Çoxdöllü hamiləlik

Çoxdöllü hamiləlik — ana bətnində 2 və ya daha çox dölün formalaşması ilə xarakterizə olunur. Hestasiyanın 2-ci trimestrindən başlayaraq qarnın həcmi və bədən çəkisinin sürətlə artması, uşaqlıq dibinin hündürdə yerləşməsi, uşaqlığın müxtəlif sahələrində intensiv tərpənişlər, çoxsaylı kiçik, 3 və daha artıq böyük hissələrin əllənməsi, spesifik xarici əlamətlərin yaranması (qarnın ön divarında əkizlər arasında şırım, yəhərəbənzər uşaqlıq) ilə təkdöllü hamiləlikdən fərqlənir. Diaqnoz USM, AFP, XQ səviyyələrinin təyininə əsasən qoyulur. Hamiləliyin aparılması xüsusi diqqət tələb edir və adətən Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı ilə başa çatdırılır.

Çoxdöllü hamiləlik barədə ümumi məlumat

Müxtəlif regionlarda çoxdöllü hamiləliyin rastgəlmə tezliyi 1-2% təşkil edir, bununla yanaşı monoziqot ekizlərin yayılması nisbi stabil (0,35-0,5%) qalır, diziqot döllər isə artma tendensiyasına malikdir, bu da reproduktiv texnologiyanın (EKM, induksiya olunmuş hamiləliyin) tətbiqinin çoxalması ilə izah olunur. Son 20 il ərzində müxtəlif ölkələr üzrə çoxdöllü hamiləlik 2 dəfə artıq qeyd olunur (keçən əsrin sonunda 1:50-dən  1:101 səviyyəsinə qədər artmışdır). Ekizlərin doğulma tezliyi 1:87, üçəmlərdə— 1:6 400, dörd və ya çox döllərdə isə 1:51 000 bərabərdir. Çöxdöllü hamiləliyin ehtimalı qadının yaşına mütənasib olaraq artır, əsasən irqi mənsubiyyətdən asılı olur (afrikalılar arasında tez-tez, asiyalı qadınlarda isə nadir hallarda rast gəlinir).

Çoxdöllü hamiləliyin səbəbləri

Uşaqlıqda 2 və daha çox dölün inkişafı bir neçə yumurtahüceyrənin mayalanması və ya erkən inkişaf mərhələsində (adətən ziqota, morula, blastula mərhələlərində) embrionun bölünməsi nəticəsində baş verir. Bir yumurtahüceyrədən formalaşan çoxdöllü hamiləliklərin yaranma səbəbləri kifayət qədər öyrənilməmişdir. Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin müşahidələrinə əsasən müxtəlif yumurta əkizlərinin inkişafı aşağıdakı amillərin təsirindən asılıdır:

• Müasir reproduktiv texnologiyanın tətbiqi. Çoxdöllü hamiləliklərin 30%-i – EKM, 20-40%-i –   insan menopauzal qonadotropini, 5-13%-i isə ovulyasiyanın digər stimulyatorlarının istifadəsi ilə bağlıdır.  Əksər hallarda ovarial toxumanın medikamentoz stimulyasiyası bir neçə yumurtahüceyrənin yetişərək, follikuldan çıxmasına səbəb olur. İlk başlanğıcdan EKM superovulyasiya, bir neçə yetişmiş yumurtahüceyrənin mayalandırlması və uşaqlıq boşluğuna 2-6 döl yumurtasının yeridilməsi məqsədi daşıyır.
• Çoxsaylı spontan ovulyasiya. 1% hallarda çoxdöllülük yumurtalıqda bir neçə yumurtahüceyrənin yetişməsi ilə bağlı olur. Çox zaman spontan ovulyasiya KOK–un istifadəsinin dayandırılmasından sonra yaranır: mayalanma hormonal kontrasepsiyadan sonra 1 ay ərzində baş tutduqda, çöxdöllü hamiləlik ehtimalı 2 dəfə çox olur. Bir neçə yetkin yumurtahüceyrənin follikuldan çıxması hipofizar qonadotropinlərin səviyyəsi yüksək olan 35 yaşdan yuxarı qadınlarda mümkündür. Eyni ovulyator sikldə ikinci yumurtahüceyrənin mayalanması superfekundasiya adlanır.
• İrsi meyllik. Çoxdöllülük adətən neqroid irqinin nümayəndələri, anamnezində çoxdöllü hamiləliyi olan, özü ekiz doğulan və ya ekiz qohumları olan qadınlarda izlənilir. Genetik tədqiqatlar nəticəsində çoxdöllülüyün inkişafına cavab verən DNT sahələri aşkar olunmuşdur. Əksər hallarda onlar X-xromosomu ilə assosiyasiyalı olduğundan çoxdöllü hamiləliyə meyllik adətən ana xətti ilə ötürülür, həmçinin daşıyıcı ata geni öz qızlarına verə bilər.

