (“akuşer”) patologiyalar, nevroloji, kardiovaskulyar, dəri patologiyalarına, trombositopeniyaya səbəb olur.

Antifosfolipid sindromun daha çox rastlanan və tipik əlaməti residivləşən venoz trombozlardır. Bura aşağı ətrafların səthi və dərin venaları, qaraciyər venaları, qaraciyərin qapı venaları, torlu qişanın venalarının trombozları aiddir. Antifosfolipid sindromlu xəstələrdə AATE-nin (ağciyər arteriyasının trombemboliyası) təkrari epizodları, ağciyər hipertenziyası, yuxarı boş vena sindromu, Badd-Kiari sindromu, böyrəküstü vəzin çatışmazlığı meydana çıxa bilər. AFS zamanı venoz trombozlar arterialla müqayisədə 2 dəfə çox inkişaf edir. Arterial trombozlar arasında tranzitor işemik həmlə və işemik insulta gətirib çıxaran serebral arteriyaların trombozları üstünlük təşkil edir. Başqa nevroloji pozulmalara miqren, hiperkinezlər, qıcolma sindromu, neyrosensor keyimə, görmə sinirinin işemik neyropatiyası, transversal mielit, demensiya, psixoloji pozulmalar aid ola bilər.

Antifosfolipid sindrom zamanı ürək-damar sisteminin zədələnmələri miokard infarktı, ürəkdaxili tromboz, işemik kardiomiopatiyalar, arterial hipertenziyanın inkişafı ilə müşayiət olunur. Ürək qapaqlarının ExoKQ vasitəsilə aşkarlanan zəif requrqitasiyadan başlayaraq mitral, aortal, trikuspidal stenoz və çatışmazlığa qədər zədələnmələri kifayət qədər tez-tez təyin olunur. Ürək əlamətlərilə büruzə verən antifosfolipid sindromun diaqnostikası çərçivəsində infeksion endokardit, ürək miksoması ilə differensial diaqnostikanın aparılması tələb olunur.

Böyrəklər tərəfindən dəyişikliklər həm zəif proteinuriya, həm də kəskin böyrək çatışmazlığı şəklində təzahür edə bilər. Antifosfolipid sindromu zamanı MBT orqanlarında hepatomeqaliya, mədə-bağırsaq qanaxmaları, mezenterial damarların okkluziyası, portal hipertenziya, dalağın infarktına rast gəlinir. Dəri və yumşaq toxumaların tipik zədələnmələri “livedo reticularis” (torlu göy), palmar (ovuc) və plantar (ayaqaltı)  eritema, barmaqların trofik xorası, qanqrenası; dayaq-hərəkət aparatı üçün xarakterik zədələnmələri isə sümüklərin (bud sümüyünün başının) aseptik nekrozu ilə özünü göstərir. Antifosfolipid sindromun hemolitik əlamətləri trombositopeniya, hemolitik anemiya, hemorragik ağırlaşmalardır.

AFS-lu qadınlarda tez-tez obstetrik (“akuşer”) patologiyalarla – müxtəlif müddətli hamiləliyin təkrari, süni surətdə dayandırılması, dölün bətndaxili inkişafının ləngiməsi, fetoplasentar çatışmazlıqlar, hestozlar, dölün xroniki hipoksiyası, vaxtından əvvəl doğuşla əlaqəli olaraq aşkar olunur. Antifosfolipid sindromlu qadınların hamiləliyinin aparılmasında mama-ginekoloq bütün mümkün riskləri nəzərə almalıdır.

Antifosfolipid sindromun diaqnostikası

Antifosfolipid sindrom kliniki (damar trombozu, ağırlaşmış obstetrik anamnez) və laborator göstəricilərə əsaslanaraq diaqnostika olunur. Əsas immunoloji kriteriyalar qan plazmasında kardiolipinlərə qarşı IgG/ IgM sinfi antitellərin orta və ya yüksək titrinin; 6 həftə ərzində qurdeşənəyi antikoaqulyantı titrinin 2 dəfə artması aşkar olunur. Diaqnoz ən azı bir əsas kliniki və laborator kriteriya olduqda etibarlı hesab olunur. Antifosfolipid sindromun əlavə laborator əlamətləri yalançı-müsbət RW, Kumbs reaksiyasının müsbət olması; antinuklear faktorun, revmatoid faktorun, krioqlobulinin, DNT-yə qarşı antitellərin  titrinin artmasıdır. Həmçinin qanın ümumi və biokimyəvi analizi aparılmalı, tormbositlər və koaquloqram təyin olunmalıdır.

