Dölün sağrı gəlişi

Dölün sağrı gəlişi — çanaq gəlişinin ən geniş yayılmış formasıdır, bu zaman uşaq  kiçik çanağa sağrı və ya pəncə hissələri ilə daxil olur. Spesifik əlamətlər müşahidə edilmir, patologiya xarici mamalıq və vaginal müayinələr, planlı USM zamanı aşkarlanır. Doğuşa qədər dölün baş hissəsinin aşağıya çevrilməsinə səy göstərilir. Doğuş üsulu qadının yaşı, doğuşların sayı, dölün ölçüləri, mamalıq, genital və ekstragenital patologiyalara əsasən təyin olunur. Əksər hamiləliklər Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı ilə başa çatdırılır. Təbii doğuşlarda adətən mamalıq üsulları və əməliyyatlardan istifadə edilir.

Dölün sağrı gəlişi barədə ümumi məlumat

Ginekologiya sahəsində aparılan tədqiqatların nəticələrinə əsasən sağrı gəlişi hamiləliklərin 2,6-4,9%-də qeydə alınır. İlk dəfə doğan qadınlarla müqayisədə təkrar doğanlarda bu patologiyaya 2 dəfə çox rast gəlinir. Sağrı gəlişində doğuş yollarından ilk növbədə uşağın sağrı və ya sağrı ilə pəncə hissələri keçdiyindən doğuşlar adətən müxtəlif növ ağırlaşmalarla (yumşaq toxumaların zədələnməsi, uşağın travmatizasiyası, hipoksiya təhlükəsi) müşayiət olunur. Bu zaman perinatal ölüm riski əhəmiyyətli dərəcədə artır, optimal doğuş üsulu Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı sayılır. Sağrı gəlişində hamiləlik və doğuşun aparılması tibbi heyətdən yüksək peşəkarlıq tələb edir.

Dölün sağrı gəlişinin səbəbləri

Sağrı gəlişinin səbəbləri müəyyənləşdirilməmişdir, lakin mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssisləri tərəfindən onun  yaranma ehtimalını artıran bir sıra amillər irəli sürülmüşdür:

• Dölün vaxtından əvvəl və az çəki ilə doğulması. Təxminən 20% hallarda sağrı gəlişinə gətirib çıxarır. Bu, bir tərəfdən doğuşun dölün başı üstə çevrilməsindən əvvəl baş verməsi, digər tərəfdən isə uşağın boyu və çəkisinin az olması səbəbindən onun yüksək hərəkətliliyi ilə bağlıdır.
• Çoxdöllü hamiləlik. 10% hallarda sağrı gəlişinin yaranmasına təsir edir. Uşaqlıqda bir neçə döl inkişaf etdikdə onların sərbəst hərəkət etmələri üçün sahə azalır. Belə vəziyyətlərdə adətən dölyanı mayenin çoxluğu və dölün hipotrofiyası qeydə alınır.
• Təkrar doğuşlar. Təxminən 4% hallarda sağrı gəlişi anamnezində çoxsaylı doğuşlar olan hamilələrdə aşkarlanır. Bu tip qadınlarda qarnın ön divar əzələləri zəifləyir, miometriumun anatomik və neyrotrofik dəyişiklikləri ilə əlaqədar onun yüngül formalı çatışmazlığı izlənilir.
• Çanağın forma və ölçülərinin dəyişilməsi. Sağrı gəlişinin yaranma ehtimalını artıran amillər arasında yayılma tezliyinə görə 4-cü yerdə dayanır (1,5%-ə qədər). Dar çanaq və ya onun anomal formalarında dölün hərəkəti bir qədər məhdudlaşır. Nəticədə hestasiyanın 36-cı həftəsində doğuş üçün ən təhlükəsiz vəziyyət sayılan baş gəlişi müşahidə edilmir.
• Reproduktiv orqanların üzvi patologiyaları. Uşaqlığın inkişaf anomaliyaları (ikibuynuzlu, yəhərəbənzər uşaqlıq), submukoz düyünlər və uşaqlığın aşağı seqmentində yerləşən digər neoplaziyalar, ginekoloji əməliyyat və cərrahi doğuşdan sonra çapıqlar dölün fizioloji fırlanmasına mane olur.
• Dölün anadangəlmə anomaliyaları. Sağrı gəlişi əksər hallarda hidrosefaliya, anensefaliya, Daun sindromu, həzm sistemi orqanları, ürəyin inkişaf patologiyaları fonunda aşkar edilir. Burada dölün və ya onun ayrı-ayrı hissələrinin ölçülərinin artması və yaxud onun hərəkətliliyinin azalması ilə müşayiət olunan qüsurlar nəzərdə tutulur.
• Döl qişaları və ciftin patologiyaları. Dölün başının uşaqlığın girəyəcində fiksasiyasına cift gəlişi mane olur. Dölyanı mayenin az və göbək ciyəsinin qısa olduğu hallarda uşağın hərəkətləri məhdudlaşır, polihidramnion zamanı isə əksinə hərəkətliliyin artması hesabına döl düzgün vəziyyətini saxlaya bilmir.
• Diskoordinasiyalı doğuş fəaliyyəti. Belə doğuşlarda miometriumun tonusu uşaqlığln müxtəlif hissələri arasında qeyri-bərabər paylanır. Nəticədə dölün ən iri və bərk hissəsi – başı uşaqlıq əsnəyi nahiyəsindən itələnir və o, sağrı gəlişinə keçir.