Qadınların bir qismində ovulyasiya hamiləlikdən sonra da davam edir, bununla əlaqədar qorunmamış cinsi əlaqə zamanı superfetasiya növbəti ovulyator siklin yumurtahüceyrəsinin mayalanması mümkündür. Çoxdöllü diziqot hestasiyanın yaranma ehtimalı reproduktiv orqanların inkişaf anomaliyaları (ikibuynuzlu və ya yəhərəbənzər uşaqlıq, uşaqlıqdaxili arakəsmə) olan qadınlarda yüksək olur. Belə hallarda hər iki mayalanmiş yumurtahüceyrə bir-birinə mane olmadan asanlıqla endometriuma implantasiya olunur. Limfoqranulomatoz səbəbindən kimya- və şüa terapiyası alan qadınlarda çöxdöllülük riski 10-20 dəfə artır, bu halın aybaşı funksiyasının bərpası nəticəsində superovulyasiya ilə bağlı olması ehtimal olunur.

Çoxdöllü hamiləliyin patogenezi

Çoxdöllü hamiləliyin inkişaf mexanizmi onun formalarından asılıdır. Müxtəlif yumurta əkizlərinin daşınması zamanı ziqotalar sərbəst şəkildə inkişaf edir və uşaqlığın divarına ayrı-ayrılıqda implantasiya edərək, hər biri özünə məxsus cift və  döl qişasını formalaşdırır. Çoxdöllü hamiləlik eyni yumurtahüceyrədən yarandıqda, onun inkişafında mayalanmış yumurtahüceyrənin bölünmə vaxtı mühüm rol oynayır. Ziqotanın ikiləşməsi mayalanmadan sonra 0-72 saat ərzində baş verdikdə plasentasiya müxtəlif yumurta əkizlərində olduğu kimi-bixorial-biamnial olur. Çoxdöllü hamiləliyin bu forması  25%  hallarda müşahidə olunur.

70% hamilələrdə embrionun bölünməsi hestasiyanın 4-8-ci günündə nidasiya və xorionun formalaşmasından sonra baş verir, nəticədə hər bir döl ayrıca qişaya malik olsa da, eyni xorial sahədə inkişaf edir. 5% monoziqot hamiləliklərdə embrion xorion və amnionun formalaşmasından sonra (hestasiyanın 9-13-cü günündə) bölünür, nəticədə döllər eyni qişada böyüyür və vahid cift vasitəsilə qidalanır. Embriounun 13-cü gündən sonra bölünməsi adətən natamam olur (siam ekizləri). Nadir hallarda  uşaqlıqda eyni zamanda  mono və diziqot ekizlər inkişaf edir.

Çoxdöllü hamiləliyin təsnifatı

Çoxdöllülüyün formalarının sistemləşdirilməsi zamanı ziqotluğun kriteriyaları və plasentasiyanın tipləri nəzərə alınır. Bu yanaşma ehtimal olunan riks amillərini hərtərəfli qiymətləndirməyə və hamiləliyin optimal aparılma taktikasının seçilməsinə imkan yaradır. Əkizlərin inkişaf etdiyi mayalanmış yumurtahüceyrələrin sayından asılı olaraq, çöxdöllü hamiləliyin aşağıdakı formaları ayırd edilir:

