Balkan endemik nefropatiyası

Balkan endemik nefropatiyası — Balkan yarımadasının endemik regionlarında yaşayan insanların böyrək parenximasının tubulointerstisial qeyri-iltihabi zədələnməsidir. Astenik sindrom, bel nahiyəsində ağrılar, dəri örtüklərinin solğunluğu və mis rəngli çaları, ksantoxromiya, makrohematuriya, poliuriya, polidipisya ilə təzahür edir. Qanın və sidiyin ümumi və biokimyəvi analizi, böyrəklərin USM, MRT, KT, MSKT müayinələri, ümumi və ekskretor uroqrafiya, nefrossintiqrafiya, bioptatın histoloji müayinəsi vasitəsilə diaqnostika olunur. Pasientlərə simptomatik antianemik, antiişemik, detoksikasion, əvəzedici böyrək terapiyası, böyrək köçürülməsi tövsiyə olunur.

Balkan endemik nefropatiyası barədə ümumi məlumat

İlk dəfə Balkan endemik nefropatiyası (BEN) 1942-ci ildə Yuqaslaviya nefriti kimi təsvir olunmuşdur. 1956-cı ildə analoji klinik mənzərəli böyrək patologiyasının bolqarlar və rumınlarda da aşkarlanması haqda məlumatlar yayıldı. BEN sərbəst nozoloji vahid kimi ÜST ekspertləri tərəfindən 1964-cü ildə qəbul olundu. Qeyri-iltihabi tubulointerstisial nefrit əksər hallarda Dunay çayı sahillərində yerləşən Balkan yarımadası ölkələrinin (Bolqarıstan, Bosniya-Hersoqovina, Rumıniya, Serbiya, Sloveniya, Xorvatiya) kənd əhalisi arasında qeyd olunmuşdu. Ocaqlarda xəstələnmə 30-33% təşkil edir. Bütün endemik regionlar düzənliklərdə, təpələr və çay əhatəsində yerləşirlər; qeyri-endemik regionlarla növbələşirlər. Əsas pasient kontingentini 30-60 yaşlı kənd əhalisi təşkil edir. 40-45 yaşa qədər qadınlar kişilərdən iki dəfə çox xəstələnir; sonralar bu fərq bərabərləşir. Şəhər əhalisi, uşaq və yeniyetmələrdə xəstəliyə, adətən, rast gəlinmir. Balkan ölkələrini erkən tərk etmiş emiqrantlar nadir hallarda xəstələnir. Ocaqda yaşayan immiqrantlarda BEN 15-20 il sonra inkişaf edə bilər.

Balkan endemik nefropatiyasının səbəbləri

Xəstəliyin etiologiyası tam öyrənilməyib. Urologiya və nefrologiya sahəsində çalışan mütəxəssislər patologiyanın mənşəyinə dair bir neçə nəzəriyyə işləyib hazırlayırlar; bu nəzəriyyələrin hər biri statistik məlumatlar və müşahidələrin nəticələri ilə qismən təsdiqlənmişdir. Balkan əhalisində böyrək patologiyasının yekun səbəbini müəyyənləşdirmək üçün daha geniş müayinələrin aparılmasını tələb olunur. Endemik nefropatiyanın mümkün etioloji faktorları aşağıdakılar ola bilər:

