Appendikulyar-genital sindrom

Appendikulyar-genital sindrom çanaq orqanlarının appendiks və uşaqlıq artımları ilə birlikdə gedən infeksion- iltihabi xəstəliyidir. Qarında ağrı, hipertermiya, dispeptik əlamətlər (ürəkbulanma, qusma, ishal), uşaqlıq yolu axıntıları ilə təzahür edir.  Diaqnozun qoyulması üçün vaginal və ya rektal müayinə, laborator metodlar (hemoqramma, uşaqlıq yolundan götürülən yaxmanın mikrobioloji müayinəsi), kiçik çanağın USM, diaqnostik laparoskopiya üsullarından istifadə olunur.  Müalicə kompleks şəklində olub, pataloji ocağın cərrahi sanasiyası, antibakterial və bitişmə əleyhinə vasitələrin təyini və fizioterapiyanın aparılmasından ibarətdir.

Appendikulyar-genital sindrom barədə ümumi məlumat

Appendikulyar-genital sindrom (AGS) nozoloji vahid kimi ilk dəfə 1951-ci ildə Fransada keçirilən Beynəlxalq Ginekoloji konqresdə qeyd edilmişdir. Müxtəlif müəlliflərin fikrincə bu patologiya kəskin appendisitə şübhəli  12-68% xəstədə aşkar edilir. Appendikulyar-genital sindrom əsasən yeniyetmə qızlarda inkişaf edir, bu da piylik və peritonun yaşla bağlı anatomik xüsusiyyətləri, limfoid toxumanın yüksək reaktivliyi və cinsi yetişkənlik  dövrünün başlanması ilə əlaqədardır.  Xəstələrin yaşının artması ilə əlaqədar kiçik çanaqda idiopatik iltihabın və ya uşaqlıq artımlarının birincili zədələnməsinin rast gəlmə tezliyi artır, ilkin iltihabi prosesin appendiksdə başlamasına dah aaz rast gəlinir. Yaşlı qadınlarda xəstəlik çox nadir hallarda müşahidə olunur.

Appendikulyar-genital sindromun yaranma səbəbləri

Soxulcanabənzər çıxıntı və uşaqlıq artımlarının müştərək zədələnməsi orqanizmin immun reaktivliyinin  azalması və dəyişilməsi fonunda yaranan kəskin infeksion prosesin nəticəsidir. Xəstəliyin yaranma səbəbləri və risk amillərini fərqləndirmək lazımdır. Appendikulyar –genital sindromun birbaşa törədicilərinə aerob-anaerob assosisiasiyalı spor əmələ gətirməyən spesifik və ya qeyri-spesifik mikroblar aiddir.

Patoloji perotoneal ekssudatda 40-42% hallarda ilkin appendikulyar ocaqlar üçün xarakterik olan bağırsaq çöpləri aşkar edilir. Yumurtalıq və uşaqlıq borularının ilkin iltihabından əziyyət çəkən xəstələrin 24-25%-də hemolitik stafilokokka rast gəlinir. Xəstəliyin infeksion ocaqların qarın boşluğundan kənarda yerləşən idiopatik formaları əksər hallarda epidermal stafilokk və klebsiella tərəfindən törədilir.

Appendikulyar –genital sindromun risk amillərinə aşağıdakılar aiddir:

