Endometrioz

Endometrioz – uşaqlığın vəzili toxumasının (endometriumun) onun hüdudlarından kənarda: yumurtalıqlar, uşaqlıq boruları, uşaqlığın qalınlığı, sidik kisəsi, periton, düz bağırsaq və digər uzaq orqanlarda hormondan asılı patoloji artmasıdır. Endometriumun fraqmentləri (heterotopiyalar) digər orqanlarda çoxalaraq, uşaqlığın endometriumunda olduğu kimi aybaşı siklinə uyğun siklik dəyişikliklərə uğrayırlar. Endometriumun bu dəyişiklikləri ağrı, zədələnmiş orqanın həcminin artması, heterotopiyalardan aylıq qanlı ifrazatlar, aybaşı funksiyasının pozulması, süd vəzilərindən axıntılar, sonsuzluqla təzahür edir.

Endometrioz barədə ümumi məlumat

Endometrioz – morfoloji və funksional cəhətdən endometriuma (uşaqlığın selikli qişası) bənzəyən toxumaların xoşxassəli patoloji artmasıdır. Cinsiyyət sisteminin müxtəlif şöbələrində və onun hüdüudlarından kənarda (qarın divarı, sidik kisəsinin selikli qişası, kiçik çanaq peritonu, ağciyərlər, böyrəklər və digər orqanlarda) müşahidə edilir. Klinik təzahürlər prosesin lokalizasiyasından  asılıdır. Ümumi əlamətlərə – ağrı, endometrial düyünlərin böyüməsi, aybaşıdan əvvəl və ya menstruasiya zamanı  xarici sahələrdən qanlı ifrazatın axması aiddir. Genital endometrioz yumurtalığın kistası, aybaşı tsiklinin pozulması, eləcə də sonsuzluğa  səbəb ola bilər.

Endometrioz ginekoloji xəstəliklər arasında rastgəlmə tezliyinə görə iltihabi proseslər və uşaqlığın miomasından sonra üçüncü yerdə durur. Endometrioz adətən 25-40 yaşlı pasiyentlərdə (təxminən 27%) qeydə alınır, aybaşı funksiyasının formalaşması zamanı 10% qızlarda və klimaks dövründə 2-5% qadınlarda müşahidə edilir. Diaqnostikanın mürəkkəbliyi və bir sıra hallarda endometriozun simptomsuz gedişi ilə əlaqədar xəstəliyin yayılma tezliyinin daha yüksək olması ehtimal edilir.

Endometrioz barədə ümumi məlumatlar və onun təsnifatı

Endometriozun təzahürləri onun ocaqlarının yerləşməsindən asılıdır. Bununla bağlı endometrioz lokalizasiyaya əsasən təsnif edilir. Lokalizasiyaya görə endometriozun 2 forması ayırd edilir: genital və ekstragenital. Endometriozun genital formasında heterotopiyalar cinsiyyət orqanlarının toxumalarında, ekstragenital formada isə reproduktiv sistemdən kənarda yerləşir.

Genital endometrioz aşağıdakı formalara bölünür:

• Peritoneal endometrioz – yumurtalıqlar, çanaq peritonu, uşaqlıq boruları zədələnir.
• Cinsiyyət sisteminin aşağı şöbələrində – xarici cinsiyyət orqanları, uşaqlıq yolu, uşaqlıq boynunun vaginal seqmenti, rektoperitoneal arakəsmə və s. lokalizasiya olunan ekstraperiotoneal endometrioz.
• Uşaqlığın əzələ qatında inkişaf edən daxili endometrioz (adenomioz). Uşaqlığın adenomiozu zamanı uşaqlıq 5-6 həftəlik hamiləlik ölçüsündə şarabənzər forma alır.