• İnfeksion agentlər. Virus və prion nəzəriyyəsinin müəlliflərinin fikrincə Balkan endemik nefropatiyasının yaranması, onun xroniki proqredient və uzunmüddətli simptomsuz gedişi ləng infeksiyanın əlamətlərinə müvafiqdir. Xəstəliyin infeksion mənşəyinin dolayı təsdiqi pasientlərin bioloji substratlarından sitopatogen agentlərin xaric olması və laborator heyvanlarına (dəniz donuzları, siçovullar) yoluxmanın mümkünlüyüdür. BEN-nin törədicisi hələ ki, məlum deyil; lakin nefropatiyanın endemik formasının inkişafında bakteriyaların rolu artıq tamamilə istisna olunub.
• Nefrotik mikotoksinlər. Kifayət qədər inandırıcı nəzəriyyədir; bu nəzəriyyəyə əsasən endemik Balkan nefropatiyası xroniki oxratoksikozdur. Əsas nefrotoksin oxratoksin A hesab olunur; belə ki, bu toksini bəzi kif göbələkləri sintez edir və orqanizmə kontaminasiya olunmuş taxıldan hazırlanan un məhsulları vasitəsilə daxil olur. Xəstəliyin mikotik mənşəyinə dair əsas arqumentlər endemik rayonlarda yaşayan əhalinin qanında oxratoksin konsentrasiyasının artması və oxratoksikozdan əziyyət çəkən heyvanlarda nefroloji patologiya ilə xəstəliyin patomorfoloji dəyişikliklərinin uyğunluğudur.
• Aristoloxik turşu. Balkan nefropatiyasının inkişafını zaravand (aristoloxiya, lat. Aristolóchia clematítis) toxumları ilə çirklənmiş məhsulların qəbulu ilə əlaqələndirən Amerika alimlərinin nəzəriyyəsidir. Endemik ərazilərin buğda sahələrini kütləvi şəkildə zədələyən bu otlar kanserogen və nefrotoksik xüsusiyyətli aristoloxik turşuya malikdir. Nəzəriyyənin təsdiqlənməsində aristoloxiya preparatları qəbul etmiş belçikalı pasientlərdə “Çin ot nefropatiyası”nın inkişafına dair məlumatlardan istifadə olunmuşdur. Nəzəriyyə bu bitkinin yayıldığı başqa ərazilərdə endemiyanın olmamasını izah etmir.
• Pliosen liqnitlər. Əksər endemik regionlarda pliosen liqnit (Balkanlarda qonur kömürün ən cavan növü) yığınları aşkar olunmuşdur. Onların tərkibinə uroepitelial xərçəngin əmələ gəlməsini provokasiya edən aromatik aminlər daxildir. Bu liqnitlər kövşək struktura malik olduqlarından su ilə asanlıqla aşınır, fermaların və kəndlərin içməli su quyularına düşürlər. Balkan regionlarında sidik axarları və böyrək ləyəninin yastıhüceyrəli xərçənginin inkişafı tez-tez nefropatiya ilə yüksək xəstələnmə ilə müşayiət olunur; beləliklə, bu xəstəliklərin etiologiyasında ümumilik təsdiqlənir. Lakin liqnitlər bütün endemik regionlarda aşkar olunmayıb.
• Genetik faktor. Nefropatiyanın endemik variantı, adətən, ailəvi xarakterə malik olduğundan bəzi tədqiqatçılar irsi meyilliyin rolu haqda ideyalarını irəli sürürlər. Onların fikrincə, irsi mutasiya böyrək mexanizmlərinin nefrotoksik modifikasiya olunmuş faktorların təsirlərinə qarşı həssaslığını artırır. BEN-nin nefronların miqdarının və böyrəklərin funksional rezervlərinin azalmasına gətirib çıxaran disembriogenetik patologiyaların nəticəsi olması istisna deyil. Genetik nəzəriyyənin doğruluğuna dair arqument pasientlərdə 3-cü xromosomda dəyişikliklərin aşkar olunmasıdır.

Endemik renal patologiyaların yaranmasında ekoloji faktorların rolu ayrıca öyrənilir. Torpaq, içməli su, yerli qida məhsulları nümunələrində nefrotoksik təsirli bəzi ionların (vanadium, kadmium, manqan, mis, qurğuşun, xrom və s.) konsentrasiyasının artması müəyyən olunmuşdur; onların bir hissəsi ölmüş xəstələrin bioloji toxumalarında külli miqdarda tapılmışdır. Mineral disbalansı və onların təhlükəli kombinasiyaları zamanı nefropatiyanın inkişaf mexanizmi hələ ki, məlum deyil. Bundan başqa, bəzi uroloqlar BEN-ə birincili amiloidozun forması kimi baxırlar.