Sağrı gəlişi «adəti çanaq gəlişinin» təzahürü ola bilər. Bəzi müşahidələrin nəticələrinə əsasən sağrı gəlişi 10-22% hallarda məhz bu səbəbdən inkişaf edir.

Dölün sağrı gəlişinin patogenezi

Sağrı gəlişi uşaqlıq boşluğunun həcmi ilə dölün ölçüləri arasında uyğunsuzluq fonunda baş verir. Normada hestasiyanın 28-30-cu həftələrinə qədər dölün vəziyyəti bir neçə dəfə dəyişir. Təxminən 36-cı həftədə uşaq başı üstə çevrilərək, doğuşa baş gəlişində daxil olur. Lakin yüksək hərəkətlilik (polihidramnion, dölün az çəkili olması və ya vaxtından əvvəl doğulması, qarın və uşaqlıq əzələlərinin zəifliyi) və ya əksinə uşağın hərəkət etməsi üçün sahənin məhdudlaşmasına səbəb olan vəziyyətlərdə (çoxdöllülük, dar çanaq, inkişaf qüsurları, həcmli proseslər və s.) dölün təbii fırlanmaları və onun fizioloji vəziyyətdə fiksasiyası çətinləşir və ya ümumiyyətlə mümkün olmur.

Dölün sağrı gəlişinin təsnifatı

Sağrı gəlişinin formalarının sistemləşdirilməsi zamanı dölün sağrı və pəncə hissələrinin uşaqlığın daxili əsnəyinə münasibətdə yerləşməsi nəzərə alınır. Sağrı gəlişinin 2 forması ayırd edilir:

• Təmiz sağrı. Bütün sağrı gəlişlərinin 63-68%-ni təşkil edir. Doğuş yollarına dölün sağrı hissəsi daxil olur, onun ayaqları isə bədən boyunca yerləşir. İlkin doğuşlar üçün bu forma daha xarakterikdir.
• Qarışıq sağrı. 20-23% hallarda müşahidə edilir. Uşaq çanağa sağrı hissəsi və diz oynağında bükülmüş ayaqları ilə daxil olur. Əsasən təkrar doğan qadınlarda qeydə alınır.

Doğuş fəaliyyəti başlandıqdan sonra bir gəliş forması o biri ilə əvəz oluna bilər. Hər 3-cü halda sağrı gəlişinin ayaq gəlişinə keçməsi izlənilir, bu da doğuşun proqnozunu əhəmiyyətli dərəcədə ağırlaşdırır.

