Aorta anevrizması

Aorta anevrizması  – magistral arteriyanın divarının zəifliyi ilə əlaqədar onun lokal genişlənməsidir. Lokalizasiyadan asılı olaraq, aorta anevrizması döş qəfəsi və ya qarında ağrı, pulsasiya edən şişəbənzər törəmənin olması, qonşu orqanların kompressiya əlamətləri: təngnəfəslik, öskürək, disfoniya, disfagiya, üz və boynun ödemi və sianozu ilə təzahür edə bilər. Diaqnostikanın əsasını rentgenoloji (döş qəfəsi və qarın boşluğunun rentgenoqrafiyası, aortoqrafiya) və ultrasəs üsullar (döş/qarın aortasının USDS, USDQ) təşkil edir. Anevrizmanın müalicəsi onun rezeksiyası və aortanın protezlənməsi və yaxud xüsusi endoprotezlə anevrizmanın qapalı endolüminal protezlənməsindən ibarətdir.

Aorta anevrizması barədə ümumi məlumat

Aorta anevrizması məhdud sahədə arterial kötüyün mənfəzinin geridönməyən genişlənməsi ilə xarakterizə olunur. Aortanın müxtəlif lokalizasiyalı anevrizmalarının nisbəti təxminən belədir: qarın aortasının anevrizması – 37%, aortanın qalxan hissəsinin – 23%, aorta qövsünün – 19%, döş aortasının enən hissəsinin anevrizması – 19,5%. Beləliklə, kardiologiyada döş aortasının anevrizması bütün patologiyanın təxminən 2/3 hissəsini təşkil edir.  Aortanın döş hissəsinin anevrizması əksər hallarda digər aortal qüsurlarla – aortal çatışmazlıq və aortanın koarktasiyası ilə müştərək şəkildə rast gəlinir.

Aorta anevrizmalarının təsnifatı

Damar cərrahiyyəsində aorta anevrizmalarının forma, seqmentlər üzrə lokalizasiyası, divarların quruluşu, etiologiyası nəzərə alınmaqla bir neçə təsnifat təklif olunmuşdur. Seqmentar təsnifata əsasən Valsalva sinusunun anevrizması, aortanın qalxan hissəsinin anevrizması, aorta qövsünün anevrizması, aortanın enən hissəsinin anevrizması, qarın aortasının anevrizması, kombinəolunmuş lokalizasiyalı anevrizma – aortanın torakoabdominal hissəsinin anevrizması ayırd edilir.

Aorta anevrizmasının morfoloji quruluşunun qiymətləndirilməsi onların həqiqi və yalançı (psevdoanevrizma) formalara bölünməsinə əsas verir. Həqiqi anevrizma aortanın bütün qatlarının nazilməsi və xaricə qabarması ilə səciyyələnir. Etiologiyasına görə aortanın həqiqi anevrizmaları adətən aterosklerotik və ya sifilitik olur. Psevdoanevrizmanın divarı pulyasiyaedici hematomanın orqanizasiyası nəticəsində yaranan birləşdirici toxumadan ibarətdir; aortanın divarları psevdoanevrizmanın formalaşmasında iştirak etmir. Yalançı anevrizmalar mənşəyinə əsasən travmatik və postoperasion olur.

Formasına görə aortanın kisəşəkilli və iyəbənzər anevrizmaları qeydə alınır: kisəşəkilli forma divarın lokal qabarması, iyəbənzər anevrizmalar isə aortanın bütün diametrinin genişlənməsi ilə xarakterizə olunur. Normada böyüklərdə qalxan aortanın diametri təxminən 3sm, enən döş aortasının – 2,5 sm, qarın aortasının diametri isə 2 sm təşkil edir. Damar diametrinin məhdud sahədə 2 dəfədən çox artması aorta anevrizmasına dəlalət edir.