Endometriozun lokalizasiyası qarışıq ola bilər, belə hallara adətən xəstəliyin gecikmiş mərhələlərində rast gəlinir. Ekstragenital formalarda heterotopiya ocaqları bağırsaq, göbək, ağciyərlər, böyrəklər, postoperasion çapıqlarda yaranır. Endometrioz ocaqlarının dərinliyi və yayılmasından asılı olaraq, endometriozun 4 dərəcəsi ayırd edilir:

• I dərəcə — endometrioz ocaqları səthi və tək saydadır;
• II dərəcə — endometrioz ocaqları çox saylı və daha dərindir;
• III dərəcə — dərin çoxsaylı endometrioz ocaqları, bir və ya hər iki yumurtalıqda endometrioid kistalar, peritonda bitişmə prosesləri;
• IV dərəcə — endometriozun çoxsaylı və dərin ocaqları, yumurtalıqlarda ikitərəfli, iri ölçülü endometrioid kistalar, sərt bitişmələr, endometrium hüceyrələrinin uşaqlıq yolu və düz bağırsağın divarına yayılması. Endometriozun IV dərəcəsi zədələnmənin yayılması və ifadəliliyi ilə xarakterizə edilir, müalicəyə çətin tabe olur.

Ümumqəbulolunmuş təsnifata əsasən uşaqlığın əzələ qatının (miometriumun) zədələnmə dərəcəsinə görə uşaqlığın adenomiozunun (daxili endometriozun) inkişafı  4  mərhələyə bölünür:

• I mərhələ – miometriuma yayılmanın başlanması;
• II mərhələ – endometrioz ocaqları uşaqlığın əzələ qatının hündürlüyünün yarısına qədər yayılır;
• III mərhələ – endometrioz uşaqlığın seroz qişasına kimi miometrioumun bütün qatlarını əhatə edir;
• IV mərhələ – endometrioz uşaqlıq divarları və peritona yayılır.

Endometrioid ocaqlar ölçü və formalarına görə fərqli ola bilər: bir neçə millimetr böyüklüyündə yumru törəmələrdən bir neçə santimetr diametrində formasız  ocaqlara qədər. Adətən onlar tünd-albalı rəngdə olub, ətraf toxumalardan ağımtıl birləşdirici toxuma çapıqları ilə fərqlənir. Endometrioz ocaqları siklik yetişmə ilə əlaqədar aybaşıdan əvvəl daha aydın nəzərə çarpır. Endometrioz ocaqları daxili orqanlar və peritona yayılaraq, toxumalarda səthi və ya dərin lokalizasiya olunur. Yumurtalıqların endometriozu  tünd-qırmızı möhtəviyyatlı kistoz törəmələrlə təzahür ednir. Heterotopiyalar adətən qrup şəklində  yerləşir. Endometriozun dərəcəsi ocaqların diametri,  yayılma dərinliyi və lokalizasiyası nəzərə alınmaqla ballar üzrə qiymətləndirilir. Endometrioz çox zaman kiçik çanaqda bitişmə proseslərinə səbəb olaraq, yumurtalıqlar, uşaqlıq boruları və uşaqlığın hərəkətliliyini məhdudlaşdırır, aybaşı siklinin pozulması və sonsuzluğa gətirib çıxarır.

Endometriozun yaranma səbəbləri

Mütəxəssislər arasında endometriozun etioloji amilləri barədə ümumi bir fikir yoxdur. Əksər alimlər retroqrad aybaşı nəzəriyyəsinə (ya və implantasion nəzəriyyə) üstünlük verirlər. Bu nəzəriyyəyə əsasən  qadınların bir qismində endometrium hissəcikləri aybaşı qanı ilə qarın boşluğuna və uşaqlıq borularına yayılır, bu proses retroqrad aybaşı adlanır. Orada endometrium müəyyən şərtlər daxilində müxtəlif orqanlara yapışır və siklik fəaliyyətinə davam edir. Hamiləlik olmadıqda aybaşı prosesində endometrium uşaqlıqdan ayrılır, onun yayıldığı orqanlarda isə qansızmalar baş verərək, iltihabi prosesə səbəb olur.