Dölün sağrı gəlişinin əlamətləri

Sağrı gəlişinə dəlalət edən hər hansı bir subyektiv simptomatikaya rast gəlinmir. Dölün patoloji vəziyyəti adətən xarici mamalıq müayinəsi, planlı və ya plansız USM zamanı aşkarlanır. Uşaqlıq dibinin hündürdə yerləşdiyi və orqanın yuxarı hissəsində yumru bərk hissənin (dölün başı) əlləndiyi hallarda qadın sağrı gəlişindən şübhələnə bilər. Bəzi hamilələr qarnın aşağı hissəsində dölün tərpənişlərin daha intensiv olmasını qeyd edirlər.

Dölün sağrı gəlişinin ağırlaşmaları

Sağrı gəlişi ilə doğuşlar həm ana, həm də uşaq üçün təhlükə daşıyır. 28-32% hallarda doğuşlar vaxtından əvvəl (hestasiyanın 34-cü həftəsinə qədər) baş verir. Perinatal ölüm göstəriciləri baş gəlişi ilə müqayisədə 4-5 dəfə yüksək olur. Belə doğuşlarda dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axması, dölün intranatal hipoksiyası, göbək ciyəsinin sallanması, doğuş gücünün zəifliyi, doğuşdan sonrakı septik xəstəliklərə 2 dəfə çox rast gəlinir. Sağrı hissəsi kiçik ölçülü olduğundan döl qovulması uşaqlıq əsnəyinin tam açılmaması fonunda baş verir, bu da uşaqlıq boynu travmalarının və ya onun əzələlərinin başın doğulmasını çətinləşdirən spastik yığılmalarının yaranma ehtimalını artırır.

Bir çox hallarda sağrı gəlişinin müxtəlif formaları ilə gedən doğuşlarda uşağın əllərinin arxaya qatlanması əlavə manipulyasiyaların aparılmasını tələb edir. Baş hissə doğularkən göbək ciyəsini çanaq sümüklərinə sıxdığından asfiksiya nəticəsində dölün ölüm təhlükəsi artır. Başın arxaya maksimal bükülməsi  subdural hematoma, beyinciyin insultu və çadırının dağılması, boyun şöbəsində spinal travmalara gətirib çıxarır. Sağrı gəlişində tətbiq edilən əksər klassik mamalıq üsulları yüksək travmatizmi ilə seçilir.

Dölün sağrı gəlişinin diaqnostikası

Sağrı gəlişini təsdiq etmək üçün fizikal və instrumental müayinələrdən istifadə olunur. Belə patologiyaların diaqnostikasının ən informativ üsulları aşağıdakılardır:

• Xarici mamalıq baxışı. Uşaqlıq dibi hündürdə yerləşir. Bərk, tərpənən baş hissə uşaqlığın yuxarı seqmentində, iri tərpənməyən sağrı nahiyəsi isə aşağıda palpasiya olunur. Auskultasiyada uşağın ürək döyüntüləri göbək nahiyəsində və hətta bir qədər yuxarıda eşidilir.
• Vaginal müayinə. Açılmış uşaqlıq əsnəyindən yumşaq toxumalar palpasiya edilir. Uşağın cinsiyyət orqanları, oma və sağrı yarığı əllənir. Sağrı gəlişinin qarışıq formasında sağrı nahiyəsinin yanında pəncə, təmiz gəlişlərdə isə qasıq büküşü yerləşir. Uşağın pozisiyası omanın vəziyyətinə əsasən qiymətləndirilir.
• Uşaqlığın transabdominal USM. Ultrasəs müayinənin nəticələri optimal həkim taktikasının seçilməsinə kömək edir. Bu üsul başın açılma və ya bükülmə səviyyəsini, uşağın ayaqlarının və göbək ciyəsinin yerləşməsini dəqiq təyin etməyə imkan verir.

Göstərişlərə əsasən doğuşönü hazırlıq mərhələsində kompüter və maqnit-rezonans pelviometriya, amnioskopiya icra edilir. Dölün dinamik monitorinqi üçün kardiotokoqrafiya tətbiq olunur. Differensial diaqnostika dölün digər vəziyyət və gəlişləri ilə aparılır. Ehtiyac olduqda müayinə prosesinə anestezioloq-reanimatoloq və neonatoloq cəlb olunur.

