Follikulun persistensiyası

Follikulun persistensiyası — aybaşı funksiyasının hormondan asılı pozğunluğu olub, follikulogenezin pozulması, anovulyasiya və dominant follikulyar törəmənin fəaliyyətinin davam etməsi ilə müşayiət olunur. Opsomenoreya, spaniomenoreya, menorragiya, sonsuzluq, qarnın aşağı hissəsində ağrılarla təzahür edir. Follikulometriya, çanaq orqanlarının USM, estrogenlər, progesteron, FSH, LH, endometriumun histoloji müayinələrinə əsasən təyin olunur. Müalicənin əsas sxemləri hormonal vasitələrin – gestagenlər, estrogenlərin progestinlərlə kombinasiyası, antiestrigen preparatlar, LH analoqlarının təyinindən ibarətdir.

Follikulun persistensiyası barədə ümumi məlumat

Normada follikulogenez hipofizin ön payının hormonları – follikul stimuləedici və lüteinləşdirici hormonlar tərəfindən tənzimlənir. Aybaşı siklinin I fazasında FSH təsirindən ovarial toxumada dominant follikul yetişir, II fazada LH təsiri altında oosit yumurtalıqdan xaric olur və uşaqlıq borusuna düşür. Lüteinləşdirici hormonun (lüteotropin, lütropin) miqdarı az olduqda ovulyasiya baş vermir, yetkin follikul yüksək miqdarda estrogenlər ifraz etməklə, öz fəaliyyətini davam etdirir. Premenopauza dövründə follikulun uzunmüddətli persistensiyasının səbəb olduğu pozğunluğun klinik şəkli ilk dəfə 1915-ci ildə alman mama-ginekoloq Robert Şreder tərəfindən təsvir olunmuşdur. Nəticədə patologiya hemorragik metropatiya və ya Şreder xəstəliyi adını alır. Sonralar yeniyetmə və reproduktiv yaşlı xəstələr üçün xarakterik olan follikulyar toxumanın qısamüddətli ritmik persistensiyası ilə müşahidə edilən ovulyasiya pozulmasının digər forması aşkar edilir.

Follikulun persistensiyasının yaranma səbəbləri

Pozğunluğun əsas etioloji amili hipofiz tərəfindən lüteinləşdirici hormonun sekresiyasının pozulmasıdır. Hormonal pozğunluq hipotalamo-hipofizar sistemi istənilən zəncirində baş verə bilər. Estrogenlərin miqdarının kifayət qədər olduğu hallarda lüteinləşdirici hormonun izoləolunmuş çatışmazlığına  səbəb olan başlıca əlamətlər aşağıdakılardır:

• Hipotalamus və hipofizin xəstəlikləri. Əksər hallarda hipotalamo-hipofizar patologiya bir neçə rilizinq-amillərin və ya trop hormonların sekresiyasının pozulması ilə müşayiət olunur. Lakin hipofiz və ya hipotalamusun bəzi şişləri, beynin digər patologiyaları (meningit, ensefalit, insult, autoimmun və şüa zədələnməsi) zamanı lüteotropinin sekresiyasının izoləolunmuş pozulmaları qeyd olunur.
• Yaşla əlaqədar hormonal dəyişikliklər. Yeniyetmə dövründə və doğuşlardan sonra hormonal tənzim mexanizmlərinin formalaşması, klimaks dövründə onların disbalansı lüliberin (QnRH), LH və FSH-ın qeyri-sinxron sekresiyası ilə müşayiət oluna bilər. Bundan əlavə, epifizin involyutiv atrofiyası fonunda lüteinləşdirici hormonun normal sekresiyasına təsir edən melatoninin sintezi azalır.
• Farmasevtik preparatların qəbulu. LH sintezi hipofizə təsir edən dərman vasitələrinin- progestinlər, hormonların antaqonistləri, ürək qlikozidləri, fenotiazinlərin qəbulu zamanı LH sintezi pozula bilər. Mono- və ya kombinəolunmuş oral kontraseptivlərin tərkibinə daxil olan yüksək dozalı estrogenlərin təsirindən sonra lüteotropinin sekresiyasının müvəqqəti ləngiməsi baş verir.
• Stresslər. Uzunmüddətli ağır iş rejimi, daimi emosional gərginliklər zamanı AKTH səviyyəsi yüksəlir. Adrenokortikotropinin təsirindən lüteotropinin sekresiyası zəifləyir. Stress zamanı yüksək enerji sərfi ilə əlaqədar LH sintezi üçün zəruri olan QnRH ifrazı pozulur. Bu mexanizm  sinir anoreksiyası və idman amenoreyası zamanı anovulyasiyanın əsasını təşkil edir.

