Düz bağırsaq fistulaları
Düz bağırsaq fistulaları – paraproktitin xroniki forması olub, düz bağırsaqla dəri və ya pararektal toxuma arasında dərin patoloji kanalların yaranması ilə xarakterizə edilir. Düz bağırsaq fistulaları anal dəlik ətrafında formalaşan dəlikdən qanlı-irinli və ya qanlı ifrazatlar, lokal qaşınma, ağrı, dərinin qıcıqlanması və maserasiyası ilə təzahür edir. Diaqnoz patoloji yolların zondlanması, anoskopiya, fistuloqrafiya, rektoromanoskopiya, irriqoskopiya, ultrasonoqrafiya, sfinkterometriyanın nəticələri əsasında qoyulur. Müalicə cərrahi yolla aparılır. Fistulanın lokalizasiyasından asılı olaraq, müxtəlif üsullar tətbiq edilir.
Düz bağırsaq fistulaları barədə ümumi məlumat
Düz bağırsaq fistulalarının formalaşmasının əsasını anal kriptlərin, sfinkterlərarası sahənin və pararektal toxumanın xroniki iltihabı təşkil edir. Zədələnmiş anal kript eyni zamanda daxili fistula dəliyini əmələ gətirir. Düz bağırsaq fistulalarının gedişi residivləşən xarakterli olub, həm yerli reaksiya, həm də ümumi vəziyyətin pisləşməsi ilə müşayiət edilir. Uzunmüddətli fistulalar anal sfinkterin deformasiyasına gətirib çıxarmaqla yanaşı, düz bağırsaq xərçənginin yaranma ehtimalını da yüksəldir.
Düz bağırsaq fistulalarının yaranma səbəbləri
Müasir proktologiya sahəsinin mütəxəssislərinin fikrincə düz bağırsaq fistulalarının təxminən 95%-i kəskin paraproktitin ağırlaşması kimi formalaşır. İnfeksiya bağırsaq divarlarının dərin qatlarına və ətraf toxumaya daxil olaraq, perirektal abses törədir. O da öz növbəsində deşilərək, fistula əmələ gətirir. Paraproktitin müalicəsinin gecikdirilməsi və ya cərrahi müdaxilənin qeyri-radikallığı düz bağırsaq fistulaları ilə nəticələnə bilir.
Rektal şöbənin fistulaları həmçinin posttravmatik və postoperasion (düz bağırsağın rezeksiyasından sonra) mənşəli olur. Düz bağırsaqla uşaqlıq yolunu birləşdirən fistulalar adətən doğuş travması (dölün çanaq gəlişi, doğuş yollarının cırılması, mamalıq üsullarının tətbiqi, lənggedişli doğuş) və ya ginekoloji müdaxilələrlə bağlı olur. Patologiya əksər hallarda Kron xəstəliyi, düz bağırsağın vərəmi, xərçəngi, divertikulyar xəstəlik, aktinomikoz, xlamidioz, sifilis, QİÇS-dən əziyyət çəkən pasiyentlərdə aşkarlanır.
Düz bağırsaq fistulalarının təsnifatı
Düz bağırsaq fistulasının dəliyinin say və lokalizasiyasına görə tam və natamam formalar qeydə alınır. Tam fistulanın daxili dəliyi düz bağırsaq divarında, xarici dəliyi isə anus ətrafındakı dəridə yerləşir. Bir sıra hallarda tam fistula pararektal toxumanın dərinliyində birləşən bir neçə daxili dəlikdən ibarət olur.
Düz bağırsağın natamam fistulası yalnız daxili dəliyə malik olub, pararektal toxumada kor qurtarır. Lakin paraproktit zamanı yaranan irinli proseslər nəticəsində natamam fistula çox vaxt xaricə açılaraq, tam formaya çevrilir. Daxili dəliyin düz bağırsaq divarında yerləşdiyi sahədən asılı olaraq, ön, yan və arxa lokalizasiyalı fistulalar ayırd edilir.
Fistula yolunun anal sfinkterə nəzərən yerləşməsinə görə intrasfinkter, transsfinkter və ekstrasfinkter formalar fərqləndirilir. Düz bağırsağın intrasfinkter (kənar dərialtı-selikaltı) fistulaları bir ucu anal kriptə, digəri isə anus ətrafındakı dəriyə açılan düz fistula yolu ilə səciyyələnir.
Transsfinkteral lokalizasiyalı fistulalarda kanal sfinkterin dərialtı, səthi və ya dərin hissələrində yerləşə bilir. Fistula yolları əksər hallarda şaxələnir, irinli ciblər və ətraf toxumalarda ifadəli çapıq prosesləri ilə xarakterizə olunur.