Klinik gediş nəzərə alınmaqla aortanın ağırlaşmamış, ağırlaşmış, laylanan anevrizmaları ayırd edilir. Aorta anevrizmasının spesifik ağırlaşmalarına anevrizma kisəsinin massiv daxili qanaxma və hematomaların yaranması ilə müşayiət olunan cırılması; anevrizmaların trombozu və arteriyaların trombemboliyası; anevrizmanın infeksiyalaşması nəticəsində ətraf toxumaların fleqmonası aiddir. Aortanın laylanan anevrizmasında qan daxili qişanın yarığından arteriyanın bütün qatlarına nüfuz edərək, damar boyunca yayılmaqla onu laylara ayırır. Aorta  anevrizmasının etioloji təsnifatı xəstəliyin səbəbləri bölməsində geniş izah olunmuşdur.

Aorta anevrizmasının yaranma səbəbləri

Etiologiyasına görə bütün anevrizmalar anadangəlmə və qazanılmış olur. Anadangəlmə anevrizmaların formalaşması aorta divarının irsi xəstəlikləri – Marfan sindromu, fibroz displaziya, Elers-Danlos sindromu, Erdheym sindromu, elastinin anadangəlmə çatışmazlığı və s. ilə bağlıdır.

Aortanın iltihab mənşəli qazanılmış anevrizmaları onun göbələk etiologiyalı zədələnmələri, sifilis, postoperasion infeksiyalar zamanı spesifik və qeyri-spesifik aortitin nəticəsində yaranır. Aortanın qeyri-iltihabi və ya degenerativ anevrizmaları sırasına xəstəliyin ateroskleroz, tikiş materialı və protez qüsurları ilə assosiasiyalı halları daxildir. Aortanın mexaniki zədələnməsi hemodinamik-poststenotik və travmatik anevrizmaların yaranmasına gətirib çıxarır. İdiopatik anevrizmalar aortanın medionekrozu zamanı inkişaf edir.

Aorta anevrizmasının formalaşmasının risk amillərinə yaşın 60-dan yuxarı olması, kişi cinsi, arterial hipertenziya, zərərli vərdişlər (siqaret və spirtli içkilərdən sui-istifadə), irsi meyllik aiddir.

Aorta anevrizmasının patogenezi

Anevrizmanın formalaşmasında aorta divarının qüsurundan əlavə mexaniki və hemodinamik amillər də iştirak edir. Aorta anevrizması adətən qanın yüksək sürəti, nəbz dalğasının dikliyi və forması ilə əlaqədar artıq yüklənməyə məruz qalan funksional gərgin sahələrdə yaranır. Aortanın xroniki travmatizasiyası, eləcə də proteolitik fermentlərin hiperaktivliyi elastik karkasın destruksiyasına və damar divarında qeyri-spesifik degenerativ dəyişikliklərə səbəb olur.

Aortanın formalaşmış anevrizmasının ölçüləri proqressiv şəkildə böyüyür, diametrin genişlənməsi onun divarlarına gərginliyin artması ilə düz mütənasibdir. Anevrizma kisəsində qan cərəyanı ləngiyir və turbulent xarakter alır. Distal arteriyalara anevrizmada toplanan qanın yalnız 45%-i daxil olur, bu da onunla əlaqədardır ki, qan anevrizma boşluğuna daxil olduqda divar boyunca istiqamətlənir, turbulent mexanizmi və anevrizmadakı  tromb kütlələrinin mərkəzi axına mane olur. Anevrizma boşluğunda trombların olması aortanın distal şaxələrinin tromboemboliyasının risk amili sayılır.

Aorta anevrizmasının əlamətləri

Aorta anevrizmasının klinik əlamətləri dəyişkən olub, anevrizma kisəsinin lokalizasiyası, ölçüləri, xəstəliyin etiologiyası, davametmə müddətindən asılıdır. Aorta  anevrizması  simptomsuz gedə və ya zəif simptomatika ilə müşayiət oluna bilər, belə hallarda xəstəlik profilaktik baxışlarda təsadüfən aşkarlanır. Aorta anevrizmasının aparıcı əlaməti onun divarının zədələnməsi, gərilməsi və ya kompressiya sindromu nəticəsində yaranan ağrıdır.