Follikulun persistensiyasının patogenezi

Follikulun persistensiyasının əsasında aybaşı siklinin lütein fazasının olmaması dayanır. Lüteinləşdirici hormonun çatışmazlığı nəticəsində yetişmiş yumurtahüceyrə yumurtalıqda qalır, follikulyar toxumanın sonrakı fizioloji dəyişiklikləri baş vermir, progesteronların səviyyəsinin azlığı fonunda estrogenlərin aktiv sekresiyası saxlanılır. Mütləq hipestrogeniya zamanı uşaqlığın selikli qişasında proliferativ dəyişikliklər davam edir. Sekretor transformasiyaya məruz qalmayan endometriumun hiperplaziyası inkişaf edir. Daxili uşaqlıq qatı kifayət qədər inkişaf etdikdə hüceyrələrin trofikası pozulur, damarlar tromblaşır, nekroz və deskvamasiya başlanır. Bir qayda olaraq, endometriumun ayrı-ayrı sahələrinın ayrılması baş verir, bu davamlı gur qanaxmalara səbəb ola bilər.

Follikulun persistensiyasının təsnifatı

Follikulların persistensiyasının klinik formalarının sistemləşdirilməsinin əsas kriteriyası follikulyar toxumanın hormonal aktivliyinin davam etdiyi müddət sayılır. Belə yanaşma xəstəliyin müxtəlif formalarının etiopatogenezinin xüsusiyyətlərini nəzərə alır. Buna əsasən mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssisləri pozğunluğun 2 əsas formasını ayırd etmişdir:

• Qısamüddətli ritmik persistensiya. QnRH, LH, FSH sekresiyasında disbalans törədən amillərin təsirindən (xəstəliklər, stress, yüklənmələr, medikamentlərin qəbulu) istənilən yaş dövründə yarana bilər. Yetkin follikul 20-40 gün müddətində aktiv fəaliyyət göstərir, bu mərhələdən sonra aybaşıyabənzər uşaqlıq qanaxmaları müşahidə olunur.
• Uzunmüddətli persistensiya (Şreder xəstəliyi). Adətən predmenopauzada reproduktiv funksiyanın humoral tənziminin involyutiv dəyişiklikləri, ilk növbədə epifizin yaşla əlaqədar atrofiyası nəticəsində yaranan sirkad pozulmalar fonunda inkişaf edir. Uzunmüddətli persistensiya follikulun atreziyası və gur qanaxmalarla nəticələnir.

Follikulun persistensiyasının əlamətləri

Pozğunluğun əsas əlaməti anovulyator disfunksional uşaqlıq qanaxmalarıdır. Metrorragiyalar qeyri-ritmikdir. Aybaşıarası interval 35 gündən çox olur, çox zaman 6-8 həftə və daha çox davam edir. Nadir hallarda aybaşıyabənzər qanaxmalar il ərzində 2-4 dəfə baş verir. Qısamüddətli follikulyar persistensiya zamanı qanlı ifrazatların intensivliyi adi aybaşıdan fərqlənməyə bilər, uzunmüddətli formada isə qanaxmalar gur olub, 7 gündən çox izlənilir. Reproduktiv yaşda olan qadınlar sonsuzluqdan şikayət edir. Xəstələrin bir qismində qarnın aşağı hissəsində sağ və ya sol tərəfdə dartıcı xarakterli ağrılar yaranır.

Follikulun persistensiyasının ağırlaşmaları

Uzunmüddətli persistə edən dominant follikulun boşluğunda sekretin toplanması yumurtalığın kistasının formalaşmasına, proqressivləşməsinə və partlamasına gətirib çıxara bilər. Bəzi hallarda kistoz törəmələr 5 sm-ə kimi böyüyərək, davamlı ağrı sindromu ilə müşayiət olunur. Gur metrorragiyalar fonunda çox zaman ikincili dəmir çatışmazlıqlı anemiya inkişaf edir. Follikulların daimi persistensiyası endometriumun bədxassələşməsinə, endometrioz, uşaqlıq boynunun displaziyası, uşaqlığın miomaları, kistoz-fibroz mastopatiya, süd vəzisinin xərçənginin yaranmasına səbəb olan hiperestrogeniya  ilə müşayiət olunur.