Beləliklə retroqrad aybaşı xüsusiyyətinə malik qadınlar endometriozun inkişafına meylli olur, lakin bu proses bütün hallara şamil edilmir. Uşaqlıq borularının quruluş xüsusiyyətləri, immunodepressiya, irsi amillər endometriozun yaranma ehtimalını artırır. Endometriozun inkişafında irsi meylliyin və onun anadan qızına ötürülməsinin rolu çox yüksəkdir. Belə qadınlar profilaktik tədbirlərə riayət etməlidir. Endometriozun inkişafına həmçinin uşaqlıqda aparılan cərrahi müdaxilələr: hamiləliyin cərrahi yolla pozulması, eroziyaların yandırılması, Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı və s. səbəb olur. Bununla əlaqədar uşaqlıqda icra olunan istənilən əməliyyatdan sonra reproduktiv sistemdə baş verən pozğunluqların vaxtında aşkarlanması məqsədilə pasiyent müşahidə altına alınmalıdır.

Endometriozun inkişafını izah edən digər nəzəriyyələr bir o qədər geniş yayılmamışdır, onlara əsasən xəstəlik gen mutasiyaları, hüceyrə reseptorlarının funksiyalarının və reseptorların hormonlara qarşı reaksiyalarının pozulması nəticəsində inkişaf edir.

Endometriozun əlamətləri

Endometriozun gedişi fərqli olur. Xəstəliyin ilkin mərhələləri simptomsuz gedir və profilaktik baxış zamanı təsadüfən aşkarlanır. Endometriozun olmasına dəlalət edən əlamətlər aşağıdakılardır:

• Çanaq ağrıları.

16-24% pasiyentlərdə endometriozu müşayiət edir. Ağrı dəqiq lokalizasiya malik olur və ya bütün çanağa yayılır. Aybaşıdan qabaq yaranır və ya güclənır və yaxud daimi xarakter daşıyır. Adətən çanaq ağrıları endometriozla zədələnmiş orqanlarda inkişaf edən iltihabla əlaqədar baş verir.

• Alqomenoreya– ağrılı aybaşı.

Pasiyentlərin 40-60%-də müşahidə edilir. Aybaşının ilk 3 günündə maksimal dərəcədə təzahür edir. Endometrioz zamanı dismenoreya çox vaxt kistanın boşluğuna qanaxma və onun daxilində təzyiqin artması, endometrioz ocaqlarından qansızmalarla peritonun qıcıqlanması, uşaqlıq damarlarının spazmı ilə bağlı olur.

• Ağrılı cinsi akt (dispareuniya)
• Defekasiya və ya sidik ifrazı zamanı ağrılar.
• Cinsi əlaqə zamanı diskomfort və ağrı endometrioz ocaqlarının uşaqlıq yolu, rektovaginal arakəsmənin divarları, oma-uşaqlıq bağları nahiyəsi, uşaqlıq-düz bağırsaq sahəsində loklaizasiyası zamanı daha güclü ifadə olunur.
• Menorragiya – gur və uzunmüddətli aybaşı.

Endometriozlu xəstələrin 2-16%-də qeydə alınır. Adenomioz və yanaşı gedən xəstəlikləri: uşaqlığın mioması, yumurtalıqların polikistozu  və s. əksər hallarda müşayiət edir.

• Posthemorragik anemiyanın inkişafı

Aybaşı zamanı gur xroniki qanaxmalar nəticəsində yaranır. Artan halsızlıq, dəri və selikli qişaların solğunluğu və sarılığı, yuxululuq, yorğunluq,  baş ağrıları ilə xarakterizə edilir.

• Sonsuzluq.

