Baş beynin absesi

Baş beynin absesi — kəllə boşluğunda irinin məhdud şəkildə toplanmasıdır. Abseslərin üç tipi ayırd edilir: beyindaxili, subdural və epidural. Baş beyin abseslərinin simptomları irinliyin yerləşməsindən və ölçülərindən asılıdır. Patologiyanın klinikası spesifikliyə malik deyil və həcmi olan istənilən törəmənin klinikasına müvafiq ola bilər. Baş beynin abseslərinin diaqnostikası baş beynin KT və ya MRT-i ilə aparılır. Kiçik ölçülü abseslər zamanı konservativ müalicə həyata keçirilir. Baş beyin mədəciklərinin yanında yerləşən, həmçinin kəllədaxili təzyiqin kəskin yüksəlməsinə səbəb olan abseslər cərrahi müdaxilə tələb edir; cərrahi müdaxilə mümkün olmadıqda abses stereotaksik punksiya olunur.

Baş beynin absesi barədə ümumi məlumat

Baş beynin abseslərinin üç tipi ayırd edilir: beyindaxili (irinin beyin maddəsində toplanması), subdural (beynin sərt qişasının altında yerləşir)  və epidural (beynin sərt qişasının üstündə yerləşir). İnfeksiya kəllə boşluğuna əsasən hematogen, açıq kəllə-beyin travmaları; burunətrafı ciblərin, orta və daxili qulağın irinli-iltihabi prosesləri; neyrocərrahi müdaxilədən sonra infeksiyalaşmış yaralarla daxil olur.

Baş beynin hematogen abseslərinin yaranma səbəbləri, adətən, ağciyərlərin iltihabi prosesləridir (bronxoektaziya, plevranın empieması, xroniki pnevmoniya, ağciyərlərin absesi). Bu zaman bakterial embol infeksiyalaşmış trombdur (iltihabi ocağın periferiyasındalı damardan). Bu tromb böyük qan dövranına düşür və qan axını ilə beyin damarlarına gətirilir və burada kiçik kalibrli damarlarda (prekapilyar, kapilyar və ya arteriol) fiksasiya olunur. Absesin patogenezində xroniki (və ya kəskin) bakterial endokardit, mədə-bağırsaq traktının infeksiyaları və sepsis də müəyyən rol oynayır.

Açıq kəllə-beyin travmalarında beyin absesi infeksiyanın birbaşa kəllə boşluğuna düşməsi nəticəsində inkişaf edir. Sülh dövründə belə abseslər 15-20% hallarda meydana çıxır. Hərbi əməliyyatlar zamanı bir neçə dəfə artır (mina partlayışı nəticəsində yaralanmalar, odlu silah yaralanmaları).

Burunətrafı ciblərin (sinusit), orta və daxili qulağın irinli-iltihabi prosesləri zamanı infeksiya iki yolla – retroqrad – sərt qişanın sinusları və beyin venaları vasitəsilə;  və infeksiyanın beynin sərt qişasından birbaşa yayılır. İkinci halda məhdud iltihab ocağı ilk növbədə beyin qişasında, sonra isə yaxınlıqdakı beyin toxumasında formalaşır.

Neyrocərrahi müdaxilədən sonra intrakranial infeksion ağırlaşmalar (ventrikulit, meningit) fonunda formalaşan beyin absesləri, bir qayda olaraq, ağır, zəifləmiş xəstələrdə inkişaf edir.

Baş beynin absesinin etiologiya və patogenezi

Baş beyin abseslərinin hematogen törədiciləri tez-tez bakteroidlərlə (Bacteroides spp.) assosiasiya olunan streptokoklardır. Hematogen və otogen abseslər üçün Enterobacteriaceae (o cümlədən Proteus vulgaris) xarakterikdir. Açıq kəllə-beyin travmalarında beyin absesinin patogenezi stafillokoklar (St. aureus), nadir hallarda Enterobacteriaceae ilə bağlıdır. Müxtəlif immunodefisit vəziyyətlərdə (toxuma və orqan transplantasiyasından sonra immunodepressiv terapiya, İİV infeksiya) baş beyin absesinin möhtəviyyatının bakterioloji əkilməsində Aspergillus fumigatus aşkar olunur.   Lakin beyin absesi möhtəviyyatında infeksiyanın törədicisinin identifikasiyası, adətən, mümkün olmur; belə ki, abses möhtəviyyatının bakterioloji əkilməsi 25-30% hallarda steril nəticə verir.