Ekstrasfinkteral yerləşmiş düz bağırsaq fistulaları xarici sfinkteri dolanaraq, daxili dəliklə anal kript nahiyəsinə açılır. Onlar adətən kəskin paraproktitin fəsadı hesab olunur. Uzun, qıvrım fistula yolu irinli ciblər və çapıqlardan ibarətdir. Nalabənzər forma və bir neçə fistula dəliyi müşahidə edilə bilər.
Düz bağırsağın ekstrasfinter fistulaları mürəkkəblik dərəcəsinə görə fərqlənir. I dərəcəli fistulalar dar daxili dəliyə və nisbətən düz yola malikdir; toxumalarda infiltratlara və irinliyə rast gəlinmir. II dərəcəli fistulalarda daxili dəlik çapıqlarla əhatə olunmuşdur, lakin iltihabi dəyişikliklər aşkarlanmır. III dərəcəli ekstrasfinkter fistulalar çapıqsız dar daxili dəliklə, irinli-iltihabi proseslə xarakterizə olunur. IV dərəcəli fistulaların daxili dəlişi geniş olub, çapıqlar, iltihabi infiltratlar, irinlə əhatələnir.
Düz bağırsaq fistulalarının əlamətləri
Düz bağırsaq fistulasından əziyyət çəkən pasiyentlər perianal nahiyənin dərisində yara – fistula yolunun olduğunu müşahidə edir. Dəlikdən vaxtaşırı ifraz olunan irin və selik alt paltarı çirkləndirdiyindən xəstələr tez-tez yuyunmağa və oturaq vannalar qəbul etməyə məcbur qalır. Üfunətli axıntılar dərinin qaşınmasına, qıcıqlanma və maserasiyasına gətirib çıxarır.
Düz bağırsaq fistulası yaxşı drenə olunduqda ağrı sindromu xəstəni bir o qədər narahat etmir. Güclü ağrılar adətən natamam daxili fistulalarda sfinkterin daxilində xroniki iltihabla əlaqədar yaranır. Defekasiya aktı, bərk nəcis kütlələrinin düz bağırsaqla hərəkəti, yerimə, öskürək, uzunmüddətli oturaq vəziyyət ağrının güclənməsinə səbəb olur.
Düz bağırsaq fistulaları dalğavari gedişə malikdir. Fistula yolu qranulyasion toxuma və irinli-nekrotik kütlələrlə tutulduqda kəskinləşmə baş verir. Bu da absesin formalaşması ilə nəticələnir. İrinlik öz-özünə partladıqdan sonra kəskin proseslər sönür: ağrı və ifrazatlar azalır. Lakin fistulanın xarici dəliyi tam sağalmadığından müəyyən müddətdən sonra kəskin simptomatika bərpa olunur.
Remissiya dövründə pasiyentin ümumi vəziyyəti dəyişmir, gigiyena qaydalarına düzgün riayət etdikdə həyat keyfiyyəti bir o qədər pozulmur. Buna baxmayaraq, düz bağırsaq fistulalarının uzunmüddətli gedişi və kəskinləşmələrin tez-tez təkrarlanması astenizasiya, yuxu pozğunluğu, baş ağrıları, bədən hərarətinin yüksəlməsi, əmək qabiliyyətinin azalması, nevroz halları, hətta potensiyanın azalmasına gətirib çıxara bilir.
Düz bağırsaq fistulalarının ağırlaşmaları
Düz bağırsağın mürəkkəb fistulaları əksər hallarda ağır formalı yerli dəyişikliklərlə – anal kanalın deformasiyası, əzələlərin çapıq dəyişiklikləri və anal sfinkterin çatışmazlığı ilə müşayiət edilir. Bir sıra xəstələrdə pektenoz (anal kanalın divarının çapıqlaşması) inkişaf edərək, onun strikturasına səbəb olur.
Düz bağırsaq fistulalarının diaqnostikası
Diaqnoz şikayətlər, kliniki baxış və instrumental müayinənin (zondlama, rəngləyici sınaqlar, fistuloqrafiya, ultrasonoqrafiya, rektoromanoskopiya, irriqoskopiya və s.) nəticələri əsasında qoyulur. Düz bağırsağın tam fistulalarında perianal nahiyənin dərisində xarici dəlik nəzərə çarpır. Onun üzərindən basdıqda selik və irin ifraz olunur. Kəskin paraproktitdən sonra formalaşan fistulalar 1 ədəd xarici dəliyə malik olur. Anusdan sağ və sol tərəfdə iki dəliyin yerləşməsi düz bağırsağın nalabənzər fistulasının əlaməti sayılır. Çoxsaylı xarici dəliklər spesifik proseslər üçün xarakterikdir.