• Kəskin və xroniki infeksiyalar. LOR-orqanların limfoid toxumanın cəlb olunması ilə gedən bakterial və virus infeksiyalar – tonzillit, rinofaringit, adenoidit, epidemik parotit zamanı AGS-un yaranma ehtimalı artır. Əksər hallarda sindrom yenicə su çiçəyi keçirmiş və MBS xəstəliklərindən (xroniki qastroduodenit və xolesistit) əziyyət çəkən qızlarda aşkarlanır.
• Reproduktiv sistemin patologiyaları. Hər 3-cü xəstədə oliqo-, opso-, dismenoreya əlamətləri ilə təzahür edən aybaşı siklinin pozğunluqları rast gəlinir, predmenstrual sindrom kəskin nəzərə çarpan olur. Qızların təxminən 7-8%-nin anamnezində cinsiyyət sisteminin əvvəllər keçirilmiş iltihabı xəstəlikləri aşkarlanır. Sonoqrafiya və ya laparoskopiya zamanı hər 10 xəstədən birində funksional kistalar aşkar edilir.
• Uşaq və yeniyetmələrin anatomik xüsusiyyətləri. İltihabın qarın və çanaq orqanlarına sürətli yayılması uşaq orqanizminin yüksək reaktivliyi, immun sistemin tam formalaşmaması, bağırsaq divarlarının mikroorqanizm və toksinlərə qarşı yüksək keçiriciliyi ilə əlaqədardir. Piyliyin inkişaf etməməsi, peritonun plastik funkisiyasının natamamlığı vəziyyəti ağırlaşdırır.
• Apendikulyar çıxıntının yerləşmə xüsusiyyətləri. İltihabı prosesin appendiksdən uşaqlıq artımlarına və ya əks istiqamətdə yayılması appendikulyar çıxıntı daha böyük ölçüyə malik olduqda və ya  kiçik çanağa düşməsi zamanı (düzbağırsaq-uşaqlıq dərinləşməsi) baş verir. 50% AGS-li xəstələrdə appendiks sağ qalça çuxuru, 37-39% hallarda— kiçik çanaq boşluğu, 9-10% xəstələrdə isə — kor bağırsağın arxasında (retrosekal vəziyyət) yerləşir.
• Bağırsaq və uşaqlıq artımları arasında əlaqənin olması. Qadınların 1/2-1/3-də uşaqlığın enli bağı appendikulyar çıxıntının mezenteriumun kökü ilə qan və limfa damarlarının keçdiyi Klado bağı vasitəsilə birləşir. Bu anatomik törəmənin olması appendiks və sağ yumurtalıq artımları arasında infeksiyanın limfogen və hematogen yolla yayılmasına şərait yaradır.
• Kiçik çanaq orqanlarının hiperemiyası. Aybaşı siklinin ikinci yarısında hemodinamikanın pozuması iltihabın yaranma və yayılmasına sürətləndirir. 10-11% qızlarda appendikulyar-genital sindrom üçün xarakterik ağrı sindromu ovulyasiya zamanı, ovulyasiyadan 1-2 gün sonra və ya aybaşının başlanmasından 1-2 gün əvvəl  müşahidə olunur.

Appendikulyar-genital sindromnun patogenezi

Appendikulyar-genital nahiyədə iltihabi proses yarandıqda ilkin zədələnmə ocağı soxulcanabənzər çıxıntı, uşaqlıq artımları və ya çanaq boşluğunda yerləşə bilər. Mikrobların təsirindən alterasiya ocaqları yaranır, bir müddətdən sonra kataral ekssudat əlamətlərinin inkişafı, ağır hallarda isə toxumaların irinləmə və əriməsi müşahidə olunur. Erkən ağrı sindromunun yaranması appendiksin birincili zədələnməsi zamanı limfoid toxumanın hiperplaziyası nəticəsində çıxıntının mənfəzinin tutulması  müşahidə olunur, ekssudatın inkişafı qarındaxili təyziq və divarların işemiyasının sürətli artmasına gətrib çixarır. Selikli qışanın keçiriciliyinin yüksəlməsi appendiks, periton və qonşu orqanların bütün qatlarının iltihaba cəlb olunmasına səbəb olur.

İlkin ocaq yumurtalıq və ya fallop borularında yerləşdikdə, törədici hematogen və ya limfogen yolla soxulcanabənzər çıxıntıya yayılır. Appendikulyar-genital patoloji pozğunluqların əsas xüsusiyyəti əksər xəstələrdə yumurtalıq toxumlarınıın dərin zədələnməsi hesab olunur.  AGS zamanı ovarial toxumada baş verən mikrosirkulyator pozulmalar, ödem, işemiya, mono- və polinuklear hüceyrə infiltrasiyası follikulların yetişməsini aktivləşdirir. Eyni zamanda autoloji ovarial antigenin yaranmasına cavab olaraq limfositlərin blasttransformasiyası və makrofaqların transformasiyası ilə gedən autoimmun reaksiyaların yaranma riski artır. Nəticədə herminativ elementlərin çoxsaylı obturasion və kistoz atreziyaları sayəsində qonadların pauperizasiyası baş verir