Beyin absesinin formalaşması bir neçə mərhələdən keçir:

• 1-3-cü gün. Beyin toxumasının məhdud iltihabı – ensefalit (erkən serebrit) inkişaf edir. Bu mərhələdə iltihabi proses geri dönəndir. Onun spontan və ya antibakterial terapiya ilə sağalması mümkündür.
• 4-9-cu gün. Müdafiə mexanizmlərinin qeyri-kafiliyi və ya qeyri-düzgün müalicə nəticəsində iltihabi proses proqressivləşir, onun boşluğunun mərkəzində artmağa qadir irin toplanır.
• 10-13-cü gün. Bu mərhələdə irinli ocağın ətrafında birləşdirici toxumadan təşkil olunmuş kapsul formalaşır. Kapsul irinli prosesin yayılmasının qarşısını alır.
• 3-cü həftə. Kapsula qatılaşır, ətrafında qlioz sahə formalaşır. Prosesin sonrakı inkişafı floranın virulentliyi, orqanizmin reaktivliyi və müalicəvi-diaqnostik tədbirlərin adekvatlığından asılıdır. Beyin absesinin geriyə inkişafı; lakin, adətən, onun daxili həcminin artması və ya kapsulun periferiyası boyunca yeni iltihab ocaqlarının yaranması mümkündür.

Baş beynin absesinin klinik mənzərəsi

Bu günədək baş beyin abseslərinin patoqnomonik simptomları təyin olunmayıb. Bu abseslərdə klinik mənzərə baş beynin həcmli törəmələrinin klinikası ilə oxşardır. Belə ki, hər iki patologiya zamanı simptomatika baş ağrılarından huşun itirilməsi və baş beynin ocaqlı zədələnmələrinin simptomları ilə müşayiət olunan ağır ümumi beyin simptomlarına qədər dəyişə bilər. Bəzi klinik hallarda xəstəliyin ilk əlaməti epileptik tutma olur. Meningeal simptomlar (subdural proseslərdə, empiemada) müşahidə oluna bilər. Baş beynin epidural absesləri tez-tez kəllə sümüklərinin osteomieliti ilə assosiasiya olunur. Simptomatikanın proqredient inkişafı müşahidə olunur.

Baş beyin absesinin diaqnostikası

Baş beynin abseslərinin diaqnostikasında hərtərəfli anamnez (irinli infeksiya ocaqları, kəskin infeksion başlanğıcın olması) mühüm əhəmiyyət daşıyır. Nevroloji simtomların meydana çıxması və dərinləşməsi ilə müşayiət olunan iltihabi prosesin mövcudluğu əlavə nevroloji müayinəyə əsas verir.

Baş beynin KT-i vasitəsilə baş beyin abseslərinin dəqiq diaqnostikası absesin formalaşma mərhələsindən asılıdır. Xəstəliyin erkən mərhələlərində diaqnostika çətindir. Erkən ensefalit (1-3-cü gün) mərhələsində KT qeyri-düzgün formalı, aşağı sıxlıqlı sahə aşkar edir. Yeridilmiş kontrast maddə qeyir-bərabər – əsasən, ocağın periferiyasında, nadir hallarda mərkəzində toplanır. Ensefalitin nisbətən gec mərhələlərində hamar konturlu ocaqlar təyin olunur. Kontrast maddə ocağın bütün periferiyası boyunca bərabər paylanır; ocağın mərkəzi nahiyəsinin sıxlıq dəyişilmir. Lakin təkrari KT-də (30-40 dəq sonra) kapsulun mərkəzində diffuz kontrast, həmçinin həmin maddənin periferiyada da olması aşkarlanır. Bu, bədxassəli törəmələr üçün xarakterik deyil.

Beynin inkapsulyasiya olunmuş absesi KT-də hamar konturlu, yüksək sıxlıqlı, həcmli törəmə (fibroz kapsul) kimi görünür. Kapsulun mərkəzi hissəsində aşağı sıxlıqlı sahə (irin), periferiyasında ödem təyin olunur. Yeridilmiş kontrast maddə kiçik qlioz nahiyə ilə yanaşı yerləşən həlqə formasında (fibroz kapsul boyunca) toplanır. Təkrari KT-də (30-40 dəq sonra) kontrast maddə müəyyən olunmur.

Kompyuter tomoqrafiyanın nəticələrinin araşdırılmasında nəzərə alınmalıdır ki, iltihab əleyhinə preparatlar (qlükokortikosteroidlər, salisilatlar) ensefalik ocaqda kontrast maddənin toplanmasına xeyli təsir göstərir.

Baş beynin MRT — baş beyin absesinin diaqnsotikasında daha dəqiq metoddur. Beyin absesinin ilk mərhələlərində (1-9-cu gün) ensefatik ocaqlar T1 (hipointensiv) və T2 (hiperintensiv) ağırlıqlı görüntülər təyin olunur. Absesin gecikmiş mərhələlərində MRT-də T1  ağırlıqlı görüntülərdə mərkəzdə və periferiyada (ödem sahəsində) hipointensiv, kapsulun konturlarında isə hiperintensiv siqnal sahəsi kimi görünən abses aşkarlanır. T2 ağırlıqlı görüntülərdə absesin mərkəzi izo- və ya hipointensiv, periferiyası (ödem nahiyəsində) hiperintensivdir. Kapsulun konturu aydın sərhədlənir.

