Autoimmun hepatit

Autoimmun hepatit – proqressivləşən xroniki hepatosiliar zədələnmədir; patologiya periportal və ya daha genişmiqyaslı iltihab əlamətləri, hiperqammaqlobulinemiya və serumda qaraciyərlə assosiasiyaolunan autoantitellərin mövcudluğu ilə gedir. Xəstəliyin klinikası astenovegetativ sindrom, sarılıq, sağ qabırğaaltı nahiyədə ağrılar, dəri səpkiləri, hepatomeqaliya, splenomeqaliya, qadınlarda amenoreya, kişilərdə ginekomastiyadan ibarətdir. Autoimmun hepatitin diaqnostikası antinuklear antitellər (ANA), saya əzələlərə qarşı toxuma (SMA) antitelləri, qaraciyər və böyrəklərin mikrosomlarına qarşı antitellər və s.-in seroloji təyini, hiperqammaqlobulinemiya, IgG titrinin yüksəlməsi, həmçinin qaraciyərin biopsiyasının nəticələrinə əsaslanır. Autoimmun hepatitin müalicəsinin əsasında qlükokortikoidlərlə immunosupressiv terapiya durur.

Autoimmun hepatit barədə ümumi məlumat

Qastroenterologiyada xroniki hepatitlərdən qaraciyərin autoimmun zədələnmələrinin payına böyüklərdə 10-20%, uşaqlarda isə 2% düşür. Qadınlar autoimmun hepatitlə kişilərlə müqayisədə 8 dəfə çox xəstələnir. Xəstəliyin ən çox rastlandığı ilk yaş dövrü 30 yaşa qədər və ikincisi isə postmenopauzal dövrdür. Autoimmun hepatit sürətlə proqressivləşən gedişata malikdir; bu zaman pasientləri ölümə aparan qaraciyər sirrozu, portal hipertenziya və qaraciyər çatışmazlığı kifayət qədər erkən inkişaf edir.

Autoimmun hepatitin səbəbləri

Autoimmun hepatitin etiologiyası kifayət qədər öyrənilməyib. Hesab olunur ki, patologiyanın əsasında əsas toxuma uyğunlaşması kompleksinin (insan HLA-sı; pasientlərin 80-85%-ində aşkarlanan DR3 və DR4 allelləri) müəyyən antigenləri ilə əlaqə durur. Genetik meyilli şəxslərdə autoimmun reaksiyanın yaranmasına gətirib çıxaran ehtimal olunan trigger faktorlar Epşteyn-Barr virusu, hepatitlər (A, B, C), qızılca, herpes (HSV-1 və HHV-6), həmçinin bəzi dərman preparatları ola bilər (məs.. interferon). Autoimmun hepatitli pasientlərin 1/3-dən çoxunda tireoidit, Qreyvs xəstəliyi, sinovit, xoralı kolit, Şeqren xəstəliyi və s. bu kimi autoimmun sindromlar da aşkar olunur.

Autoimmun hepatitin patogenezinin əsasında immun tənzimləmənin defisiti durur. Belə ki, T-supressor limfositlərin subpopulyasiyalarının azalması B-hüceyrələrin kontrolsuz IgG sintezinə və  qaraciyər hüceyrələrinin (hepatositlərin) membranlarının zədələnməsinə gətirib çıxarır; nəticədə xarakterik serum antitelləri (ANA, SMA və anti-LKM-I) meydana çıxır.

Autoimmun hepatitin təsnifatı

Əmələ gələn antiteldən asılı olaraq I (anti-ANA, anti-SMA müsbət), II (anti-LKM-I müsbət) və III tip (anti-SLA müsbət) autoimmun hepatit ayırd edilir. Xəstəliyin hər bir tipi özünəməxsus seroloji profil, gedişat xüsusiyyətləri, immunosupressiv terapiyaya cavab və proqnazla xarakterizə olunur.

I tip autoimmun hepatit 70-80% pasientdə antinuklear antitellərin; xəstələrin 50-70%-ində ASMA (saya əzələlərə qarşı antitellər); sitoplazma neytrofillərinə qarşı antitellərin  (pANCA) sintezi və qanda sirkulyasiyası ilə gedir. Xəstəlik 10-20 yaş arası və 50 yaşdan sonra daha çox inkişaf edir. Patologiya immunosupressiv terapiyaya tabe olması ilə xarakterizə olunur; bu müalicə 20% hallarda hətta kortikosteroidlərin qəbulu dayandırıldıqdan sonra da davamlı remissiya almağa imkan verir. Müalicə olunmadıqda, 3 il ərzində qaraciyər sirrozu formalaşır.

