Böyrək venalarının trombozu

Böyrək venalarının trombozu — böyrəklərin venoz şəbəkəsinin kəskin və ya xroniki okkluziyasıdır. Qarında və bel nahiyəsində ağrılar, makrohematuriya, oliqoanuriya, intoksikasiya sindromu ilə təzahür edir. Xroniki formada davamlı yüksək AT-lə müşayiət olunan az simptomlu gedişata malik ola bilər. Maqnit-rezonans, kompüter tomoqrafiya, selektiv renal fleboqrafiya, böyrək venalarının dupleks skanlaması vasitəsilə diaqnostika olunur. Konservativ müalicə uzun müddət düz və qeyri-düz antikoaqulyantların yeridilməsi ilə aparılır. Ağciyər arteriyasının trombemboliyası təhlükəsi olduqda intrakaval olaraq torlu filtr qoyulur. Göstərişlərə əsasən regionar trombolizis, dəridən keçməklə və ya açıq trombektomiya, nefrektomiya icra olunur.

Böyrək venalarının trombozu barədə ümumi məlumat

Renal venaların tutulmasına ənənəvi olaraq kauzistik nadir patologiya kimi baxılır. Patologiya, adətən, nefrotik sindromlu xəstələrdə, nadir hallarda başqa xəstəliklərlə yanaşı müşahidə olunur. Müasir uroloqlara görə nefroloji patologiya zamanı venoz renal tromboz aşağı (<5%) tezliyi ilə bağlı informasiyalar həqiqətə uyğun gəlmir. Son tədqiqatlara əsasən böyrək venalarının xroniki okkluziyası uzun müddət proteinuriyadan əziyyət çəkən pasiyentlərin 1/3-ində aşkar olunur. Tromboz daha çox birtərəfli olur, nadir hallarda hər iki böyrəyin venalarını zədələyir. Xəstəliyin vaxtında diaqnostikasının aktuallığı onun tez-tez kəskin və ya xroniki böyrək çatışmazlığı ilə əlaqəlidir.

Böyrək venalarının trombozunun səbəbləri

Вöyrək damarlarının venoz okkluziyası damar endotelinin tamlığının pozulması, qan dövranının zəifləməsi, koaqulyasion disbalans nəticəsində yaranan polietioloji patologiyadır. Urologiya, nefrologiya və angiologiya sahəsinin mütəxəssislərinin müşahidələrinə əsasən bir və ya hər iki böyrək venasının trombotik tutulmanın əsas səbəbləri aşağıdakılardır:

• Nefrotik sindrom zamanı hiperkoaqulyasiya. Yüksək risk qrupuna venoz damarların tromblanma riski 50%-ə çatan membranoz nefropatiya, membranoz-proliferativ qlomerulonefrit, böyrək amiloidozu, lipoid nefrozdan əziyyət çəkən pasiyentlər daxildir. Oraq hüceyrəli anemiya, sistemli qırmızı qurdeşənəyi zamanı böyrək zədələnməsi, diabetik nefropatiya trombozla ağırlaşa bilər.
• Başqa koaqulyasiya pozulmaları. Böyrəklərin venoz trombozu ehtimalı antikoaqulyasion faktorların (antitrombin III, S və C protein) anadangəlmə defisitləri, protrombin və leyden faktoru V-in mutasiyaları zamanı artır. Böyrək venalarının okkluziyası ilə müşayiət olunan ikincili hiperkoaqulyasiya estrogenlərin, oral kontraseptivlərin qəbulu; hestozlar, DDL sindromu, böyrək transplantasiyası, dehidratasiya zamanı mümkündür.
• Neoplastik proses. Trombozla nəticələnən böyrək damarlarında qan dövranının pozulması bədxassəli şişlərin yayılması (əsasən, böyrək-hüceyrə karsinoması); böyümüş limfa düyününün, retroperitoneal yerləşmiş həcmli törəmələrin aşağı boş venaya və renal venalara təzyiqi zamanı müşahidə olunur. Neoplaziyalarda ağırlaşdırıcı faktor hiperkoaqulyasiyadır.
• Damar patologiyası. Tromb əmələgəlmənin əsasında böyrək vaskulitləri və travmalar zamanı endotelin zədələnməsi durur. Bəzi xəstələrdə trombotik proses yumurtalıqlardan, aşağı boş venadan renal damarlara yayılır; aortanın anevrizması zamanı yaranır. Bəzən tromboz mieloma, limfoqranulomatoz, allergiyalar və s. zamanı miqrasiya edən tromboflebitin nəticəsi olur.