Qarın aortasının anevrizmasının klinikası qarın nahiyəsində müvəqqəti və ya daimi xarakterli yayılan ağrılar, diskomfort, gəyirmə, epiqastral nahiyədə  ağırlıq, mədənin dolma hissi, ürəkbulanma, qusma, bağırsağın disfunksiyası, arıqlama ilə təzahür edir. Simptomatika mədənin kardial hissəsinin, 12-barmaq bağırsağın kompressiyası, visseral arteriyaların cəlb olunması ilə bağlı ola bilər. Çox zaman xəstə tərəfindən qarında güclənmiş pulsasiya müəyyən edilir. Palpasiyada sərt, gərgin, ağrılı törəmə əllənir.

Aortanın qalxan hissəsinin anevrizması üçün tac damarlarının sıxılması və ya stenozlaşması nəticəsində ürək nahiyəsində və ya döş sümüyünun arxasında yaranan ağrılar tipik sayılır. Aortal çatışmazlığı olan pasiyentlər təngnəfəslik, taxikardiya, başgicəllənmədən şikayət edir. İri ölçülü anevrizmalar baş ağrıları, üz və bədənin yuxarı yarısının ödemi ilə müşahidə olunan yuxarı boş vena sindromunun inkişafına səbəb olur.

Aorta qövsünün anevrizması qida borusunun disfagiya əlamətləri ilə təzahür edən kompressiyasına gətirib çıxarır; qayıdan sinirə təzyiq olunduqda disfoniya, quru öskürək izlənilir; azan sinirin prosesə qoşulması bradikardiya və hipersalivasiya ilə müşayiət olunur. Traxeya və bronxların kompressiyası zamanı təngnəfəslik və stridoroz tənəffüs; ağciyər kökünün sıxıldığı hallarda isə durğunluq halları və tez-tez təkrarlanan pnevmoniya inkişaf edir.

Enən arteriyanın anevrizmasının periaortal simpatik kələfi qıcıqlandırması sol əl və kürək nahiyəsində ağrılarla özünü büruzə verir. Qabırğaarası arteriyalar cəlb olunduqda onurğa beyninin işemiyası, paraparez və paraplegiyalar yaranır. Fəqərələrin kompressiyası onların uzurasiyası, degenerasiyası və yerdəyişməsi, kifozun formalaşması ilə gedir; damar və sinirlərin sıxılması radikulyar və qabırğaarası nevralgiyalarla müşahidə olunur.

Aorta anevrizmasının ağırlaşmaları

Aorta anevrizması cırılaraq, massiv qanaxmalar, kollaps, şok və kəskin ürək çatışmazlığı ilə nəticələnə bilər. Anevrizma yuxarı boş vena sistemi, perikardial və plevra boşluğuna açıla bilər. Bu zaman ağır, fatal vəziyyətlər – yuxarı boş vena sindromu, hemoperikard, ürəyin tamponadası, hemotoraks, ağciyər, mədə-bağırsaq və ya qarındaxili qanaxma meydana çıxır.

Anevrizma boşluğundan tromb kütlələrinin ayrıldığı hallarda ətraf damarlarının kəskin okklüziyası əlamətləri: ayaq barmaqlarının sianozu və ağrılı olması, ətrafların dərisində livedo, növbələnən axsaqlıq müşahidə edilir. Böyrək arteriyalarının trombozu zamanı renovaskulyar hipertenziya və böyrək çatışmazlığı; beyin arteriyası zədələndikdə isə insult baş verir.

Aorta anevrizmasının diaqnostikası

Aorta anevrizmasının diaqnostikası subyektiv və obyektiv məlumatların qiymətləndirilməsi, rentgenoloji, ultrasəs və tomoqrafik müayinələrin aparılmasına yönəldilir. Anevrizmanın auskultativ əlaməti aortanın genişlənmə proyeksiyasında sistolik küyün eşidilməsidir. Qarın aortasının anevrizması qarnın palpasiyasında pulsasiya edən şişəbənzər törəmə şəklində aşkarlanır.