Baş beynin absesinin differensial diaqnostikası

Baş beynin abseslərinin differensial diaqnostikası beyin yarımkürələrinin birincili qlial və metastatik şişləri ilə aparılır. Diaqnoza şübhə olduqda M3-spektroskopiya həyata keçirilir. Belə olan halda differensiasiya baş beyin şişlərində və abseslərində amin turşuların və laktatın müxtəlif miqdarına əsaslanır.

Baş beynin abseslərinin başqa diaqnostika və differensial diaqnostika üsulları az informativdir. Qanda EÇS-nin yüksəlməsi, C reaktiv zülalın  konsentrasiyasının artması, leykositoz, hərarət –  bir sözlə, , demək olar ki, istənilən, o cümlədən kəllədaxili iltihabi proseslərdə meydana çıxan simptomokompleks müşahidə olunur. Baş beyin absesində qanın bakterioloji əkilməsi 80-90% sterildir.

Baş beyin absesinin müalicəsi 

Baş beynin abseslərinin müalicəsi həm konservativ, həm də cərrahi ola bilər. Bu, beyin absesinin inkişaf mərhələsindən, lokalizasiyasından və ölçüsündən asılıdır.

Absesin ensefalitik mərhələsində (anamnez – 2 həftəyə qədər), həmçinin kiçik ölçülərində (diametri 3 sm-ə qədər) əsası empirik antibakterial terapiya olan konservativ müalicə tövsiyə olunur. Bir sıra hallarda diaqnozun yekun təsdiqi və törədicinin aşkarlanması məqsədilə stereotaksik biopsiyanın aparılması mümkündür.

Beynin dislokasiyasına və kəllədaxili təzyiqin yüksəlməsinə səbəb olan, həmçinin mədəcik sistemi nahiyəsində (irinin mədəcik sisteminə düşməsi tez-tez ölümlə nəticələnir) yerləşən abseslər cərrahi müdaxiləyə mütləq göstərişdir. Baş beynin yad cisim nahiyəsində yerləşən travmatik absesləri də cərrahi müalicə olunmalıdır. Belə ki, bu iltihabi proses konservativ müalicəyə tabe olmur. Qeyri-kafi proqnozuna baxmayaraq, göbələk absesləri də cərrahi müdaxiləyə mütləq göstərişdir

Beynin həyati vacib və dərin strukturlarında (görmə qabarı, beyin kötüyü, qabıqaltı nüvələr) yerləşən absesləri cərrahi müdaxiləyə əks göstərişdir. Belə hallarda stereotaksik müalicə aparıla bilər. Bu zaman beyin absesi punksiya olunur, onun boşluğu yuyulur və antibakterial preparatlar yeridilir. Abses boşluğu bir dəfə və ya bir neçə gün üçün qoyulmuş kateter vasitəsilə bir neçə dəfə  yuyula bilər.

Ağır somatik xəstəliklər cərrahi müalicənin aparılması üçün mütləq əks göstəriş deyil. Belə ki, stereotaksik əməliyyat yerli anesteziya ilə də həyata keçirilə bilər. Cərrahi əməliyyatın keçirilməsinə mütləq əks göstəriş yalnız pasientin həddən artıq ağır vəziyyətidir (terminal koma); belə hallar istənilən cərrahi müdaxiləyə əks göstərişdir.

Dərman müalicəsi

Empirik (bakterioloji əkilmə olmadıqda və ya törədicini aşkarlamaq mümkün olmadıqda) antibakterial terapiyanın məqsədi mümkün törədici spektrini maksimal əhatə etməkdir.

Anamnezdə kəllə-beyin travmaları və ya neyrocərrahi müdaxilə olmayan baş beynin abseslərində müalicə alqoritmi vankomisin, III nəsil sefalosporinlər (sefotaksim, seftriakson, sefiksim); metronidazoldan ibarətdir. Baş beynin posttravmatik abseslərində metronidazol rifampisinlə əvəzlənir.

İmmundefisitli (İİV-dən başqa) pasientlərdə baş beynin abseslərinin törədiciləri, adətən, Cryptococcus neoformans, nadir hallarda Сandida spp və ya Aspergillius spp. mikroorqanizmləridir. Buna görə də belə vəziyyətlərdə amfoterisin B və ya liposomal amfoterisin B təyin olunur. Abses itdikdə (neyrovizualizasion müayinəyə əsasən) 10 gün ərzində flukonazol təyin olunur; daha sonra doza iki dəfə azaldılır və dəstəkləyici dozada saxlanır.  İİV-li pasientlərdə baş beynin abseslərinin törədiciləri, adətən, Toxoplasma gondii mikroorqanizmləridir. Buna görə də belə pasientlərdə empirik müalicə sulfadiazin və pirimetaminlə aparılır.

