Dölyanı mayenin axması

Dölyanı mayenin axması — döl qişalarının cırılması və ya mikroçatların yaranması səbəbindən baş verən patoloji vəziyyətdir. Amniotik mayenin az miqdarda daimi ifrazı ilə təzahür edir. Diaqnostika məqsədilə ginekoloji müayinə, amniotestlər, təhlükəsiz boya maddəsi ilə amniosentez, vaginal yaxmanın mikroskopik müayinəsi, transabdominal USM tətbiq olunur. Mamalıq taktikası hamiləliyin müddəti, ana və dölün vəziyyəti, ağırlaşmaların olmasına əsasən müəyyən edilir. Gözləmə rejimində antibiotiklər, qlükokortikoidlər, tokolitiklər təyin olunur. Aktiv taktika hamiləliyin pozulması və ya doğuş fəaliyyətinin induksiyasından ibarətdir.

Dölyanı mayenin axması barədə ümumi məlumat

Amnion kisənin cırılması hallarının təxminən 50%-i dölyanı mayenin nəzərə çarpmayan miqdarda axması ilə müşahidə olunur. Müxtəlif müəlliflərin məlumatlarına əsasən belə patoloji vəziyyətə 2-5% hamiləliklərdə rast gəlinir və perinatal ölüm hallarının təxminən 10%-nin səbəbi məhz onunla əlaqədar olur. Əksər hallarda dölyanı mayenin axması minimal klinik əlamətlərlə əlaqədar vaxtında aşkar edilmir, bu da infeksion və digər ağırlaşmaların riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Qişaların cırılması vaxtından əvvəl doğuşlara; dölün ölüm riskini artıran 3 əsas əlamətin yaranmasına- yarımçıqlıq,  dölün ağciyərlərinin hipoplaziyası və sepsisinə səbəb olur. Diaqnostikanın müasir üsullarının tətbiqi və hamiləliyin rasional aparılması ana və döl üçün proqnozu xeyli yaxşılaşdırır.

Dölyanı mayenin axmasının səbəbləri

Amniotik mayenin az miqdarda daimi ifrazı döl qişalarının tamlığının pozulması zamanı baş verir. Döl yumurtasının aşağı qütbünün cırılması nəticəsində dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axmasından fərqli olaraq, dölyanı mayenin damcı şəklində ifrazı yuxarı yan səviyədə cırılma və ya mikroçatlarla bağlı olur. Amnion kisənin zədələnməsinə səbəb olan amillər aşağıdakılardır:

• İnfeksion proseslər. Döl qişalarının cırılması əsasən endometrit, kolpit, servisit, adneksitdən əziyyət çəkən qadınlarda müşahidə edilir. Xorioamnionit zamanı amnion kisənin möhkəmliyi əhəmiyyətli dərəcədə azalır.
• Uşaqlıq-plasentar sistemdə baş verən dəyişikliklər. İkibuynuzlu və ya ikiləşmiş uşaqlıq, istmiko-servikal çatışmazlıq, plasentar çatışmazlıq, ciftin vaxtından əvvəl ayrılması amnion kisənin zədələnmə ehtimalını artırır.
• Yatrogen təsirlər. Dölyanı mayenin ifrazı çoxsaylı bimanual müayinələr, transvaginal USM, amniosentez, xorionun biopsiyası və İSÇ zamanı uşaqlıq boynunun tikişlə möhkəmləndirilməsi ilə əlaqədar baş verə bilər.
• Döl amilləri. Çoxdöllü hamiləlik, dölün hidrosefaliyası, onun anomal vəziyyətləri və gəlişləri zamanı amnion kisə yüksək təzyiqə məruz qalır.
• Döl qişalarının patologiyası. Dölyanı mayenin birincili və ikincili hiperproduksiyası və ya onun rezorbsiyasının pozulması nəticəsində amniotik mayenin həcminin artması döl kisəsinin həddindən artıq gərilməsinə səbəb olur. Eləcə də qişaların hialin degenerasiyası onların elastikliyinin azalmasına gətirib çıxarır.
• Qarnın travmaları. Döl qişaları qarın nahiyəsinə kəskin zərbə, qarın boşluğu və uşaqlığın dəlib keçən yaralanmaları zamanı cırıla bilər.

Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssisləri tərəfindən döl qişalarının cırılma riskini artıran bir sıra amillər qeyd olunmuşdur. Keçmiş hamiləlikdə dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axması (residiv 20-30% hallarda müşahidə olunur), cinsiyyət orqanlarının xroniki iltihabi xəstəlikləri, uşaqlıq boynunun çapıqlı deformasiyaları döl qişasının cırılma ehtimalını yüksəldir. Əksər hallarda patologiya qlükokortikoid preparatlarından uzunmüddət istifadə edən, birləşdirici toxumanın sistem xəstəlikləri, anemiya, nikotin asılılığından əziyyət çəkən qadınlarda aşkarlanır. Bəzi müəlliflərin fikrincə qadının maddi vəziyyətinin aşağı olması balanslaşdırılmamış qidalanmaya, fiziki və emosional gərginliklərə səbəb olur, bu da öz nöbvəsində dölyanı mayenin axmasına təkan verir.

Dölyanı mayenin axmasının patogenezi

Dölyanı mayenin axmasının patogenezində amnion kisənin zədələnməsinə gətirib çıxaran amillər mühüm rol oynayır. İltihab, degenerativ dəyişikliklər və ya güclü dartılmalarla əlaqədar döl qişalarında  baş verən struktur dəyişikliklər patogenezin başlanğıc həlqəsi sayılır. Dölyanı mayenin təzyiqinin həddindən artıq yüksəlməsi və ya qişaların tamlığını pozan kəskin travmatik təsirlər (zərbə, kobud palpasiya, deşilmə) amnion kisənin cırılmasına və mayenin axmasına səbəb olur.

Döl qişalarının yuxarı yan səviyyədə zədələnmələri zamanı qüsur uşaqlığın daxili əsnəyindən hündürdə yerləşdiyindən zədələnmiş sahənin uşaqlığın divarına söykənməsi ilə əlaqədar dölyanı mayenin axma sürəti zəif olur. Döl qişalarının cırılmaları çapıqlaşmadığı üçün amnion kisənin müdafiə funksiyası azalır, dölün infeksiyalaşma riski yüksəlir. Bununla yanaşı amniotik mayenin tərkibində olan fermentlər ciftin vaxtından əvvəl qopmasına və hestasiya müddətindən asılı olaraq, özbaşına düşük və ya vaxtından qabaq doğuşlara səbəb olur.

Dölyanı mayenin axmasının təsnifatı

Hamiləliyin aparılma taktikasının seçilməsində döl qişalarının zədələnmə müddəti böyük rol oynayır. Bu kriteriyanın əsasında dölyanı mayenin axmasının 3 forması ayırd edilir:

• Vaxtından əvvəl doğuşönü cırılma zamanı — hestasiyanın 37-ci həftəsinə qədər (yetişməmiş hamiləlik zamanı dölyanı mayenin axması);
• Doğuşönü cırılma zamanı — hestasiyanın 37-ci həftəsindən sonra (yetişmiş hamiləlik zamanı dölyanı mayenin axması);
• Erkən yan cırılma zamanı— doğuş zamanı uşaqlıq boynunun 4 sm və daha çox açılmasına qədər.

Dölyanı mayenin axmasının əlamətləri

Amniotik mayenin axması digər mamalıq və ya ginekoloji patologiyalarla müşayiət edilmədikdə subyektiv əlamətlər yaranmır, bir sıra hallarda vəziyyət  diqqətdən kənarda qalır. Qarnın həcmi bir qayda olaraq kiçilmir. Adətən hamilə qadın uşaqlıq yolundan daima axan iysiz və rəngsiz mayedən şikayətlənir, onun həcmi bədən vəziyyətinin dəyişilməsi, öskürək, asqırma, fiziki yüklənmələr zamanı və uzandıqda artır.

Qadın dölyanı mayenin axmasından şübhələndikdə sadə üsuldan-altlıqdan istifadə edə bilər. Arxası üstə uzanarkən 30-60 dəqiqə ərzində parçada yaş ləkə əmələ gəldikdə təcili surətdə həkimə müraciət etmək lazımdır. 1 gündən artıq davam edən cırılmalar zamanı uşaqlıq, döl və/və ya onun qişalarının infeksiyalaşması əlamətləri yaranır və ya artır. Pasiyentin bədən hərarəti 38°С-yə qədər və daha çox yüksəlir. Titrəmə, qarnın aşağı hissəsində palpasiya zamanı güclənən ağrılar müşahidə olunur. Vaginal ifrazatlarda irin və qan qarışığına rast gəlinir.