Böyrək venalarının trombozunun patogenezi

Böyrək venalarının trombozunda əsas məqam koaqulyasiya faktorlarının aktivliyinin artması ilə yanaşı laxtalanma inhibitorları və fibrinolitik agentlərin tükənməsidir. Nefrotik sindrom üçün xarakterik olan hipoalbuminemiya (kritik səviyyə – <25-30 q/l), disproteinemiya; fibrinogen, protrombin və trombositlərin səviyyəsinin yüksəlməsi laxtalanmanın sürətlənməsinə səbəb olur. Renal venoz trombozun patogenezinin ayrı bir həlqəsi damarlara şişin yayılması və ya həcmli törəmələrin təzyiq göstərməsi; damar divarlarının cərrahi əməliyyatlar, travmalar, iltihabi proseslər nəticəsində zədələnməsi zamanı böyrək qan dövranının ləngiməsidir.

Venanın mənfəzinin trombla tam və ya hissəvi obturasiyası böyrək parenximasının geri dönən və ya dönməyən destruksiyasına aparan işemiyaya səbəb olur. Flebotrombozun xoşxassəli gedişində fibrinoliz, laxtanın aseptik autolizi, trombun kalsifikasiyası, petrifikasiyası müşahidə olunur. Trombotik prosesin ləng inkişafında və qan dövranının tədricən dayanması zamanı tez-tez kompensator kollaterallar əmələ gəlir.

Böyrək venalarının trombozunun simptomları

Bir və ya hər iki böyrəyin birmomentli okkluziyası zamanı böyrəyin kəskin zədələnməsinin klinik mənzərəsi bel nahiyəsində və qarnın yan tərəflərində kəskin ağrılar, sidikdə qan, sidiyin həcminin azalması və hətta anuriya kimi əlamətlərlə xarakterizə olunur. Azot mübadiləsi məhsullarının orqanizmdə toplanması nəticəsində intoksikasiya simptomları – ürəkbulanma və qusma, zəiflik, yuxululuq, başgicəllənmə inkişaf edir. Bədən temperaturu yüksələ bilər. Sistemli hiperkoaqulyasiya olduqda dərin venaların trombozu əlamətləri (aşağı ətraflarda ağrı, ödem və pastozluq, venoz kollateralların nəzərə çarpan genişlənməsi) müşahidə olunur. Yaşlı pasiyentlərdə xəstəlik tez-tez silinmiş formada gedir; yeganə simptom hipotensiv preparatlara qarşı davamlı, mütəmadi arterial hipertenziyadır.

Böyrək venalarının trombozunun ağırlaşmaları

Tromboz nəticəsində güclü venozstaz böyrəklərin infarktına və parçalanmasına gətirib çıxarır. Qanda azotlu birləşmələrin konsentrasiyasının yüksəlməsi zamanı baş beynin intoksikasion zədələnməsi nəticəsində psixi pozulmalar – oyanma və tormozlanma dövrlərinin növbələşməsi, dezorientasiya, huşun pozulması, sayıqlma, hallüsinasiyalar baş verir. Kəskin böyrək çatışmazlığı zamanı kalium ionlarının toplanması əzələlərin süst parezinə, bradikardiyaya səbəb olur. Trombozun tez-tez rastlanan ağırlaşması generalizasiyaya meyilli viral və bakterial infeksiyaların prosesə qoşulması ilə müşayiət olunan immunitetin zəifləməsidir. Elektrolitlərin və sidiyin saxlanması hüceyrədənkənar hiperhidratasiya, assit, beyin ödeminə gətirib çıxarır. Nadir hallarda mədə-bağırsaq traktında əmələ gəlmiş xoralardan profuz qanaxma qeyd olunur. Qeyri-stabil tromblar ağciyər arteriyasının trombemboliyasına səbəb ola bilər.