II tip autoimmun hepatit zamanı pasientlərin hamısının qanında qaraciyər və böyrək mikrosomlarına qarşı I tip antitellər (anti-LKM-I) mövcud olur. Xəstəliyin bu forması autoimmun hepatitlərin 10-15%-ində, əsasən uşaqlarda inkişaf edir və yüksək biokimyəvi aktivliklə xarakterizə olunur. II tip autoimmun hepatit immunosupressiyaya daha rezistentdir; preparatlardan imtina edildikdə tez-tez residivlər yaranır; qaraciyər sirrozu I tip autoimmun hepatitlə müqayisədə 2 dəfə çox inkişaf edir.

III tip autoimmun hepatit zamanı həll olan qaraciyər və hepato-pankreatik antigenlərə (anti-SLA və anti-LP) qarşı antitellər əmələ gəlir. Bu tipdə kifayət qədər tez-tez ASMA (saya əzələlərə qarşı antitellər), revmatoid faktor, antimitoxondrial antitel (AMA), hepatositlərin membran antigenlərinə qarşı antitellər (anti-LMA) meydana çıxır.

Autoimmun hepatitin atipik formalarına birincili biliar sirroz, birincili sklerozlaşan xolangit, xroniki virus hepatitinin əlamətləri də meydana çıxan çarpaz sindromlar aiddir.

Autoimmun hepatitin simptomları

Əksər hallarda autoimmun hepatit qəflətən meydana çıxır və kliniki olaraq kəskin hepatitdən fərqlənmir. Başlanğıcda aydın nəzərə çarpan zəiflik, iştahasızlıq, intensiv sarılıq, sidiyin qara rəngli olması ilə gedir. Sonra bir neçə ay ərzində autoimmun hepatitin klinikası inkişaf edir.

Nadir hallarda xəstəlik tədircən başlayır; bu zaman astenovegetativ pozulma, nasazlıq, sağ qabırğaaltı nahiyədə ağırlıq hissi və ağrılar, zəif sarılıq üstünlük təşkil edir. Pasientlərin bir qismində xəstəlik hərarət və qaraciyərdən kənar təzahürlərlə başlayır.

Autoimmun hepatitin irəliləmiş simptomlar dövrü aydın nəzərə çarpan zəiflik, sağ qabırğaaltı nahiyədə ağırlıq hissi və ağrılar, ürəkbulanma, dəri qaşınması, limfadenopatiyadan ibarətdir. Bu patologiya üçün daimi olmayan, sarılıq dövründə güclənən qaraciyərin (hepatomeqaliya) və dalağın (splenomeqaliya) böyüməsi xarakterikdir. Autoimmun hepatitli qadınların 1/3-də amenoreya, hirsutizm inkişaf edir; kişilərdə ginekomastiya müşahidə oluna bilər.

Xəstəlik üçün tipik dəri reaksiyaları kapilyarit, palmar və qurdeşənəyi eriteması, purpura, sızanaq, üz, boyun və əllərin dərisində teleangiektaziyalardır. Autoimmun hepatitin fəsadlaşma dövründə keçici assit müşahidə oluna bilər.

Patologiyanın sistem təzahürlərinə böyük oynaqları zədələyən, lakin onların deformasiyasına gətirib çıxarmayan residivləşən, miqrasiya edən poliartrit aiddir. Bu xəstəlik xoralı kolit, miokardit, plevrit, perikardit, qlomerulonefrit, tireoidit, vitiliqo, insulindən asılı şəkərli diabet, iridosiklit, Şeqren sindromu, Kuşinq sindromu, fibrozlaşan alveolit, hemolitik anemiyalarla kifayət qədər tez-tez birgə gedir.