Dölyanı mayenin axmasının ağırlaşmaları

Amniotik mayenin uzunmüddətli axması həm hamilə, həm də döl üçün təhlükə daşıyır. Bir sıra tədqiqatlara əsasən bu patologiya zamanı ölü doğuşlar 4 dəfə, perinatal ölüm riski isə 3 dəfə yüksəlir. Dölün və yenidoğulmuşun ölümü ilə nəticələnən əsas ağırlaşmalara respirator distress-sindrom, xorioamnionit, nekrozlaşmış enterokolit, mədəcikdaxili qansızma aiddir. Uşaqlıq-plasentar qan dövranının pozulması dölün hipoksiyasına gətirib çıxarır. Ciftin vaxtından  qabaq ayrılması və anadangəlmə anomaliyalar (retinopatiya, açıq arterial axacaq, skeletin deformasiyası, ətrafların autoamputasiyası və s.) mümkündür. Dölyanı mayenin damcı şəklində axdığı hamilələrdə çox zaman doğuş fəaliyyətinin zəifliyi, doğuşdan sonra qanaxma və endometrit qeyd edilir.

Dölyanı mayenin axmasının diaqnostikası

Dölyanı mayenin axması hamiləlik dövrünün diaqnostik cəhətdən çətinlik törədən patoloji vəziyyətlərindən biri sayılır. Zəif klinik simptomatika və ağırlaşmaların yüksək riski pasiyentlərin daha dəqiq müayinə olunması tələb olunur. Diaqnostik tədbirlər ifrazatların amniotik xarakterli olmasının təsdiqinə və ehtimal olunan ağırlaşmaların aşkar edilməsinə yönəldilir. Müayinə planına aşağıdakı üsullar daxildir:

• Güzgülərlə aparılan müayinə. Arxa tağda az miqdarda şəffaf maye müəyyən edilir. Hamilə qadın öskürdükdə maye axmağa başlayır.
• Transabdominal USM. Dölyanı mayenin axması zamanı bu üsul bir o qədər də informativ sayılmır, bununla belə USM mümkün ağırlaşmaları – ciftin vaxtından qabaq ayrılmasını, dölün hipoksiya əlamətlərini və s. vaxtında aşkar etməyə kömək edir.
• Vaginal yaxmanın mikroskopiyası. Xarakterik ayıdöşəyi yarpaqları şəklində kristalizasiya amniotik mayenin olmasına dəlalət edir. Lakin bu üsul kifayət qədər həssas və spesifik hesab olunmur.
• Amniotest. Test-zolaqların rənginin dəyişməsi dölyanı mayenin təsirindən uşaqlıq yolunun turş mühitinin qələviləşməsini aşkar edir, ifrazatda plasentar mikroqlobulinin təyin edilməsi 99.9% hallarda döl qişalarının zədələnməsinə dəlalət edir.
• Boyaq maddəsi ilə amniosentez. Yüksək invaziv usul olub, qarın divarı üzərindən amnion kisəyə təhlükəsiz boyaq maddəsinin yeridilməsinə əsaslanır. 20-30 dəqiqədən sonra uşaqlıq yoluna qoyulmuş tampon rənglənərsə diaqnoz təsdiq olunur.

Differensial diaqnostika cinsiyyət orqanlarının iltihabi xəstəlikləri (vaginit, servisit, endometrit, salpinqooforit), amnionit, ciftin vaxtından qabaq ayrılması ilə aparılır. Ağırlaşmalar müəyyən edildikdə pasiyentin aparılmasına anestezioloq-reanimatoloq, neonatoloq, terapevt cəlb edilir.