Endometriozlu xəstələrin 25-40%-də aşkarlanır, lakin bu xəstəliyin sonsuzluqla nəticələnməsinin mexanizmi hələlik dəqiq müəyyənləşdirilməmişdir. Ehtimal edilir ki, sonsuzluğa endometrioz nəticəsində yumurtalıqlar və uşaqlıq borularında gedən dəyişikliklər, umimi və yerli immunitetin pozulması, ovulyasiyanın pozulması səbəb olur. Endometrioz zamanı spontan düşük təhlükəsi yüksək olduğundan hamiləlik dövründə qadın ginekoloqun daimi nəzarəti altında olmalıdır. Endometriozun müalicəsindən sonra ilk 6-14 ay ərzində hamiləliyin baş tutma ehtimalı 15-56% olur.

Endometriozun ağırlaşmaları

Endometrioz zamanı qansızmalar və çapıq dəyişiklikləri kiçik çanaq və qarın boşluğu orqanlarında bitişmə proseslərinin inkişafına səbəb olur. Endometriozun tez-tez rast gəlinən digər ağırlaşmasına daxilində köhnə aybaşı qanı olan yumurtalıqların endometrioid kistalarının («şokolad» kistaları) formalaşması aiddir. Hər iki ağırlaşma sonsuzluğa gətirib çıxara bilər. Sinir kələflərinin sıxılması müxtəlif nevroloji pozğunluqlarla nəticələnə bilir. Aybaşı zamanı əhəmiyyətli dərəcədə qan itirmələr nəticəsində pasiyentlərdə anemizasiya, halsızlıq, əsəbilik və ağlağanlıq qeydə alınır. Bir sıra hallarda  endometrioz ocaqlarının maliqnizasiyasına rast gəlinir.

Endometriozun diaqnostikası

Endometriozun diaqnostika prosesində cinsiyyət orqanlarının oxşar simptomatikalı digər xəstəliklərini inkar etmək lazımdır. Endometriozdan şübhələndikdə anamnez toplanılır, ağrı, cinsiyyət orqanlarının keçirilmiş xəstəlikləri, əməliyyatlar, yaxın qohumlarda ginekoloji patologiyaların olmasına diqqət yetirilir. Diaqnozun qoyulmasında aşağıdakı üsullardan istifadə edilir:

• Ginekoloji müayinələr (vaginal, rektovaginal) aybaşıdan əvvəl daha informativdir;
• Kolposkopiya və histerosalpinqoskopiya zədələnmənin lokalizasiya və formasını dəqiqləşdirməyə, toxumaların biopsiyasının aparılmasına imkan verir;
• Kiçik çanaq, qarın boşluğu orqanlarının ultrasəs müayinəsi endometriozun müalicəsi zamanı dinamik şəkli qiymətləndirməyə kömək edir;
• Spiral kompüter tomoqrafiya və ya maqnit rezonans endometriozun xarakter və lokalizasiyasını, onun digər orqanlarla qarşılıqlı əlaqəsini və s. dəqiqləşdirmək məqsədilə aparılır. Bu üsulların nəticələrinin dəqiqliyi 96% təşkil edir;
• Laparoskopiya vasitəsilə endometrioz ocaqları vizualizasiya olunur, onların sayı, yetkinlik dərəcəsi, aktivliyi təyin edilir;
• Histerosalpinqoqrafiya (fallop boruları və uşaqlığın rentgen şəkli) və histeroskopiya (uşaqlıq boşluğuna endoskopik baxış) 83% dəqiqliklə adenomiozu təyin etməyə imkan verir;
• Şiş markerlərinin – СА-125, XEA və СА 19-9 müayinəsi və  OR-testi – endometrioz zamanı qanda laborator göstəricilər bir neçə dəfə yüksəlir.

Endometriozun müalicəsi

Endometriozun müalicə taktikası pasiyentin yaşı, reproduktiv planı, hamiləlik və doğuşların sayı, prosesin yayılması, lokalizasiyası, əlamətlərin ifadəliliyi, yanaşı gedən patologiyanın olmasına əsasən seçilir. Endometriozun müalicə üsulları 3 qrupa bölünür: medikamentoz, cərrahi (orqanqoruyucu – laparoksopik üsulla endometrioz ocaqlarının xaric edilməsi və ya radikal – histerektomiya və ooforektomiya) və kombinəolunmuş.