Autoimmun hepatitin diaqnostikası

Autoimmun hepatitin diaqnostik kriteriyalarına seroloji, biokimyəvi və histoloji markerlər aiddir. Beynəlxalq kriteriyalara əsasən aşağıdakı hallarda autoimmun hepatit haqda danışıla bilər:

• Anamnezdə hematransfuziya olmadıqda, hepatotoksik preparatların qəbulu, alkoqoldan sui istifadə zamanı;
• Qanda aktiv virus infeksiyasının (hepatit A, B, C və s.) markerləri aşkar olunmadıqda;
• γ-qlobulin və IgG səviyyəsi normadan 1,5 dəfə və daha yüksək olduqda;
• AST, ALT aktivliyi əhəmiyyətli dərəcədə yüksəldikdə;
• Antitel titri (SMA, ANA və LKM-1) böyüklərdə 1:80, uşaqlarda 1:20-dən yüksək olduqda.

Qaraciyərin biopsiyası və toxuma nümunəsinin morfoloji müayinəsi aydın nəzərə çarpan aktivlik əlamətləri ilə qaraciyərin xroniki hepatitinin mənzərəsini aşkarlamağa imkan verir.  Autoimmun hepatitin histoloji əlamətləri parenximanın körpüşəkilli və ya pilləvari nekrozları, çoxsaylı plazmatik hüceyrəli limfoid infiltrasiyadır.

Autoimmun hepatit zamanı instrumental müayinə (qaraciyərin USM-i, MRT-si və s.) sərbəst diaqnostik əhəmiyyət daşımır.

Autoimmun hepatitin müalicəsi

Autoimmun hepatitin patogenetik müalicəsi qlükokortikosteroidlərlə immunosupressiv terapiyanın aparılmasından ibarətdir. Belə yanaşma qaraciyərdə patoloji proseslərin aktivliyinin azalmasına imkan verir: T-supressorların aktivliyi yüksəlir, hepatositlərin məhvinə səbəb olan autoimmun reaksiyaların intensivliyi zəifləyir.

Xəstəlik zamanı, adətən, immunosupressiv terapiya prednizolon və ya metilprednizolonla aparılır; başlanğıc doza 60 mq (birinci həftə), sonra 40 mq (ikinci həftə), daha sonra 30 mq (üçüncü və dördüncü həftə), sonda isə dəstəkləyici doza kimi 20 mq təyin olunur. Sutkalıq doza tədricən kliniki gedişat və laxtalanma markerlərinin səviyyəsi nəzərə alınaraq azaldılır. Pasient dəstəkləyici dozanı kliniki-laborator və histoloji göstəricilər tamamilə normallaşdıqdan sonra qəbul etməlidir. Autoimmun hepatitin müalicəsi 6 aydan iki ilədək, bəzən bütün ömür boyu davam edə bilər.

Monoterapiya effektsiz olduqda xəstəliyin müalicə sxeminə azatioprin, xloroxin, siklosporin daxil etmək olar. Autoimmun hepatitin immunosupressiv müalicəsi effektsiz olduqda 4 il ərzində çoxsaylı residivlər, müalicənin yan təsirləri qarşıya qaraciyər transplantasiyası sualını qoyur.

Autoimmun hepatitin proqnozu

Autoimmun hepatit müalicə olunmadıqda xəstəlik sürətlə proqressivləşir, spontan remissiyalar başlamır. Patologiya sirroz və qaraciyər çatışmazlığı ilə sonlanır; 5 illik sağqalma 50%-dən artıq olmur. Vaxtında və dəqiq aparılmış müalicənin köməyilə əksər pasientlərdə remissiyaya nail olunur; bu zaman 20 il ərzində sağqalma 80%-dən yüksək olur. Dərman terapiyası vasitəsilə əldə olunmuş remissiya ilə müqayisədə qaraciyər transplantasiyası nəticə verir: pasientləri 90%-ində 5 illik proqnoz kafidir.

Autoimmun hepatit zamanı qastroenteroloqun (hepatoloq) müntəzəm müayinəsi, qaraciyər fermentlərinin aktivliyinin, γ-qlobulin səviyyəsi, müalicəni vaxtında gücləndirən və yeniləyən autoantitellərin kontrolundan ibarət ikincili profilaktika mümkündür. Belə pasientlərə emosional və fiziki yüklənməni məhdudlaşdıran qoruyucu rejim, qidalanma rasionuna nəzarət, profilaktik vaksinasiyadan imtina, dərman preparatlarının qəbulunun məhdudlaşdırılması tövsiyə olunur.