Ektopik AKTH sindromu

Ektopik AKTH sindromu – polisimptomlu neyroendokrin patologiyadır. Bu zaman ektopik şişlər adrenokortikotrop hormon və/ və ya kortikotropin rilizinq hormonu sintez edir, böyrəküstü vəzin qabıq maddəsinin kortikosteroid sintezinin güclənməsi ilə müşayiət olunur. Patologiya üçün xarakterik əlamətlər dəri və selikli qişaların hiperpiqmentasiyası, proqressivləşən əzələ hipotoniyası, piylənmə, arterial hipertoniya, oynaq ağrılarıdır. Diaqnostika qanda AKTH və kortizol konsentrasiyasının təyini, neoplaziyanın lokalizasiyasını müəyyənləşdirməyə imkan verən rentgenoqrafiya və digər bu kimi metodların tətbiqindən ibarətdir. Müalicə yeni törəmənin likvidasiyasına (radioterapiya, kimyaterapiya, cərrahi əməliyyat) yönəlir.

Ektopik AKTH sindromu barədə ümumi məlumat

1928-ci ildə ağciyər xərçəngi olan qadın xəstədə hiperkortisizmin simptomatikası təsvir olunmuşdur. Yalnız bir neçə on illik sonra, 1960-cı ildə tədqiqatçılar hipofizdən kənar yerləşən şişlərin AKTH-a bənzər birləşmə sekresiya edə bildiyini sübut etməyə nail oldular. Bu, müstəqil nozoloji vahidi – ektopik AKTH ifrazı sindromu və ya ektopik AKTH sindromunu ayırmağa imkan verdi. Xəstəlik geniş yayılmayıb; belə ki, ümumi populyasiyada 4-12 :10 milyon nisbətində rast gəlinir. Diaqnostika olunmuş endogen hiperkortisizm klinik halları arasında onun rastgəlmə tezliyi 12-20% təşkil edir. Epidemioloji göstəricilər 50-60 yaşlı insanlar arasında xeyli yüksəkdir; cinslər üzrə yayılma bərabərdir.

Ektopik AKTH sindromunun səbəbləri

Sindromun formalaşmasının əsası müxtəlif lokalizasiyalı və mənşəli hipofizdən kənar şişlərin adrenokortikotrop hormonunu (nadir hallarda kortikorelin) ektopik sekresiya etməsidir. Bütün yeni törəmələr bədxassəlidir və onların əksəriyyəti metastazların yayılmasına və residivlərin inkişafına meyillidir:

• Döş qəfəsinin şişləri. 36-46% hallarda səbəb bronxların karsinoid yeni törəmələridir. Ağciyərlərin kiçik hüceyrəli xərçəngi 18-28%, qalxanabənzər vəzin medulyar xərçəngi 3-7%, timusun neyroendokrin şişləri 5-16% xəstələrdə müəyyən olunur.
• Digər lokalizasiyalı şişlər. AKTH sekresiya edən yeni törəmə nadir hallarda mədə-bağırsaq traktı (1-6%) orqanları, mədəaltı vəzi (5-13%), sidik kisəsi, böyrəklər, yumurtalıqlar/ xayalar, prostat; süd, qulaqətrafı və tüpürcək vəziləri, dəridə lokalizasiya olunur. Feoxromositoma 9-23% pasiyentdə aşkar olunur.
• Naməlum AKTH mənbəyi. Mürəkkəb və informativ diaqnostik prosedurların olmasına baxmayaraq, 12-25% xəstədə hormonlar sintez edən şişlərin lokalizasiyasını təyin etmək mümkün olmur. Belə halda AKTH-ın ektopik törəməsinin xarakteri ilə bağlı sual cavabsız qalır.

Ektopik AKTH sindromunun patogenezi

Kortikorelin – hipofizin ön payına təsir edən və orada adrenokortikotropin sekresiyasını stimulyasiya edən hipotalamusun hormonudur. AKTH böyrəküstü vəzin qabıq maddəsinə təsir edərək qlükokortikoidlərin sintezini aktivləşdirir. Ektopik AKTH sindromu zamanı adrenokortikotropin hipofizdən kənarda lokalizasiya olunmuş şiş hüceyrələri tərəfindən ifraz olunur. Bundan başqa, həmin hüceyrələr az miqdarda kortikorelin, prolaktin, serotonin, qastrin, lüteinləşdirici və follikulstimulyasiyaedici hormon da sintez olunur. Dominant pozulma hiperkortizolemiyadır; bu zaman “əks əlaqə” prinsipinə əsasən hipotalamo-hipofizar sistemin funksiyaları basqılanır. Bununla yanaşı, AKTH-ın hiperfunksiyası böyrəküstü vəzin qabıq qatının yumaqcıq və torlu zonalarının aktivliyi güclənir. Kortikosteroidlərin izafiliyi xəstəliyin simptomlarının (dərinin piqmentasiyası, displastik piylənmə, arterial hipertoniya, osteoporoz, karbohidrat mübadiləsinin pozulması) mənşəyi ilə izah olunur. Patanatomik səviyyədə yumacıq zonasının hiperplaziyası və hipertrofiyası hesabına böyrəküstü vəzin xeyli böyüməsi müəyyən olunur.