Endometriozun müalicəsi nəinki xəstəliyin aktiv təzahürlərinin, həmçinin onun ağırlaşmalarının (bitişmə prosesləri, kistoz törəmələr, psixonevroloji əlamətlər və s.) aradan qaldırılmasına yönəldilir. Endometriozun simptomsuz gedişi, pasiyentin cavan yaşda olması, premenopauza, reproduktiv funksiyanın saxlanılmasının və ya bərpasının vacibliyi konservativ müalicəyə göstəriş sayılır. Endometriozun medikamnetoz terapiyasının əsasını aşağıdakı qrup preparatlarla hormonoterapiya təşkil edir:

• Kombinə olunmuş estrogen-gestagen preparatları.

Bu preparatlar kiçik dozalı gestagenlərdən ibarət olub, estrogenlərin sintezini və ovulyasiyanı ləngidir. Endometriozun ilkin mərhələlərində tətbiq edilir, endometrioid prosesin yayılması, yumurtalıqların kistaları zamanı müalicə effekt vermir. Preparatların yan təsirlərinə ürəkbulanma, qusma, aybaşılararası qanlı ifrazatlar, süd vəzilərinin ağrılı olması aiddir.

• Gestagenlər (noretisteron, progesteron, gestrinon, didrogesteron).

Endometriozun istənilən mərhələsində təyin edilə bilər. Müalicə müddəti 6-8 aydır. Gestagenlərin qəbulu aybaşılararası yaxılan qanlı ifrazatlar, depressiv vəziyyət, süd vəzilərində ağrıların yaranması ilə müşayiət olunur.

• Antiqonadotrop preparatlar (danazol və s.)

Hipotalamus-hipofiz sistemində qonadotropinlərin sintezini zəiflədir. 6-8 ay ərzində fasiləsiz kurslarla qəbul edilir. Hiperandrogeniya zamanı əks-göstəriş sayılır. Preparatın istifadəsi zamanı tərləmə, istilik hissi, bədən çəkisinin dəyişməsi, səsin kobudlaşması, dərinin yağlılığının artması, tüklərin intensiv şəkildə çoxalması qeydə alınır.

• Qonadotropin- rilizinq-hormonların aqonistləri (triptorelin, qozerelin və s.)

Endometriozun müalicəsində bu qrupa daxil olan preparatların üstünlüyü onların ayda 1 dəfə qəbul edilməsi və ciddi yan təsirlərin olmamasından ibarətdir. Rilizinq hormonların aqonistləri ovulyasiya prosesini və estrogenlərin sintezini ləngitməklə endometrioz ocaqlarının yayılmasını azaldır. Endometriozun müalicəsində hormonal preparatlardan əlavə immunostimulyatorlar, simptomatik terapiya: spazmolitiklər, analgetiklər, iltihabəleyhinə vasitələrdən də istifadə olunur.

Orqanqoruyucu cərrahi müalicə endometriozun orta və ağır mərhələlərində göstəriş sayılır. Müalicə müxtəlif orqanlarda endometrioz ocaqların, endometrioid kistaların xaric edilməsinə, bitişmələrin kəsilməsinə yönəldilir. Medikamentoz terapiyanın effekt vermədiyi, əks-göstərişlərin və ya preparatlara qarşı yüksək həssaslığın, eləcə də diametri 3 sm-dən böyük endometrioz ocaqlarının olduğu, bağırsaq, sidik kisəsi, sidik axarları, böyrəklərin funksiyalarının pozulduğu hallarda icra edilir. Adətən endometriozun medikamentoz müalicəsi ilə birgə aparılır, laparoskopik və ya laparotomik üsullarla həyata keçirilir.