Böyrək venalarının trombozunun diaqnostikası

Böyrək venalarının trombozu zamanı klinik mənzərənin polimorfluğu nəticəsində diaqnozun qoyulması tez-tez çətinləşir. Böyrək venalarının funksiyalarının naməlum etiologiyalı, davamlı pisləşməsindən əziyyət çəkən, ağır dərəcəli nefrotik sindromlu bütün pasiyentlərdə venoz okkluziyanı həmişə nəzərə almaq lazımdır. Diaqnostika məqsədilə daha informativ metodlar aşağıdakılardır:

• Aşağı boş vena və onun şaxələrinin ÜSDQ. USM xəstəliyin diaqnostikasında vena trombozunu aşkarlamaq mümkün olan start metod kimi tez-tez istifadə olunur. Dupleks skanlamada yalançı-müsbət və yalançı-mənfi nəticələrin yaranma riski var. Ultrasəs müayinə zamanı sidik axarlarının konturlarının dəyişilməsi aşkarlanır. Bu simptom həddən artıq venoz kollateralın yaranmasının xarakterik əlamətidir.
• Maqnit-rezonans fleboqrafiya. МRТ qeyri-invaziv, təhlükəsiz diaqnostika metodudur. Bu metod diaqnozu təsdiqləmək üçün kifayət qədər geniş nahiyənin detallı, laylı təsvirini almağa imkan verir. Maqnit-rezonans müayinə yumaqcıq filtrasiyası 30 ml/ dəq-dən az olduqda göstərişdir. MRT-nin üstün cəhəti orqanizmə kontrast maddə yeritmədən icra olunmasıdır.
• KТ fleboqrafiya. Metodun mühüm üstünlüyü sürətli aparılması, anatomik strukturların detallı müayinəsi, yüksək spesifikliyi, həssaslığı və ağrısız olmasıdır. Müayinə trombozun dəqiq yerini aşkarlayır. Lakin böyrək venalarının okkluziyası zamanı KT fleboqrafiya müayinə üçün mühüm olan nefrotoksik rentgenokontrast preparatlar səbəbindən ehtiyatla tətbiq olunmalıdır.
• Selektiv böyrək fleboqrafiyası. Metod trombozun təsdiqlənməsində daha informativ hesab olunur. Müayinə rentgeoloji kontrast maddənin aşağı boş venadan yeridilməsinə yönəlir; nəticədə həkim əsas kötüyün və böyrək venasının əlavə şaxələrinin kafi dolmasına nail olur. Renal damarların kateterizasiyası zamanı trombemboliya riski mövcuddur.

Əlavə olaraq sidiyin klinik analizi aparılır; böyrəklərin fəaliyyətinin pozulması əlamətləri – proteinuriya, mülayim leykosituriya, silindruriya, sidiyin nisbi sıxlığının azalması (hipostenuriya), hematuriya aşkarlanır. Qanın biokimyəvi analizində kreatininin, sidik cövhərinin səviyyəsinin yüksəlməsi; kalium, natrium ionlarının konsentrasiyasının azalması, anemiya müşahidə olunur. Sidik-cinsiyyət sisteminin vəziyyətinin kompleks dəyərləndirilməsi məqsədilə ekskretor uroqrafiya, abdominal KT icra olunur. Differensial diaqnostika böyrək venalarının anevrizması, böyrək şişləri, kəskin və bədxassəli qlomerulonefrit, xroniki pielonefrit; autoimmun xəstəliklər, sistemli vaskulitlər zamanı nefropatiyalar; podaqra; kəskin kanalcıq, medulyar, kortikal nekrozlar; arterial tromboz, hemolitiko-uremik sindrom, böyrəküstü vəzin toxumasına qansızma ilə aparılır. Pasiyentə uroloq və nefroloq müayinəsindən başqa damar cərrahı, hematoloq, onkoloq, onkohematoloq, infeksionist konsultasiyası tövsiyə olunur.