• İki yumurtalı (diziqot) hamiləlik. Çöxdöllü hamiləliklərin 2/3 hissəsini təşkil edir. Müxtəlif yumurtahüceyrələrin müxtəlif spermatozoidlər tərəfindən mayalanması nəticəsində baş verir. Ekizlərin hər biri özünə məxsus genetik materiala malik olur və sərbəst şəkildə inkişaf edir. Diziqot ekizlər eyni və ya ayrı cinsə mənsub ola bilər. Gələcəkdə bu uşaqlarda xarici görünüşdə nəzərəçarpacaq dərəcədə fərqlilik
• Bir yumurtalı (monoziqot) hamiləlik. Çöxdöllü hestasiyaların 1/3 hissəsində qeyd olunur, bir spermatozoidin mayalandırdığı oositin erkən bölünməsi nəticəsində yaranır. Genetik material identik olur, bu səbəbdən ekizlər eyni cinsə, qan qrupuna malik olub, xarici görünüşcə bir-birlərinə bənzəyirlər. Döl qişalarının quruluşu embriounun bölünmə vaxtından asılıdır.

Plasentasiya bixorial-biamnial (80%) və  monoxorial (20%) tiplərə bölünür. Ciftlər ayrı (implantasiya olunmuş embrionlar arasında məsafə olduqda) və bitişik (yanaşı yerləşən embrionlarda ümumi desidual qişanın formalaşması zamanı) ola bilər. Bütün diziqot hamiləliklər bixorial-biamnialdır. Monoxorial hestasiya zamanı dollər ümumi ciftə malik olur. Çoxdöllülüyün bu forması monoxorial (hər embriounun özünə məxsus döl qişası olur) və monoxorial-monoamnial (ümumi amnion) olur.

Çoxdöllü hamiləliyin əlamətləri

Adətən I trimestrdə uşaqlıqda bir neçə dölün formalaşmasından xəbər verən patoqnomik əlamətlər müşahidə olunmur. II trimestrin ortalarından başlayaraq, qarnın həcmi və bədən çəkisinin sürətlə (şıçrayışla) artaraq, hestasion normanı keçməsi qeyd olunur. Hestasiyanın gec dövrlərində tərpənişlər uşaqlığın müxtəlif sahələrində eyni zamanda izlənilir, palpasiyada 3 və ya artıq dol hissələri  (baş, çanaq sonluğu) müəyyən edilir, qarnın müxtəlif nahiyələrində əllər və ayaqlar əllənir. III trimestrdə qarın divarında boylama, çəp və ya köndələn şırım yarana bilər. Bəzən böyüyən uşaqlığın bucaqları qabarır, dib hissəsi dərinləşir, nəticədə orqan yəhərəbənzər forma alır.

Çoxdöllü hamiləliyin ağırlaşmaları

Ağırlaşmaların tez-tez müşahidə olunması ilə əlaqədar çoxdöllülük patoloji hamiləlik kateqoriyasına aid edilir. Ağırlaşmalara çox zaman induksiya olunmuş hamiləliklərdə (ilk dəfə hamilə qalan qadınlarda) rast gəlinir: I trimestrdə pozğunluqlar 94%, II trimestrdə —69% hamilələrdə, III trimestrdə isə — müşahidə olunan qadınların demək olar ki, hamısında aşkarlanır. Çoxdöllü hamiləliklərdə erkən toksikoz daha ifadəli olur, dəmir ehtiyatlarının sürətli sərfi ilə əlaqədar anemiya daha tez inkişaf edir, əksər hallarda hestozla, o cümlədən preeklampsiya və eklampsiya, hestasion diabet və hipertoniya, xolestaz, pielonefrit, qəbizlik qeyd olunur.

Çoxdöllülük — hestasiyanın vaxtından əvvəl pozulmasının əhəmiyyətli amili hesab olunur. Çoxdöllü hamiləlik zamanı özbaşına düşük riski 2 dəfə artır. Uşaqlıq divarının gərilməsi və istmiko-servikal çatışmazlığın yaranması nəticəsində 37-50% hamilələrdə sancılar erkən başlayır: ikidöllü hamiləlikdə doğuş adətən 35-36-cı, 3 dölün daşınması zamanı 33-cü, 4 döllü hestasiyalarda isə 29-cu həftədə izlənilir. 25% hallarda qişalar vaxtından qabaq cırılır, amniotik maye xaricə tökülür, bu hal göbək ciyəsi, dölün kiçik hissələrinin düşməsinə səbəb ola bilər. Çox zaman cift vaxtından əvvəl ayrılır, miometriumun yığılma aktivliyi pozulur, doğuş yollarının yumşaq toxumaları zədələnir. 20% zahılarda qanaxmalar müşahidə olunur. Doğuşdan sonra uşaqlığın subinvolyusiyası mümkündür.