Balkan endemik nefropatiyasının patogenezi

Balkan endemik tubulointerstisial nefropatiyasının inkişaf mexanizmi hələ də dəqiqləşdirilməsə də, alimlər böyrəklərdə baş verən patomarfoloji dəyişikliklərin kifayət qədər tam mənzərəsini yaratmağa müvəffəq olmuşdular. Patologiyanın yaranmasına təkan verən ən çox ehtimal olunan amil mümkün provokasiyaedici faktorun (oxratoksin A, aristoloxik turşu, virus, prion, aromatik aminlər və s.) uzunmüddətli təsiri altında DNT-nin modifikasiyası və ya mutasiyaya məruz qalmış genin ekspressiyasıdır. Sklerotik proseslərin yaranmasında autoimmun mexanizmlər əhəmiyyətli rol oynayır.

İlk növbədə, adətən, nefronlar zədələnir: onların bazal membranı qalınlaşır, yumaqcıqların mezangiumu genişlənir. Eyni zamanda proksimal kanalcıqların epitelində hidropik distrofik dəyişikliklər meydana çıxır; daha sonra onların qalınlaşması, hialinizasiyası, bazal membranın diseksiyası baş verir. İnterstisial birləşdirici toxumanın aktiv inkişafı hüceyrədən kənar və perivaskulyar sklerozun yaranmasına gətirib çıxarır. Sklerozlaşma damar divarının qalınlaşması, onların intimasının fibrozu və damar mənfəzinin asimmetrik daralması fonunda böyrək parenximasının işemiyası nəticəsində güclənir. Fibroz, skleroz, stromanın hialinizasiyası, əksər proksimal kanalcıqların və qlomerulların bir hissəsinin atrofiyası prosesləri böyrəyin ölçülərinin 2,5-4 dəfə (40-70 q-a qədər) azalması ilə müşayiət olunan ağır nefrosklerozla sonlanır.

Balkan endemik nefropatiyasının simptomları

Simptomatika tədricən inkişaf edir, başlanğıc mərhələlərdə qeyri-spesifikliyi ilə fərqlənir. Balkan nefropatiyalı pasientlərdə, adətən, zəiflik, sürətli tükənmə, iştahanın pisləşməsi, bel nahiyəsində zəif ağrılar qeyd olunur. Daha sonra diskomfort hissi artır, ağır dövrlər və bel nahiyəsində küt ağrılar ağrı sindromu ilə əvəzlənir. Dəri solğun, bəzən mis rəngli olur; ovuclar və ayağın altı tədricən saralır. Nefropatiya proqressivləşdikcə fiziki yüklənməyə dözümsüzlük, yanğı hissi, diurezin artması, dəri örtüklərinin quruluğu və qeyri-kafi turqoru təzahür edir. Eritrositlərin hesabına sidiyin qızarması (makrohematuriya) mümkündür. Ödemlər həddən artıq nadir müşahidə olunur. Xəstələrin 20%-də arterial hipertenziya inkişaf edir.

Balkan endemik nefropatiyasının ağırlaşmaları

Eritropoetin sintezinin erkən pozulması səbəbindən endemik nefropatiya klinikaönü mərhələyə qədər beyin, miokard, başqa orqanlar və toxumaların hipoksiyasına gətirib çıxaran normo- və ya hipoxrom anemiya ilə ağırlaşır. Böyrək zədələnməsindən əziyyət çəkən Balkan regionunun əhalisi böyrək ləyənlərinin və sidik axarlarının yüksək differensiasiya olunmuş keçid (tranzitor) hüceyrəli xərçəgi ilə başqa ərazilərdə yaşayanlarla müqayisədə 100 dəfə çox xəstələnir. Bu bədxassəli törəmə BEN-li pasientlərin təxm. 40%-ində aşkar olunur; xəstələrin 10%-də şiş prosesi ikitərəfli olur.  İnfeksiyaların patologiyaya qoşulması nəticəsində pielonefrit əmələ gəlməsi mümkündür. Bir çox hallarda nefrolitiaz inkişaf edir. Balkan nefropatiyasının nəticəsi ağır böyrək çatışmazlığıdır; bu isə xəstənin toksik poliorqan patologiyaları ilə müşayiət olunan uremiyadan ölümünə gətirib çıxarır.