Ektopik AKTH sindromunun simptomları

Kinik mənzərə hiperkortisizmin xarakterik təzahürləri ilə özünü göstərir. Ön plana arterial hipertenziya, aşağı ətrafların proksimal uclarında əzələlərin proqressivləşən zəifliyi və hiperpiqmentasiya keçir. Arterial təzyiqin yüksəlməsi dövrü hormon sintez edən şişin aktivliyindən asılıdır; dalğavari ola, bir neçə saatdan bir neçə günə və ya həftəyə qədər davam edə bilər. Əzələ zəifliyi sürətlə tükənmə, daimi fiziki yorğunluqla büruzə verir. Pasiyentlərin əksəriyyətində ayaq əzələlərinin hipotoniyası – pilləkanla qalxmaq, stuldan durmaq, vərdiş olunmuş məsafəni qət etmək bacarığının olmaması qeyd olunur. Dəri örtükləri quru, deskvamasiya edici, tünd qırmızı xarakter alır. Piqmentasiya sürtünmə nahiyələrində güclənir. Dəri nazikləşir, qan damarları görünür. Onun elastikliyi itir; buna görə də bud, qarın və qoltuqaltı çuxur nahiyəsində göy-bənövşəyi və tünd qırmızı striyalar (zolaqlar) formalaşır.

Pasiyentlərin bir hissəsində displastik piylənmə – izafi piy toxumasına qeyri-bərabər paylanması inkişaf edir. Piy əsasən gövdə, üz və boyunda toplanır. Qarın böyüyür, ətraflar nazik və solğun qalır. Üz yumrulaşır və xaricən bədirlənmiş ayı xatırladır – “ayabənzər üz”. Sümük sistemi tərəfindən patologiyalar osteoporozla özünü göstərir. Üz, kəllə, onurğa sütunu, əl və ayaq sümüklərinin forma və ölçüləri dəyişir. Pasiyentlər oynaqların buxovlanmasından və ağrılardan şikayətlənirlər. Sümük deformasiyaları və sınıqlar tez-tez baş verir.

Qadınlarda cinsiyyət hormonlarının disbalansı nəticəsində menstrual tsikl pozulur, hisrutizm – kişi tipli tüklənmə inkişaf edir. Kişilərdə potensiya zəifləyir, ginekomastiya formalaşır, səs tembri dəyişilir. Kortikosteroidlərin uzun müddət yüksək olması mədəaltı vəzin fəaliyyətinin pozulmasına səbəb olur, müvafiq simptomatikaya (poliuriya, susuzluq hissinin güclənməsi, zəiflik, tükənmə, ümumi səhhətin pis olması) malik steroid şəkərli diabet vəziyyəti yaranır.

Ektopik AKTH sindromunun ağırlaşmaları

Uzunmüddətli gedişatında ektopik AKTH sindromu tənəffüs, ürək-damar, sümük, həzm və sidikçıxarıcı sistemin patologiyaları ilə ağırlaşır. Fiziki yorğunluq astenik sindromun inkişafına gətirib çıxarır; xəstələr emosional labil, ağlağan, oyanıq, diqqətsiz olurlar. Qlükokortikoidlərin təsiri altında immunitet zəifləyir, bronxit, pnevmoniya, vərəm, pielonefrit riski yüksəlir; mədə və bağırsağın selikli qişasının tamlığı pozulur (“steroid xora”). Yüksək arterial təzyiq stenokardiya, miokard infarktı, insulta səbəb olur.

Ektopik AKTH sindromunun diaqnostikası

Xəstələrin müayinəsi həkim-endokrinoloq, nadir hallarda onkoloq tərəfindən həyata keçirilir. Diaqnostika bəzi məqamlara aydınlıq gətirilməsinə yönəlir: mütəxəssislər AKTH-ın yüksək səviyyəsini aşkarlamalı, hormonun sekresiya olunduğu mənbə müəyyənləşdirilməli və ektopik AKTH sindromu İtsenko-Kuşinq xəstəliyi ilə differensiasiya olunmalıdır. Müayinənin əsas metodları aşağıdakılardan ibarətdir:

• Klinik sorğu və obyektiv müayinə. Anamnez toplanarkən həkim onkoloji xəstəliyin və ya xərçəngin risk faktorlarının (irsi meyillik, siqaretçəkmə, ionlaşdırıcı şüalanma, ağciyər xəstəlikləri) olub-olmamasını aydınlaşdırır. Pasiyentlərin əzələ zəifliyi, yüksək qan təzyiqi, piqmentasiya, çəkinin artması, oynaqlarda ağrı və diskomfortdan şikayətlənmələri xarakterikdir. İnspeksiya zamanı displastik bədən forması, “ayabənzər üz”, dəridə quruluq, deskvamasiya və lokal qızartılar, striyalar qeyd oluna bilər.
• Qanın və sidiyin analizi. Qan plazmasında AKTH-ın konsentrasiyasının yüksəlməsi (100-1000 pq/ ml) təyin olunur. Kortikotropinin səviyyəsi 200 pq/ ml və daha yüksək olur. Sidikdə zülallar, eritrositlər, silindrlər; qlükokortikoidlərin və onun metabolitlərinin (17-OKS, 17-KS), kortizolun konsentrasiyasının yüksəlməsi təyin olunur. Differensial diaqnostika məqsədilə müxtəlif venalarda AKTH təyin olunur; deksametazonla sınaqlar icra olunur.
• Topik diaqnostika. Tomoqrafik metodlar istifadə olunur. Ektopik şişin axtarışına döş qəfəsindən başlanır; belə ki, həmin nahiyə törəmənin daha çox lokalizasiya olunduğu zonadır. Ağciyərlərin kompüter tomoqrafiyası, ultrasəs və rentgenoloji müayinəsi tətbiq olunur. Topik müayinə diaqnostikanın mühüm həlqəsidir; bəzən bu müayinələr 3-5 il ərzində aparılır; lakin həmişə həcmli törəmələrin yerləşməsi ilə bağlı informasiya əldə etməyə imkan vermir.

Ektopik AKTH sindromunun müalicəsi

Etiotrop müalicə AKTH sintez edən yeni törəmənin dəf edilməsini nəzərdə tutur. Paralel olaraq böyrəküstü vəzin qabıq funksiyalarının və qlükokortikoidlərin səviyyəsinin normallaşdırılmasına yönəlir. Müalicə metodlarının seçimi neoplaziyaların lokalizasiyasına, onkoloji proseslərin xarakterinə, xəstənin sağlamlıq vəziyyətinə əsasən müəyyən olunur. Hazırda endokrinoloqlar və onkoloqlar aşağıdakı metodları tətbiq edirlər:

• Şişlərin cərrahi üsulla kəsilib götürülməsi. Cərrahi əməliyyat sindromun müalicəsində ən effektli metoddur. Prosedurdan öncə pasiyentin vəziyyəti optimallaşdırılmalıdır; buna görə də steroidogenezin inhibitorlarının köməyilə hiperkortisizmin kurs şəkilli dərman korreksiyası aparılır. Cərrahi müdaxilədən sonra residivlərin yaranma riskinin azaldılması məqsədilə şüa terapiyası təyin olunur. * Kimyaterapiya, şüa terapiyası. Konservativ metodlar onkoloji törəmə genişmiqyaslı olduqda, metastazlar və s. zamanı şişin kənarlaşdırılması üçün cərrahi əməliyyatın tətbiqinə əks-göstərişlər olduqda icra olunur. Müalicə sxemi həkim tərəfindən fərdi olaraq, onkopatologiyanın tipinə müvafiq seçilir. * İkitərəfli adrenalektomiya. Hormonun ektopik sekresiyasının mənbəyini müəyyənləşdirmək mümkün olmadıqda pasiyentə hər iki böyrəküstü vəzin ektomiyası əməliyyatı icra olunur. Adrenalektomiyadan sonra ömürlük hormon əvəzləyici terapiya təyin olunur.
• Simptomatik müalicə. Karbohidrat mübadiləsi pozulmalarının kompensasiyası, zülal defisiti və elektrolit disbalansının dəf edilməsi məqsədilə dərman terapiyasından istifadə olunur. Hipotenziv preparatlar, aldosteron antaqonistləri, kalium preparatları, hipoqlikemik və osteoporoz əleyhinə dərman preparatları təyin olunur.

Ektopik AKTH sindromunun proqnoz və profilaktikası

Ektopik AKTH sindromunun sonlanması hiperkortisizmin ifadəliliyi, şişin bədxassəliliyi, onun ölçüləri və aqressivliyindən asılıdır. Xəstəlik erkən diaqnostika olunduqda və AKTH sekresiya edən şiş vaxtında aşkarlandıqda proqnoz kafidir. Profilaktika onkoloji patologiyanın inkişaf riskini azaldan tədbirlərə əsaslanır. Döş qəfəsində lokalizasiya olunan şiş bu sindromun daha çox rastlanan səbəbi olduğundan siqaretçəkmədən imtina, ağciyər xəstəliklərinin erkən aşkarlanması və müalicəsinə diqqət ayırmaq, irsi meyillik varsa, müntəzəm şəkildə skrininq müayinələrdən keçmək tövsiyə olunur.