Çoxdöllü hamiləliklərin 5-8%-i hidroamnionla (dölyanı mayenin çoxluğu) ağırlaşır. 25% döllərdə göbək ciyəsinin dolanması aşkarlanır. Əkizlərin 70%-də bətndaxili inkişafın ləngiməsi qeyd olunur. Fetoplasentar çatışmazlıq hallarının və vaxtından əvvəl doğuşların tez-tez baş verməsi ilə əlaqədar 55% uşaqlar 2500 qramdan az çəki ilə doğulur, perinatal patologiyalar və ölüm sayı 3 dəfə artır. 5,5% hallarda döllərin vəziyyəti boylama-köndələn, 0,5% hamiləliklərdə isə — köndələn-köndələn olur. Uşaqlığın doğuşdan sonra sürətlə yığılması ana bətnindəki o biri dölün boylama vəziyyətdən köndələn pozisiyaya keçməsinə səbəb olur.

Yenidoğulmuşlarda əksər hallarda anadangəlmə qüsurlar (bir-birlərinə yapışmaları, akardiya sindromu, hidrosefaliya, kardial qüsurlar, asimmetrik kəllə, deformasiyalaşmış pəncə, bud çıxığı və s.) aşkarlanır,  respirator distress-sindromu, nekrotik enterokolit, septiki ağırlaşmalar, kəllədaxili hematomalar yaranır, uşaq serebral iflici 6-7 dəfə artır. Çoxdöllü hamiləliyin spesifik fəsadlarına feto-fetal transfuziya sindromu, əkizlərdən birinin reduksiyası, ümumi amnion zamanı göbək ciyələrinin dolaşması, doğuşda kolliziya aiddir.

Çoxdöllü hamiləliyin diaqnostikası

Hamilələrin qadın məsləhətxanalında qeydiyyatdan keçmələri zamanı müasir skrininq üsullarının tətbiq olunması çoxdölllü hamiləliyi hətta ən erkən hestasiya müddətində aşkar etməyə imkan verir. Ən informativ diaqnostik üsulllar aşağıdakılardır:

• Hestasiyanın erkən mərhələlərində USM. Exoqrafik müayinə çoxdöllülüyün diaqnostikasının qızıl standartı hesab olunur. Ultrasəs müayinənin köməyilə döllərin sayı, plasentasiyanın xüsusuyyətləri müəyyən edilir. I, II, III trimestrlərdə aparılan növbəti USM-skrininq hestasiyanın gedişinə adekvat nəzarəti təmin edir və ehtimal olunan ağırlaşmaları vaxtında aşkar etməyə imkan yaradır.
• XQ və AFP-nin səviyyələrinin təyini. Xorionik qonadotropin və alfa-fetoprotein spesifik hestasion markerlər hesab olunur. APF dölün qaraciyəri və MBT, XQ isə dol qişaları tərəfindən sintez olunduğundan çöxdöllü hamiləlik zamanı ananın qanında bu hormonların konsentrasiyası birdöllü hestasiya ilə müqayisədə 4 dəfə artıq olur.

Ələvə müayinə üsulları qismində ehtimal olunan ağırlaşmaların diaqnostikası üçün qan və sidiyin ümumi analizi, ekizlərin inkişafına nəzarət etməyə kömək edən fetometriya və fonokardioqrafiya, istmiko-servikal çatışmazlığı vaxtında aşkar etmək məqsədilə servikometriya tətbiq olunur. Baxmayaraq ki, 99,3% hallarda çoxdöllü hamiləlik USM vasitəsilə təyin edilir, bir sıra hallarda hidroamnion, iri döl, uşaqlığın mioması, beçəxorla differensiasiyası tələb olunur. Göstəriş olduqda pasiyent onkoginekoloq, neonatoloqun müayinəsinə yönəldilir.