Dölün sağrı gəlişinin müalicəsi

Dölün patoloji vəziyyətinin korreksiyası üçün hestasiyanın 32-37-ci həftəsində xüsusi fiziki hərəkətlərdən istifadə olunur. Əks-göstərişlər olmadıqda 37-38-ci həftədə USM nəzarətlə dölün Arxangelsk üsulu ilə xarici döndərilməsi mümkündür, lakin ağırlaşmaların (ciftin ayrılması, uşaqlığın cırılması, vaxtından əvvəl doğuş) yüksək yaranma riski bu manipulyasiyanın təyinini məhdudlaşdırır. Adətən hamilə qadın hestasiyanın 38-39-cu həftəsində hospitalizasiya edilir, mamalıq taktikası doğuş  ağırlaşmalarının ehtimalına əsasən seçilir. Doğuş üsulu pasiyentin hansı risk qrupuna aid olması nəzərə alınmaqla müəyyənləşdirilir:

• I qrup. Yüksək risk: uşağın çəkisi 3600 qramdan çoxdur, çanaq daralmışdır, ilk dəfə doğan qadının yaşı 30-dan yuxarıdır, hipoksiya əlamətləri və doğuşa təsir edən ekstragenital patologiya aşkarlanır. Planlı Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı göstəriş sayılır.
• II qrup. Orta risk: doğuşlar ağırlaşmalarla gedə bilər. Doğuş aktivliyinin və uşağın vəziyyətinin daimi monitorinqi aparılmalıdır. Ağırlaşmaların ilkin əlamətləri təyin edildikdə təcili Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı icra olunmalıdır.
• III qrup. Aşağı risk: uşağın çəkisi 3600 qramdan çox olmur, qadının çanağı adi ölçülərə malikdir, hamiləlik dövründə ağırlaşmalar qeydə alınmayıb, son USM nəticələrə əsasən uşağın başı bükülmüş vəziyyətdədir. Doğuşun standart müşahidə sxemi məsləhət görülür.

İlk dəfə doğan qadınlarda sağrı gəlişi zamanı qadının yaşının 30-dan yuxarı olması, vaxtından keçmiş hamiləlik, dar çanaq, reproduktiv sistemin qüsurları, uşaqlığın çapıqları, gücvermə aktivliyinin qadağan olunduğu ekstragenital xəstəliklər, yağ mübadiləsinin əhəmiyyətli dərəcədə pozulması, uşağın çəkisinin 2,0kq-dan az və 3,6 kq-dan çox olması planlı cərrahi doğuşlara mütləq göstəriş sayılır. Statistik məlumatlara əsasən sağrı gəlişininin qeydə alındığı hamiləliklərin 80%-i Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı ilə sona çatır.

Təbii doğuşlarda gedişin keyfiyyətli monitorinqi və aralığın mamalıq müdafiəsi təmin olunmalıdır. Yumşaq toxumaların yüklənməsını azaltmaq məqsədilə epiziotomiya yerinə yetirilə bilər.  Qarışıq və təmiz sağrı gəlişlərində doğuşlar adətən klassik manial və ya Sovyanov üsulu ilə tamamlanır. Ana və dölün həyati üçün təhlükə yarandıqda (kəskin hipoksiya, uzunmüddətli doğuşlar və s.) döl çanaq sonluğundan ekstraksiya olunur. Doğuş başa çatdıqdan sonra cırılmaların yüksək ehtimalını nəzərə almaqla doğuş yollarının yumşaq toxumalarına keyfiyyətli baxış həyata keçirilir.

Dölün sağrı gəlişinin proqnoz və profilaktikası

Düzgün doğuş taktikasının seçildiyi hallarda proqnoz qənaətbəxşdir. Profilaktik məqsədlə qadın məsləhətxanalarında erkən qeydiyyata düşmək, vaxtında planlı ultrasəs müayinələrdən keçmək, göstərişlər əsasında uşağın başı üstə çevrilməsinə kömək edən xüsusi hərəkətləri yerinə yetirmək məsləhət görülür. İkincili profilaktika doğuş ağırlaşmalarının qarşısının alınmasına yönəldilir.