Bakterioloji əkilmə ilə törədici aşkarlandıqdan sonra antibiotikoqramı nəzərə alaraq müalicə dəyişilməlidir. Steril biomaterial zamanı empirik antibakterial terapiya davam etdirilir.  İntensiv antibakterial terapiyanın davametmə müddəti 6 həftədən az olmamalıdır; bundan sonra antibiotiki peroral forma ilə əvəzləmək və müalicəni 6 həftə də davam etmək tövsiyə olunur.

Qlükokortikoidlərin təyini yalnız adekvat antibakterial terapiya zamanı qəbul olunandır. Belə ki, yalnız müsbət proqnoz zamanı qlükokortikoidlər xəstəliyin ifadəliliyini azalda və baş beyin absesinin geriyə inkişafına səbəb  ola bilər. Əks halda onların qəbulu iltihab prosesinin birincili ocağın hüdudlarını aşaraq yayılmasına səbəb ola bilər.

Cərrahi müalicə

Beyindaxili abseslərin cərrahi müalicəsinin əsas metodları adi və “aparıb-gətirən” drenajdır. Metodun mahiyyəti ondan ibarətdir ki, absesin boşluğuna kateter yeridilir və onun vasitəsilə irin evakuasiya olunur; daha sonra antibakterial preparatlar yeridilir. İkinci, kiçik diametrli kateterin bir neçə günlük yeridilməsi də mümkündür. Həmin kateter vasitəsilə boşluq məhlulla (adətən, 0,9%-li NaCl) yuyulur. Absesin drenajını antibakterial terapiya (əvvəlcə empirik, sonra aşkarlanmış törədicinin həssas olduğu antibiotiklər) ilə yanaşı aparmaq lazımdır.

Abses möhtəviyyatının drenajsız stereotaksik aspirasiyası baş beyin abseslərinin cərrahi müalicəsinin alternativ metodudur. Onun başlıca üstün cəhəti yüksək ixtisaslı tibbi personal tələb etməməsi (belə ki, “aparıb-gətirən” drenaj sisteminin həyata keçirilməsi diqqət və xüsusi bilik tələb edir) və ikincili infeksiyalaşma riskinin az olmasıdır. Lakin bu metodun istifadəsi zamanı 70% hallarda təkrari aspirasiyaya ehtiyac yaranır.

Baş beynin çoxsaylı absesləri zamanı ilk növbədə ocaq drenaj olunmalıdır. Patologiyanın bu forması fəsadlaşma ehtimalına (irinin mədəcik sisteminə düşməsi, beynin dislokasiyası) görə daha təhlükəlidir; həmçinin klinik mənzərəsinə görə daha çox tanınır. Baş beynin empieması və ya subdural absesləri zamanı “aparıb-gətirən” sistemi istifadə olunmadan drenaj icra olunur.

Baş beyin absesinin proqnozu 

Baş beyin abseslərinin proqnozunda bakterioloji əkmədə törədicinin aşkarlanması, onun antibiotiklərə həssaslığının təyini imkanları mühüm əhəmiyyət daşıyır. Yalnız bu zaman adekvat patogenetik terapiya mümkündür. Bundan başqa, xəstəliyin sonlanması abseslərin miqdarı, orqanizmin reaktivliyi və müalicə tədbirlərinin vaxtında aparılmasından asılıdır. Baş beyin absesləri zamanı 10% hallarda letal sonlanma, 50% hallarda əlillik baş verir. Sağ qalmış pasientlərin təxminən 1/3-ində xəstəlik epileptik sindromla nəticələnir.

Subdural empiemalar zamanı irin ocağının sərhədləri olmadığından proqnoz qeyri-kafidir. Bu, törədicinin yüksək virulentliyindən və ya pasientin minimal müqavimətindən xəbər verir. Belə hallarda letallıq 50%-ədək yüksəlir. İmmundefisit vəziyyətlərlə kombinasiya olunan göbələk empieması əksər hallarda (95%-ə qədər) letal sonlanmaya gətirib çıxarır. Epidural empiemalar və baş beyin abseslərinin proqnozu, adətən, kafi olur. İnfeksiyanın beynin zədələnməmiş sərt qişasından yayılması, demək olar ki, istisnadır. Osteomielitik ocaqlarının sanasiyası epidural empiemanın qarşısının alınmasına imkan verir.

Birincili irinli proseslərin vaxtında və adekvat müalicəsi, həmçinin kəllə-beyin travmaları zamanı yaraların tam işlənməsi baş beyin abseslərinin inkişafı ehtimalını xeyli azaltmağa imkan verir.