Balkan endemik nefropatiyasının diaqnostikası

Diaqnoz endemik rayonlarda yaşama müddəti, klinik mənzərənin inkişaf dinamikası, laborator-instrumental müayinələrin məlumatlarına əsasən qoyulur. Diaqnostik axtarış həm xəstəliyin təsdiqlənməsi, həm də kanal aparatının funksional vəziyyətinin qqiymətləndirilməsinə yönəlmişdir. Xəstəliyin latent mərhələsində Balkan endemik nefropatiyasının diaqnostikası, adətən, çətinlik törədir. Belə pasientlərdə geoqrafik kriteriyaların əhəmiyyəti xeyli yüksəlir. Müayinənin daha informativ metodları aşağıdakılardır:

• Sidiyin ümumi analizi. Sidiyin xüsusi çəkisinin 1003-dən az, kanalcıq proteinuriyasının ˂1 q/ gün olması, əsasən kiçik molekullu β2-mikroqlobulin, gecikmiş mərhələlərdə α1-, α2-, β-, γ-qlobulin, mikrohematuriya xarakterikdir. Götürülmüş materialda tez-tez qlükoza təyin olunur.
• Qanın ümumi analizi. BEN-nin erkən diaqnostik əlaməti anemiyadır. Pasientlərdə eritrositlərin, hemoqlobulinin ümumi səviyyəsi, qanyaranmanın hipoxrom pozulmalarında rəng göstəricisi (RG) azalır. Leykositlərin miqdarı, növ tərkibi, EÇS, adətən, dəyişmir.
• Qanın biokimyəvi analizi. Qlomerulların filtrasiya funksiyalarının yetərsizliyi nefropatiyanın gecikmiş mərhələlərində aşkar olunur. Kreatinin, sidik turşusu, sidik cövhəri azotu, makroelementlərin qan zərdabında konsentrasiyası yüksəlir. Renal filtrasiyanın pozulması Reberq sınağı ilə təsdiqlənir.
• Nefroloji kompleks. BEN-nin azotemik mərhələsinə qədər sidik vasitəsilə amin turşuların ekskressiyanın səviyyəsi artır, ammonium, sidik turşusunun ifrazı pozulur. Böyrək çatışmazlığı inkişaf etdikdə sidikdə kreatinin, sidik cövhəri, kalium, natrium, kalsium, fosforun miqdarı dəyişir.
• Böyrəklərin USM-i. Endemik nefropatiyanın terminal mərhələlərində exoqrafik müayinə daha informativdir: böyrəklərin ölçüləri simmetrik kiçilir, eynicinsli struktura malik olur, kalsinatlar izlənmir. Ehtiyac olduqda USM ümumi rentgenoqrafiya, böyrəklərin KT, MSKT, MRT-i ilə tamamlana bilər.
• Böyrək bioptatının histologiyası. Əldə olunmuş materialda proksimal kanalcıqların distrofiya və atrofiyası, interstisial toxumanın və stroma kapilyarlarının endotelisinin ödem əlamətləri təyin olunur, tək-tük makrofaqlar aşkarlanır. Gecikmiş mərhələlərdə tubulointerstisial sklerozun morfoloji mənzərəsi üstünlük təşkil edir.