Appendikulyar-genital sindromunun təsnifatı

Appendikulyar-genital sindromun son sistemləşdirilmiş təsnifatı hələ işlənib hazırlanmamışdır.  Ginekologiya sahəsinin mütəxəssisləri bu sindromun formalarının ayrid etmək üçün bir neçə faktorları-etiologiya və patogenez, o cümlədən törədicinin spesifikliyi, davam etmə müddəti və ağırlaşmaların olmasını nəzərə almağı məsləhət görürlər. Klinik olaraq daha geniş təsnifat birincili patoloji ocağın yerləşməsi əsasında tərtib olunur:

• Appendikulyar. İlkin iltihabi dəyişikliklər soxulcanabənzər çıxıntıda yaranır, sonra proses uşaqlıq artımlarına yayılır. Sindrom kəskin appendisit fonunda və ya əvvəllər bu səbəbdən əməliyyat olunmuş xəstədə inkişaf edir.
• Genital. İlkin ocaq yumurtalıq və ya uşaqlıq borularında lokalizasiya olur. kəskin və ya kəskinləşmiş ooforit, salpingit, adneksit zamanı da AGS-in formalarına rast gəlmək olar. Appendiksin zədələnməsi ikincili olur və ilkin olaraq iltihaba periappendikulyar periton qoşulur.
• İdiopatik (kriptogen). İlkin olaraq pelvioperitonitin inkişaf etməsi ilə xarakterizə olunan çanaq orqanlarının zədələnmə formasıdır. İltihabın əsasını genital və ekstragenital patologiya təşkil edir. Belə hallarda infeksiya  limfogen və ya hematogen yolla yayılır.

Düzgün müalicə taktikasının seçimində törədicinin spesifikliyini nəzərə almaq lazımdır. AGS zamanı iltihab adətən qeyri-spesifik olur, lakin bu patologiyanın yaranmasında mikoplazma, xlamidiya və  digər cinsi infeksiyaların törədiciləri də istisna deyil. Xəstəliyin gedişindən asılı olaraq kəskin və xroniki formalar ayırd edilir. Ayrıca olaraq appendikulyar və genital mənşəli ağırlaşma variantlarına da arst gəlinir.

Appendikulyar-genital sindromun əlamətləri

Xəstəliyin əsas xüsusiyyəti klinik şəklin qeyri-spesifikliyidir. Appendikulyar forma kəskin appendisit əlamətləri ilə xarakterizə olunur. Pasiyentlər qarın nahiyəsində güclü ağrılar və urəkbulanmadan şikayətlənir. Təxminən 40% hallarda qusma müşahidə olunur. Bədən hərarəti subfebril rəqəmlərə (37,3-37,6°С) kimi qalxır. Appendikulyar-genital sindromlu yeniyetmələrin 50%-də ağrı əvvəl epiqastral nahiyə və ya göbək ətrafında hiss olunur, sonra isə tədricən sağ qalça nahiyəsinə yayılır.  Nadir hallarda qasıqüstü və ya sol qalça nahiyəsində lokalizasiya olunur. Ağrı daimi xarakterli olub, yalnız qısa fasilələrlə azalması ilə müşahidə olunur.

Sindromun genital formasında aparıcı əlamətlər kəskin adneksitin simptomatikası hesab olunur. Ağrı hissi qarnın aşağı hissəsində, qasıqüstü, sol qalça nahiyəsində (sol uşaqlıq artımlarının iltihabı zamanı) müşahidə olunur. Dispeptik əlamətlər daha parlaq olub, ürəkbulanma, qusma, nəcisin pozulması ilə özünü büruzə verir. Xəstə çox vaxt tutrətmədən şikayət edir, bədən hərarəti 38°С –və daha yüksək olur. Kəskin nəzərə çarpan intoksikasiya qeyd olunur. Pelvioperitonit zamanı ikincili appendikulo-genital pozğunluqların əsas xüsusiyyəti— qəfil başlanğıc və daha ağır gediş hesab olunur. Agrı intensiv və daimi olub, bütün qarın nahiyəyə yayılır. Çoxsaylı qusma, qarında gurultu və ishal müşahidə olunur. Bədən hərarəti 39-40° С-kimi qalxır. Huşun dərinləşməsi, tormozlanması və tutqunluğu müçahidə olunur.