Çoxdöllü hamiləliyin aparılması

Ağırlaşmaların yüksək yaranma ehtimalı ilə əlaqədar çoxdöllü hamiləlik zamanı qadınlara qoruyucu rejimə riayət (fiziki və psixoemosional  yüklənmələrin məhdudlaşdırılması, adekvat yuxu və istirahət rejimi), zülal, yağ, vitamin və mikroelementlərə olan tələbatı ödəyən xüsusi qida rasionu, ana və döllərin vəziyyətlərini qiymətləndirmək üçün dinamik müşahidə məsləhət görülür. Anemiyaların profilaktikası, ürək-damar və böyrək patologiyalarının, hemostazın pozğunluqlarının erkən diaqnostikasına xüsusi diqqət yetirilir. Hestozlar və digər ağırlaşmalar aşkar olunduqda hamilə qadının ginekoloji stasionara hospitalizasiya olunmalıdır. Ağırlaşmamış çoxdöllü hamiləlikdə xəstə doğum evinə doğuşun ehtimal olunan tarixindən 2-3 həftə, 3 və ya daha artıq dölün daşınması zamanı  1 ay qabaq, monoxorial plasentasiyalarda isə hestasiyanın 26-27-ci həftəsində yerləşdirilməlidir. Doğuş üsulunun seçilməsində ağırlaşmaların olması, ekizlərin sayı, onların ölçüləri və uşaqlıqda vəziyyətləri nəzərə alınır. Hamiləlik aşağıdakı üsullarla başa çatdırıla bilər:

• Təbii doğuş. Çoxdöllülük Qeysəriyyə əməliyyatına birbaşa göstəriş sayılmasa da, belə hamiləliklərdə təbii doğuşlar birdöllü hamiləliklərə nisbətən az tətbiq olunur. Fizioloji doğuşlar ekizlərin boylama vəziyyəti və baş gəlişi zamanı aparıla bilər. Fetal inkişafın normal göstəriciləri zamanı doğuş fəaliyyətinin hestasiyanın 37-ci həftəsində induksiya olunması məsləhət görülür.
• Cərrahi üsul. İri və ya siam ekizləri, 2-dən artıq döldən daşınması, hestasiyanın 37-ci həftəsindən sonra doğuş yollarının hazır olmaması, birinci ekizin çanaq gəlişi, birinci və ya hər 2 dölün köndələn pozisiyası, hipoksiya vəziyyəti planlı Qeysəriyyə əməliyyatına göstəriş hesab olunur. Ana və ya döllər üçün qəfil təhlükə yarandıqda (ciftin ayrılması və s.) təcili cərrahi müdaxilə aparılır.

Göstərişlər olduqda hamilələrdə feto-fetal transfuziya sindromunun aradan qaldırılması və ya korreksiyası məqsədilə müxtəlif əməliyyatlar (aminoreduksiya, anastomozlaşmış cift damarlarının lazerlə endoskopik koaqulyasiyası, septostomiya, nafir hallarda donor-dölün evtanaziyası) icra oluna bilər. Təbii doğuşlarda bəzən birinci ekizin doğulmasından sonra ultrasəs nəzarət altında ana bətnindəki dölün başı bayıra fırladılır. Çoxdöllü hamiləliklərdə doğuş prosesində doğuşdan sonra yaranan qanaxmaların qarşısını almaq üçün tədbirlər aparılmalıdır.

Çoxdöllü hamiləliyin proqnoz və profilaktikası

Ağırlaşmaların inkişaf riski və çoxdöllü hamiləliyin sonluğu plasentasiyanın xüsusiyyətlərindən asılıdır. Hərçənd ki, təkdöllü hamiləliklə müqayisədə çöxdöllüyün bütün hallarında proqnoz daha az qənaətbəxş olur, ağırlaşmalar və perinatal ölüm ən çox monoxorial formada izlənilir.

Çoxdöllü hamiləliyin effektiv profilaktika üsulları işlənilməmişdir. Ehtimal olunan ağırlaşmaların qarşısının alınması üçün hamiləliyin erkən dövrlərində qeydiyyata düşmək, müntəzəm olaraq mama-ginekoloqun müayinəsindən keçmək, eləcə də balanslaşdırılmış qidalanma, vitaminizasiya, tez-tez yan tərəfdə uzanmaq məsləhət görülür.