Böyrəklərin filtrasiya qabiliyyətinin dəyərləndirilməsi məqsədilə ekskretor uroqrafiya, nefrossintiqrafiya aparıla bilər. Endemik Balkan nefropatiyası xroniki qlomerulonefrit, pielonefrit, analgetik dərman nefropatiyası, sistinoz; qurğuşun və kadmium  duzları, civə ilə zəhərlənmə nəticəsində yaranmış intoksikasion nefropatiyalarla differensiasiya olunur.   Göstərişlərə əsasən uroloq və ya nefroloq pasientin müayinəsinə onkoloq, toksikoloq və terapevt cəlb edə bilər.

Balkan endemik nefropatiyasının müalicəsi

Xəstəliyin etiotrop müalicəsi təklif olunmayıb. Terapevtik taktika simptomların korreksiyası, nefroproteksiya, BEN-nin proqredientliyinin azaldılmasına yönəlmişdir. Böyrəklərin yüklənməsinin azaldılması məqsədilə ağır fiziki yüklənmədən imtina, kifayət qədər istirahət; duz, zülal və su qəbulunun məhdudlaşdırılması (Balkan nefropatiyasının mərhələsinə müvafiq olaraq) tövsiyə olunur. Klinik təzahürlərin ifadəliliyindən və ağırlaşmaların olub-olmamasından asılı olaraq aşağıdakılardan ibarət simptomatik terapiya aparılır:

• Antianemik preparatlar. Qanyaranmanı stimulyasiya etmək məqsədilə dəmir, fol turşusu, eritropoetin, anabolik steroid preparatları təyin oluna bilər. Güclü anemiyası olan xəstələrə bəzən eritrositar kütlə köçürülür.
• Antikoaqulyantlar və antiaqreqantlar. Qanın reoloji xüsusiyyətlərinin və renal qan dövranının yaxşılaşdırılması işemiyanı azaltmağa və fibrozu bir qədər tormozlamağa imkan verir. Terminal mərhələlərdə bu qrupdan olan dərmanlar qanaxmannın güclənməsinə görə təyin olunmurlar.
• Detoksikasiya. Başlanğıc mərhələlərdə enterosorbentlər, antiazotemik fitopreparatlar istifadə olunur. Böyrək çatışmazlığı inkişaf etdikdə pasientlərə əvəzedici terapiya (hemodializ, peritoneal dializ, hemofiltrasiya və s.) aparılır.
• Böyrək transplantasiyası. Donor orqanın köçürülməsi terminal mərhələdə olan Balkan nefropatiyasının müalicəsində radikal üsuldur. Müşahidələrin nəticələrinə əsasən böyrək transplantasiyası olunmuş pasientlərdə xəstəliyin residivləşməsi qeyd olunmayıb.

Balkan endemik nefropatiyasının proqnoz və profilaktikası

Endemik nefropatiya zamanı böyrəklərdə baş verən patoloji dəyişikliklər geridönməzdir və müalicə olunmadıqda xəstəliyin klinik simptomları meydana çıxdıqdan sonra 5-10 il ərzində ölümə gətirib çıxarır. Pasientlərin təxm. yarısı BEN diqanozu qoyulduqdan sonra 2 il müddətində ölürlər. Patologiyanın etiopatogenezi aydınlaşdırılmadığından profilaktikası çətinlik törədir. Uropatologiyanın inkişafının qarşısının alınmasına yönəlmiş mümkün tədbirlər qismində endemik ocaqlardan mümkün qədər tez başqa ərazilərə köçmək, Balkan nefropatiyası aşkar olunmuş ailələrdə yaxın qohum nigahlarının istisnası təklif edilir. Ekoloji mühitin yaxşılaşdırılması – suyun keyfiyyətli filtrasiyası; zaravandla (aristoloxiya), taxılın göbələklə zədələnməsilə mübarizə, qida məhsullarının oxratoksin A ilə çirklənməsinin kontrolu mümkün müsbət rol oynayır. İkincili profilaktika risk qrupundan olan kontingentlərin skrininq uroloji kontroluna yönəlmişdir.