Appendikulyar-genital sindromunun ağırlaşmaları

Əməliyyatsonrakı erkən dövrdə xəstəlik kiçik çanaqda bitişmələrin formalaşması, aybaşı dövründə ağrı hissinin (alqodismenoreya) ilə ağırlaşır. Xəstəliyin vaxtinda aşkar olunmaması və düzgün aparılmayan müalicənın nəticəsində appendikulyar infiltrat, tuboovarial abses və ya kəskin peritonit inkişaf edə bilər. AGS-in gecikmiş fəsadlar yeniyetmə dövründə appendisit, spontan düşük və sagtərəfli uşaqlıqdan kənar hamiləlik keçirmiş 23-25% qadınlarda müşahidə olunan birincili sonsuzluqdur. Xəstələrin təxminən 1/3 –də ovarial-aybaşı siklinin pozulmalarına rast gəlinir. Qonadların birləşdirici toxumasının iltihabdan sonrakı dəyişikliklərı nəticəsində yumurtalığı apopleksiyasının (xüsusən sağ yumurtalıq) yaranma ehtimalı artır.

Appendikulyar-genital sindromnun diaqnostikası

Appendikulyar-genital sindrom-un son diaqnozu ancaq intraoperasion yolla qoyulur.  Fizikal, laborator və instrumental müayinələr bir çox hallarda sadəcə bu patologiyadan şübhələnməyə imkan yaradaır. Xarakter klinika və periappendikulyar perutonun spesifik qıcıqlanma  əlamətləri (Şötkin- Blümberq, Rovzinq, Sitkovski, Voskresenski) aşkar olunduqda, kompleks müayinə planı aşağıdakı diaqnostika metodlarını özündə birləşdirir:

• Qanın ümumi analizi. Hemoqrammanın göstəriciləri kəskin iltihabi proses üçün xarakterikdir. Adətən sola melli leykozitoz, EÇS-nin artması müşahidə olunur. Toksiki dənəli neytrofillərə də rast gəlmək olar.
• Ginekoloq müayinsi. Cinsi həyat sürən xəstələrdə uşaqlıq yolunun müayinəsi aparılır. Palpasiya zamanı uşaqlıq artımları (adətən sag artımlar) sərt və ağrılı olur. Uşaqlığın arxa tağı sərtləşmişdir. Qız uşaqlarına rektal müayinə təyin olunur.
• Çanaq orqanlarının USM. Uşaqlıq artımları iltihabi prosesə cəlb olunduqda fallopiya borularının divarları qalınlaşır, yumurtalığın forması dəyişir, ovarial stromada kistoz törəmələr aşkar olunur. Qarın boşlüğünda ekssudat qeyd olunur. Appendiksin diametri böyüyür, divarında rigidlik müşahidə olunur.
• Uşaqlıq yolundan götürülən yaxmanın müayinəsi. Qadın cinsiyyət sisteminin iltihabi xəstəliklərində uşaqlıq yolundan götürülmüş yaxmada törədicini təyin etmək mümkündür. Bununla mikroorqanizmin antibiotikə qarşı həssaslığı da yoxlanılır.
• Diaqnostik laparoskopiya. Bu endoskopik müayinə diaqnostikanın qızıl standartı sayılır. Onun vasitəsilə laparotomiya aparmadan appendiks, yumurtalıq, fallopiya boruları, peritonun vəziyyətini obyektiv qiymətləndirmək mümkündür.

Appendikulyar-genital pozğunluqları reproduktiv orqanların cəlb olunmadığı kəskin appendisit, kəskin ooforit, salpingit, tuboovarial abses, appendikulyar infiltrat, yumurtalıq kistasının partlaması və ya onun ayaqcığının burulması, ektopik hamiləlik, çanaq boşluğunun digər xəstəlikləri ilə differensiyasiya edilir.  Qız uşaqlarında appendisit əlamətləri aşkar edildikdə uşaqlıq artımlarının vəziyyəti mütlıq yoxlanılmalıdır. Bele xəstələr mütləq şəkildə uşaq cərrahı və ya uşaq ginekoloqu, ehtiyac olarsa-uroloq müayinəsinə göndərilir.