Paraproktit zamanı fistuladan axıntılar adətən sarı rəngdə, irinli və qoxusuz olur. Düz bağırsağın vərəmi fistula dəliyindən duru konsistensiyalı gur ifrazatların axması ilə müşayiət edilir. Qanlı ifrazatların olması düz bağırsaq fistulasının bədxassələşməsindən şübhələnməyə əsas verir. Natamam fistulalar yalnız daxili dəliyə malik olduğundan patologiya barmaqla rektal müayinə zamanı aşkarlanır. Uşaqlıq yolu fistulalarını inkar etmək üçün qadınlar mütləq ginekoloq müayinəsindən keçməlidir.
Zondlanma fistula yolunun istiqamətini, onun toxumalarda şaxələnməsini, sfinkterə nəzərən yerləşməsini təyin etməyə və irinli cibləri üzə çıxarmağa kömək edir. Patoloji kanalın forma və uzunluğunu, daxili fistula dəliyinin lokalizasiyasını dəqiqləşdirmək üçün anoskopiyadan və metilen abısı ilə rəngləyici sınaqlardan istifadə olunur. Sınağın nəticəsi mənfi olduqda və ya onu tamamlamaq məqsədilə fistuloqrafiya aparılır.
Fistulalı bütün pasiyentlərdə rektoromanoskopiya yerinə yetirilir. Onun köməyilə düz bağırsağın selikli qişasının vəziyyəti qiymətləndirilir, törəmələr və iltihabi dəyişikliklər müəyyən edilir. Bariumun düz bağırsağa yeridilməsi ilə icra olunan irriqoskopiya düz bağırsaq fistulalarının diaqnostikasında köməkçi rol oynayır.
Residivləşən və uzun müddət davam edən düz bağırsaq fistulalarında anal sfinkterin funksional vəziyyətini aydınlaşdırmaq üçün sfinkterometriya aparılır. Düz bağırsaq fistulalarının ən informativ müayinə üsulu ultrasonoqrafiyadır.
Patologiya pararektal toxumanın kistaları, çanaq sümüklərinin osteomieliti, epitelial büzdüm yolu ilə differensiasiya edilir.
Düz bağırsaq fistulalarının müalicəsi
Fistulanın radikal müalicəsi yalnız cərrahi yolla mümkündür. Remissiya dövründə və fistula dəliklərinin bağlandığı hallarda əməliyyatın icrası məqsədəuyğun deyil. Bu da gözlə görünən dəqiq oriyentirlərin olmaması, fistulanın qeyri-radikal kəsilmə və sağlam toxumaların zədələnmə ehtimalı ilə bağlıdır. Paraproktitin kəskinləşmə mərhələsində abses yarılır və irin təmizlənilir: antibiotiklər, fizioterapiya (elektrofarez, UBŞ) təyin olunur. Əlamətlər söndükdən sonra əməliyyat aparılır.
Düz bağırsaq fistulasının növündən, çapıq dəyişikliklərinin dərəcəsindən, fistula yolunun lokalizasiyasından, pararektal toxumada infiltrat və irinli ciblərin olmasından asılı olaraq, müxtəlif cərrahi üsullar tətbiq olunur: fistulanın kəsilməsi, irinliklərin yarılması və drenajlanması, sfinkterin tikilməsi, daxili fistula dəliyinin selikli və ya selikli-əzələ loskutu ilə qapanması.
Postoperasion gediş düz bağırsaq fistulasının residivləri və anal sfinkterin çatışmazlığı ilə ağırlaşa bilir. Bu kimi halların qarşısını almaq üçün əməliyyatın texnikasına diqqətlə riayət olunmalı, cərrahi müdaxilənin növü düzgün seçilməli, əməliyyatdan sonrakı dövrdə pasiyentlərin aparılmasında xətalara yol verilməməlidir.
Düz bağırsaq fistulalarının proqnoz və profilaktikası
Düz bağırsağın intrasfinkter və aşağı hissələrdə yerləşən transsfinkter fistulaları müalicəyə yaxşı tabe olur, heç bir ciddi ağırlaşmalara səbəb olmur. Dərin transsfinkter və ekstrasfinkter fistulalar tez-tez residivləşir. Düz bağırsaq divarının çapıqlaşması və irinli proseslərlə ağırlaşan uzunmüddətli fistulalar ikincili funksional dəyişikliklərlə müşayiət oluna bilir.
Fistulaların profilaktik tədbirləri paraproktitin vaxtında müalicə olunmasından və düz bağırsağı zədələyən amillərin uzaqlaşdırılmasından ibarətdir.