Antifosfolipid sindromlu hamilələr qanın laxtalanma sistemi göstəricilərinin monitorinqinə, dölün dinamikada USM-inə və ana-plasenta-döl qan dövranının doppleroqrafiyasına, kardiotoqrafiyaya ehtiyac duyur. Daxili orqanların trombozunun təsdiqlənməsi məqsədilə  baş, boyun və böyrək damarlarının, ətrafların arteriya və venalarının, gözün damarlarının və s. USDQ-si (ultrasəs doppleroqrafiya) aparılır. Ürək qapaqlarının dəyişiklikləri ExoKQ-da aşkar olunur.

Differensial diaqnostika DDDL (disseminəolunmuş damardaxili laxtalanma) sindromu, hemolitiko-uremik sindrom, trombositopenik purpura və digərlərinin inkarına yönəlməlidir. Poliorqan zədələnməsini nəzərə alaraq antifosfolipid sindromun diaqnostikası və müalicəsi təbabətin müxtəlif sahələrində fəaliyyət göstərən həkimlərin – revmatoloq, kardioloq, nevroloq, mama-ginekoloq və s. birgə çalışmasını tələb edir.

Antifosfolipid sindromun müalicəsi

Antifosfolipid sindromun müalicəsinin əsas məqsədi tromboembolik ağırlaşmaların qarşısının alınmasıdır. Yüngül fiziki aktivliklə məşğul olmaq, uzun müddət hərəkətsiz vəziyyətdən, travmalara məruz qalma ehtimalı yüksək olan idman növlərindən və uzunmüddətli aviauçuşlardan çəkinmək lazımdır. Antifosfolipid sindromlu qadınlara peroral kontraseptivlər təyin etmək olmaz; hamiləlik planlaşdırmazdan öncə isə mama-ginekoloqa mütləq müraciət edilməlidir. Hamilə qadınlara bütün hestasiya dövrü ərzində kiçik dozalarda qlükokortikoidlər və antiaqreqantların qəbulu, immunoqlobulin yeridilməsi, hemostazioqram göstəricilərinin kontrolu altında heparin inyeksiyalarının təyini göstərişdir.

Antifosfolipid sindromu zamanı dərman terapiyası qeyri-düz antikoaqulyantlar (varfarin), düz antikoaqulyantlar (heparin, kalsium nadroparin, natrium enoksaparin), antiaqreqantlardan (asetilsalisil turşusu, dipiridamol, pentoksifillin) ibarətdir. Əksər antifosfolipid sindromlu pasientlərdə antikoaqulyant və antiaqreqant terapiya uzun müddət, bəzən bütün ömür boyu aparılır. Antifosfolipid sindromunun katastrofik formalarında yüksək dozada qlükokortikoidlər və antiaqreqantların təyini, plazmaferez seanslarının aparılması, sağlam dondurulmuş plazma transfuziyası və s. göstərişdir.

Antifosfolipid sindromun proqnozu

Vaxtında aparılmış diaqnostika və profilaktik terapiya trombozların inkişafının və residivləşməsinin qarşısını almağa, həmçinin hamiləliyin və doğuşun normal gedişinə ümid etməyə imkan verir. İkincili antifosfolipid sindrom zamanı əsas xəstəliyin gedişatının kontrolu və infeksiyaların profilaktikası mühümdür. AFS sistemli qırmızı qurdeşənəyi, trombositopeniya, davamlı arterial hipertenziya, kardiolipinə qarşı antitellərin titrinin sürətlə artması ilə müşayiət olunması xəstəliyin proqnostik baxımdan qeyri-kafiliyinin göstəricisidir. “Antifosfolipid sindromu” diaqnozu qoyulmuş bütün pasientlər revmatoloq müşahidəsində olmalı, müntəzəm şəkildə xəstəliyin seroloji markerləri və hemostazioqramın göstəriciləri kontrol olunmalıdır.