Böyrək venalarının trombozunun müalicəsi

Həkimin qarşısında duran başlıca tapşırıq trombozun yaranmasına səbəb olan əsas xəstəliyin müalicəsi, okkluziyasının dəf edilməsi, mövcud klinik təzahürlərin korreksiyasıdır. Trombozla ağırlaşan patologiyanın müalicəsi müvafiq nozoloji vahid üçün nəzərdə tutulmuş standart protokollarla aparılır. Tromblaşmış böyrək venasında qan dövranının bərpası məqsədilə aşağıdakılar istifadə olunur:

• Antikoaqulyant preparatlar. Trombozun üstünlük verilən müalicəsi konservativ terapiyadır; bu zaman pasiyentə 6-12 ay ərzində laxtalanma əleyhinə preparatların yeridilməsidir. Hiperkoaqulyasion pozulmalar olduqda müalicə ömür boyunca davam edir. Aşağı molekullu heparinlər, kumarinin yarımsintetik törəmələri qrupundan olan qeyri-düz antikoaqulyantlar daha effektivdir. Farmakoterapiya sonrakı tromblaşmanın qarşısının alınması, tromblaşmış damarların rekanalizasiyası, böyrəklərin funksiyalarının yaxşılaşdırılmasına imkan verir.
• Böyrək damarlarının və böyrəklərin cərrahi əməliyyatı. Renal venaların kəskin ikitərəfli trombozlarında angioqrafik kateter vasitəsilə regionar trombolizisin aparılması mümkündür. Antikoaqulyant terapiya effektsiz olduqda trombu fibrinolitik preparatlarla əritmək olmur. Bu zaman tromboembolik ağırlaşma təhlükəsi olur; suprarenal kava filtrin qoyulması, dəridən keçməklə və açıq trombektomiya tövsiyə olunur. Bütün böyrəyin zədələnməsi ilə nəticələnən massiv venoz infarkt nefrektomiyaya göstərişdir.

Böyrək venalarında qan dövranı kəskin pozulduğundan patologiya tez-tez böyrək çatışmazlığının inkişafı ilə müşayiət olunur. Pasiyentin vəziyyətinin ağırlığından asılı olaraq metabolik pozulmasının korreksiyası, hemodinamik patologiyanın dəf edilməsi məqsədilə infuzion terapiya göstərişdir. KBÇ zamanı əvəzedici böyrək terapiyası (hemodializ, peritoneal dializ, hemofiltrasiya, hemodiafiltrasiya) təyin oluna bilər. Böyrək mənşəli arterial hipertenziyası olan xəstələrə hipotenziv preparatlar tövsiyə olunur.

Böyrək venalarının trombozunun proqnoz və profilaktikası

Tam sağalma ehtimalı böyrək venalarının tutulmasına səbəb olan əsas patologiyanın ağırlıq dərəcəsindən asılıdır. Böyrəklərində geri dönməz dəyişiklikləri olmayan cavan pasiyentlər üçün proqnoz kafidir. İnterkurrent patologiyalı insanlarda xəstəliyin uzunmüddətli gedişi yumaqcıq filtrasiyasının davamlı azalmasına gətirib çıxarır. Spesifik profilaktika işlənib hazırlanmayıb. Venaların trombozlarının qarşısının alınması məqsədilə hiperkoaqulyasiya nəticəsində təbii olaraq ağırlaşan vəziyyətlərin vaxtında kompleks müalicəsinin aparılması vacibdir. Albuminin konsentrasiyası 30 q/l-dən az olan nefrotik sindromlu xəstələrə profilaktik antikoaqulyant terapiya təyin olunur.