Endometriozun radikal cərrahi müalicəsi (histerektomiya və adneksektomiya) 40 yaşdan yuxarı qadınlarda xəstəliyin aktiv proqressivləşməsi və konservativ-cərrahi tədbirlərin qeyri-effektivliyi zamanı yerinə yetirilir. Əməliyyat  laparoskopik və  ya laparotomik yolla icra olunur.

Endometrioz proseslərin residivləşməsinə meylli olduğundan bir sıra hallarda təkrar cərrahi müdaxiləyə ehtiyac yaranır. Endometriozun residivləri orqanizmdə proseslərin yayılması, onun ağırlığı, lokalizasiyası, birinci əməliyyatın radikallığından asılı olub, 15-40% pasiyentlərdə müşahidə edilir.

Endometrioz qadın orqanizmi üçün təhlükəli xəstəlik sayılır, lakin onun erkən mərhələlərdə aşkarlanması və düzgün müalicəsi tam sağalma ilə nəticələnir. Sağalma kriteriyalarına qənaətbəxş vəziyyət, ağrı və digər subyektiv şikayətlərin olmaması, tam müalicə kursundan sonra 5 il ərzində residivlərin izlənilməməsi aiddir.

Reproduktiv dövrdə endometriozun müalicəsinin müvəffəqiyyəti reproduktiv funksiyanın bərpası və ya qorunması ilə ölçülür. Cərrahi ginekologiyanın müasir səviyyəsi, orqanqoruyucu laparoskopik üsulların geniş tətbiqi ilə əlaqədar 20-36 yaşlı endometriozlu qadınların 60%-də belə nəticələr əldə edilir. Radikal əməliyyatlardan sonra xəstəlik bərpa olunmur.

Endometriozun profilaktikası

İlkin əlamətlər müşahidə edildikdə qadın ginekoloqa nə qədər tez müraciət edərsə, tam sağalma ehtimalı bir o qədər yüksək olur və cərrahi müalicəyə ehtiyac yaranmır. Endometrioz zamanı özbaşına müalicə və ya gözləmə taktikası öz təsdiqini tapmamışdır: hər aybaşı ilə orqanlarda yeni endometrioz ocaqları yaranır, kistalar formalaşır, çapıq və bitişmə prosesləri proqressivləşir, uşaqlıq borularının keçiriciliyi azalırEndometriozun profilaktikasına yönəldilmiş əsas tədbirlər aşağıdakılardır:

• Ağrılı aybaşılardan (dismenoreya) şikayət edən yeniyetmə qızlar və qadınlardan endometriozu inkar etmək üçün spesifik müayinələrin aparılması;
• Abortlar və uşaqlıqda cərrahi əməliyyatların icra edildiyi pasiyentlərin müşahidə altına alınması;
• Cinsiyyət orqanlarının kəskin və xroniki patologiyalarının vaxtında və tam müalicəsi;
• Oral hormonal kontraseptivlərin qəbulu прием.

Endometriozun inkişafı riski aşağıdakı qrup qadınlarda daha yüksək olur:

• Aybaşı siklinin azalmasını qeyd edən;
• Mübadilə proseslərinin pozulması, piylənmə, artıq çəkidən əziyyət çəkən;
• Uşaqlıqdaxili kontraseptivlərdən istifadə edən;
• Yaşı 30-35-dən yuxarı olan;
• Estrogenlərin səviyyəsi yüksək olan;
• İmmunodepressiyadan əziyyət çəkən;
• İrsi meylliyi olan;
• Uşaqlıqda əməliyyat keçirmiş;
• Siqaret çəkən qadınlar.

Digər ginekoloji xəstəliklərdə olduğu kimi endometriozlarda da eyni qayda tətbiq edilir: xəstəliyin ən yaxşı müalicəsi – onun aktiv profilaktikasıdır. Öz sağlamlığına diqqət yetirmək, profilaktik müayinələrdən keçmək, ginekoloji patologiyanın vaxtında terapiyası endometriozu erkən mərhələlərdə aşkar etməyə  və ya ümumiyyətlə onun yaranmasının qarşısını almağa imkan verir.