Appendikulyar-genital sindromun müalicəsi

Həkim taktikasının seçimində həm appendiks, həm də artımlar nahiyəsində olan iltihabın müalicə xüsusiyyətlərini nəzərə almaq lazımdır. Cərrahi üsul kimi iltihab ocağını toxumaların minimal travması ilə sanasiya edən müalicəvi laparoskopiyadan istifadə olunur. Sindromun destruktiv gedişi və çanaq orqanlarının geniş zədələnmələri zamanı laparotomiya əməliyyatı təyin olunur. Appendikulyar-genital iltihabi proseslərin müalicəsi kombinəolunmuş yolla aparılır və aşağıdakı  məqsədlər daşıyır:

• Ocağın cərrahi sanasiyası. Appendiksdə kobud dəyişikliklər aşkarlanarsa, onlar ikincili xarakter daşısa belə appendiks çıxarılmalıdır. Uşaqlıq boruları və yumurtalıqlarda aparılan müdaxilənin həcmi onların zədələnmə dərəcəsindən asılıdır və reproduktiv orqanların maksimal qorunması məqsədi daşıyır. Uşaqlıq artımlarının xaric edilməsi əməliyyatı ancaq onların appendikslə sıx bitişməsi zamanı, onları ayırmaq mümkün olmadıqda aparılır. Kəskin iltihab zamanı rekonstruktiv-plastik əməliyyatlar adətən qeyri-effektiv sayılır.
• İnfeksion törədicilə mübarizə. AGS zamanı irinli ağırlaşmaların profilkatikası məqsədilə antibakterial terapiyaya əməliyyatönü dövrdən başlanılır. Törədicinin həssaslığının təyinindən əvvəl vena daxilinə geniş təsir spektrinə malik antibiotiklər təyin edilir, sonradan təyinat korreksiya olunur, Müalicənin əsas mərhələsi əməliyyatın gedişi zamanı ekssudat aspirasiya olunmaqla, antiseptik və antibakterial vasitələrlə qarın boşluğunun əsaslı yuyulmasından ibarətdir.
• Bitişmələr əleyhinə profilaktika. Çanaq orqanları arasında bitişmələrin yaranma riski yüksək olduğundan kortikosteroidlər, qanın koaqulyasiyasına təsir edən preparatlar, ferment komplekslər, hormonlardan istifadə olunur, süni assit yaradılır. Bitişmə əleyhinə baryerlər – çanaq boşluğunda peritonun yapışma və bitişmələrinin qarşısını alan gellər effektivdir. Əməliyyatdan uzun müddət sonra fizioterapevtik üsullar (elektoimpulslu, maqnitlazer və ultratonterapiya)  təyin olunur.

Vəziyyətin ağırlığı və yanaşı gedən pozğunluqlar nəzərə alınaraq infuzion terapiya təyin olunur, dezintoksiyasiyaedici vasitələlər, analgetik, immunokorrektorlar, eubiotiklər, vitamin preparatarından istifadə olunur.  Əməliyyatdan sonra yaxşı nəticələrə nail olmaq üçün balneoprosedurların aparıldığı sanator- kurort müalicəsi məsləhət görülür.

Appendikulyar-genital sindromunun proqnoz və profilaktikası 

Vaxtında qoyulan diaqnoz və adekvat müalicə zamanı appendikulyar-genital sindromun proqnozu qənaətbəxşdir. Patoloji ocağın sanasiyasının həcm və  texniki cəhətdən kifayət qədər geniş olması və özündən sonra kompleks reabilitasiya tədbirlərinin aparılması xəstənin reproduktiv funksiyasını qorumaga və diğər ağırlaşmaların yaranma riskini azaltmağa imkan verir. Profilaktik məqsədlə xroniki infeksion xəstəliklərin adekvat müalicəsi, cinsiyyət orqanlarının gigiyenası, immunitetin möhkəmləndirirlməsi, qız uşaqlarının yaş və sağlamlığına uyğun rasional qidalanması məsləhət görülür. Yeniyetmələrdə erkən cinsi həyatın profilaktikası, arzuolunmaz hamiləlik və genital infeksiyaların qarşısını almaq üçün maarifləndirici işlərin aparılması böyük əhəmiyyət kəsb edir. Əməliyyatdan sonrakı 1 il ərzində hər 3 aydan bir, sonra isə ildə 1 dəfə xəstələrin poliklinika şəaritində yoxlanılması vacibdir.