Döş və ya qarın aortasının anevrizmalarında pasiyentlərin rentgenoloji müayinə planına döş qəfəsinin rentgenoskopiya və rentgenoqrafiyası, qarın boşluğunun icmal rentgenoqrafiyası, qida borusu və mədənin rentgenoqrafiyası daxil edilir. Aortanın qalxan hissəsinin anevrizmasının aşkarlanması məqsədilə exokardioqrafiyadan istifadə olunur; digər hallarda döş/qarın aortasının USDQ (USDS) aparılır.

Döş/qarın aortasının kompüter tomoqrafiyası (MSKT) anevrizmatik genişlənməni dəqiq və əyani şəkildə qiymətləndirməyə, laylanma və tromb kütlələri, paraaortal hematoma, kalsinoz ocaqlarını müəyyən etməyə imkan verir. Müayinənin son mərhələsində aortoqrafiya tətbiq edilir, onun nəticələrinə əsasən aorta anevrizmasının lokalizasiyası, ölçüləri, onun qonşu orqanlara münasibəti dəqiqləşdirilir.

Döş aortasının anevrizmasını ağciyər və divar aralığının şişlərindən; qarın aortasının anevrizmasını qarın boşluğunun həcmli törəmələri, müsariqə limfa düyünlərinin zədələnməsi, reproperitoneal şişlərdən differensiasiya etmək lazımdır.

Aorta anevrizmasının müalicəsi

Aorta anevrizmasının simptomsuz, proqressivləşməyən gedişlərində damar cərrahının dinamik müşaidəsi və rentgenoloji nəzarətlə kifayətlənilir. Ağırlaşmaların yaranma riskini azaltmaq üçün hipotenziv və antikoaqulyant terapiya aparılır, xolesterinin səviyyəsi aşağı salınır.

Qarın aortasının diametri 4sm-dən böyük; döş aortasının 5,5-6,0sm ölçülü anevrizmaları və ya kiçik anevrizmaların 6 ay ərzində 0,5sm-dən çox böyüməsi cərrahi müdaxiləyə göstəriş sayılır. Aorta anevrizmalarının cırılması zamanı xəstə təcili əməliyyat olunmalıdır.

Aorta anevrizmasının cərrahi müalicəsi damarın anevrizmatik dəyişilmiş sahəsinin kəsilməsi, qüsurun tikilməsi və ya protezlənməsindən ibarətdir. Anatomik lokalizasiya nəzərə alınmaqla qarın/döş aortasının, aorta qövsünün, aortanın torakoabdominal, böyrəkaltı hissəsinin rezeksiyası icra olunur.

Hemodinamik əhəmiyyətli aortal çatışmazlıqlarda qalxan döş aortasının rezeksiyası aorta qapağının protezlənməsi ilə birgə aparılır. Açıq damar müdaxiləsinin alternativ üsulu aorta anevrizmasının endovaskulyar protezlənməsi – stentin qoyulmasıdır.

Aorta anevrizmasının proqnoz və profilaktikası

Aorta anevrizmasının proqnozu onun ölçüləri və ürək-damar sisteminin yanaşı gedən aterosklerotik zədələnmələrinə əsasən müəyyən edilir. Ümumilikdə anevrizmanın gedişi qeyri-qənaətbəxşdır, bu da aortanın cırılması və ya tromboembolik ağırlaşmalar səbəbindən ölüm riskinin yüksək olması ilə bağlıdır. Diametri 6sm və daha çox olan aorta anevrizmalarının il ərzində cırılma ehtimalı 50%, daha az ölçülərdə isə 20% təşkil edir. Aorta anevrizmasının erkən diaqnostika və planlı cərrahi müalicəsi intraoperasion letallığın azalmasına (5%) və qənaətbəxş uzaq nəticələrin əldə edilməsinə səbəb olur.

Profilaktik tədbirlərə arterial təzyiqə nəzarət, düzgün həyat tərzinin təşkili, kardioloq və angiocərrahın müntəzəm müşahidəsi, yanaşı gedən patologiyanın medikamentoz terapiyası aiddir. Aorta anevrizmasının inkişafı üzrə risk qrupuna daxil olan şəxslər skrininq ultrasəs müayinədən keçməlidir.