Dölyanı mayenin axmasının müalicəsi

Hamiləliyin aparılma sxeminin seçilməsi zamanı ilk növbədə hestasiyanın müddəti nəzərə alınır. Dölün həyat qabiliyyətinin olmaması və təhlükəli ağırlaşmaların yüksək riski ilə əlaqədar 22 həftəliyə qədər hamiləliklərin pozulması məsləhət görülür. Hestasiyanın gec dövrlərində pasiyent III səviyyəli mamalıq stasionarına hospitalizasiya olunur və yataq rejimi təyin edilir. Hestasiyanın 22-34-cü həftələrində gözləmə taktikası seçilir. Xorioamnionit, kobud inkişaf qüsurları, dölün kəskin hipoksiyası və ölümü, doğuş fəaliyyətinin əvvəllərində, preeklampsiya və eklampsiya, ciftin ayrılması zamanı hamiləliyin uzadılması əks-göstərişdir. Digər hallarda aşağıdakı üsullardan istifadə edilir:

• Preventiv antibakterial terapiya. İnfeksion ağırlaşmaların yaranma riskini azaltmaq məqsədilə hospitalizasiyanın ilk günündən kurs şəklində antibakterial terapiya təyin olunur.
• Respirator distress-sindromun profilaktikası üçün preparatlar. Surfaktantın sintezini və ağciyər toxumasının yetişməsini gücləndirmək üçün qlükokortikoidlər tətbiq edilir.
• Tokolitik terapiya. Selektiv β2-adrenomimetiklər, maqnezium-sulfat, siklooksigenazanın inhibitorları, ləng kalsium kanallarının və oksitosin reseptorlarının blokatorları miometriumun yığılma aktivliyini azaldır.
• Amniotransfuziya. Zəruri hallarda hamilənin tələbinə əsasən hestasiyanın 22-24-cü həftəsində çoxlu gur ifrazatlar və dölyanı mayenin miqdarının əhəmiyyətli dərəcədə azalması zamanı icra olunur.

Müalicə ana və dölün müntəzəm monitoniqi: termometriya, qan və hemodinamikanın göstəricilərinin qiymətləndirilməsi, gündəlik kardiotokoqrafiya, həftəlik USM, hər 3 gündən bir fetoplasentar qan cərəyanının dopplerometriyası fonunda aparılır. Bu zaman bətndaxili infeksiyaların profilaktikasına xüsusi diqqət yetirilir.

Hamiləliyin 34-36-cı həftəsində dölyanı mayenin axması aşkarlandıqda həm gözləmə, həm də aktiv taktikadan istifadə edilir. Bu dövrdə doğuş fəaliyyətinin induksiyasının neonatal sonluğu pisləşdirməsi sübut olunmadığından II varianta üstünlük verilir. Gözləmə əksər hallarda xorioamnionitin inkişafına və göbək ciyəsinin kompressiyasına səbəb olur. Müşahidənin müddəti adətən 1 gündən çox olmur. Doğuş başlandıqdan sonra profilaktik məqsədlə antibiotiklər təyin edilir.

Hestasiyanın 37-ci həftəsində və ondan sonrakı dövrlərdə ifrazatlarda dölyanı mayenin aşkarlanması və doğuş fəaliyyətinin olmaması zamanı doğuşun stimulyasiyası göstəriş hesab olunur. Antibaterial terapiya xorioamnionitin diaqnostikası zamanı tətbiq edilir. Antibiotiklərin preventiv təyini yalnız dölyanı mayenin 18 saatdan çox axdığı hallarda məsləhət görülür.

Dölyanı mayenin axmasının proqnoz və profilaktikası

Dölyanı mayenin axması zamanı proqnoz hamiləliyin müddətindən asılıdır. Gözləmə taktikasının rasional tətbiqi dölün maksimal yetişməsinə və infeksion ağırlaşmaların yaranma riskinin minimuma endirilməsinə imkan verir. 22-33 həftəlik hamiləliklərdə ana və dölün vəziyyəti qənaətbəxş, amniotik mayenin miqdarı isə normal səviyyədə olduqda dölyanı mayenin ifrazının dayandırılması hestasiyanı doğuşun ehtimal olunan gününə kimi uzatmağa kömək edir. Dölyanı mayenin davamlı axması, iltihab əlamətlərinin müşahidə edilməməsi, ana və dölün qənaətbəxş vəziyyəti zamanı hamiləliyin 1-3 həftədən çox olmamaqla uzadılması mümkündür. Hestasiyanın 31-33-cü həftəsindən sonra aparılan vaxtından qabaq doğuşlarda perinatal ölüm riski əhəmiyyətli dərəcədə azalır.

Dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axmasının profilaktik tədbirlərinə agır yüklərin daşınmasından və siqaretdən imtina, mama-ginekoloqun müntəzəm müayinələri, invaziv diaqnostik prosedurların əsaslı təyini (xüsusən risk amilləri aşkar edildikdə) aiddir.