Follikulun persistensiyasının diaqnostikası

Aybaşı siklinin pozulması, aybaşının daimi ləngiməsi, sonsuzluqdan şikayət edən xəstələrdə follikulun persistensiyasını istisna etmək üçün müxtəlif müayinələr təyin olunur. Pozğunluğun əlamətlərinın patoqnomik olmaması və digər ginekoloji xəstəliklər zamanı da müşahidə olunması ilə əlaqədar  diaqnostik prosesdə ovulyasiyaya uğramayan follikulu və xarakterik hormonal dəyişiklikləri aşkar etməyə imkan  verən üsulların tətbiqi məsləhət görülür:

• Follikulometriya. Follikulyar persistensiyanın diaqnozunun qoyulmasında qızıl standart hesab olunur. Adətən aybaşıyabənzər ifrazatların başlanmasına qədər yumurtalıqda 18-24 mm və daha böyük ölçüdə 1 və ya bir neçə dominant follikullar saxlanılır. Ovulyasiya əlamətləri olmur- sarı cisim inkişaf etmir, Duqlas boşluğunda sərbəst maye yoxdur.
• Cinsi hormonların səviyyəsinin təyini. Ovarial siklin lütein fazası baş vermir: estradiolun yüksək konsentrasiyası daima xarakterli olur, aybaşıarası siklin ikinci yarısında qanda progesteronun səviyyəsi yüksəlmir, sidikdə preqnandiolun konsentrasiyası azalır. FSH miqdarı artır, lüteinləşdirici hormonun səviyyəsi azalır, qonadotropinlərin sekresiyası qeyri-ritmik olur.
• Kiçik çanaq orqanlarının USM. Ultrasəs müayinə hiperestrogeniyaya xas olan dəyişiklikləri: endometriumun hiperplaziyası, uşaqlığın böyüməsini aşkar edir. Ritmik persistensiyalı xəstələrdə ovarial toxumanın kiçik kistoz degenerasiyası qeyd olunur, Şreder xəstəliyi zamanı yumurtalıqların polikistoz degenerasiyası, ölçülərinin böyüməsi mümkündür.
• Endometriumun bioptatının histoloji müayinəsi. Histeroskopiya və ya uşaqlığın diaqnostik qaşınması ilə əldə olunan bioloji materialda güclü proliferasiya, endometriumun hiperplaziyasının müxtəlif formalarının (vəzili-kistoz, adenomatoz, polipoz, atipik) əlamətləri müəyyən edilir. Selikli qişanın displaziyası aşkar oluna bilər.

Əlavə üsul olaraq uşaqlıq boynunun hiperestrogen dəyişikliklərini – hiperplaziya ilə müşayiət olunan hipertrofiya psevdoeroziyalar,  endoservisit, servisit, leykoplakiya, displaziyanı üzə çıxaran kolposkopiyadan istifadə edilir. Qanın ümumi analizində adətən eritrosit və hemoqlobinin səviyyələrinin azalması izlənilir. Folikulyar persistensiya hamiləlik, erkən klimaks, anovulyasiya və disfunksional uşaqlıq qanaxmalarının digər səbəbləri – adrenogenital sindrom, yumurtalıqların polikistozu, ooforit, adneksit, ovarial toxumanın şişlərində yumurtalıq disfunksiyası  ilə differensiasiya olunur. Göstərişlərə əsasən xəstə endokrinoloq, neyrocərrah, onkoloq müayinəsinə yönəldilir.

Follikulun persistensiyasının müalicəsi

Xəstələrə pozğunluğun hormonal korreksiyasına yönəldilmiş konservativ terapiya təyin olunur. Müalicənin əsas məqsədi normal aybaşı siklinin, fertillik qabiliyyətinin  bərpasından və cinsi hormonların disbalansının, xüsusən hiperestrogeniyanın ehtimal olunan ağırlaşmalarının qarşısının alınmasından ibarətdir. Follikulyar persistensiyanın müalicəsində aşağıdakı preparatlardan istifadə olunur:

• Kombinəolunmuş oral kontraseptivlər. Anovulyasiya zamanı müasir estrogen-gestagen preparatların təyini qanda cinsi hormonların normal siklik miqdarını bərpa edir. KOK-un qəbulu dayandırıldıqdan sonra aybaşı siklinin qısa müddət ərzində normallaşması mümkündür.
• Gestagenlər. Progestinlər izafi proliferasiyanı blokada edir, endometriumun normal sekretor transformasiyasını təmin etməklə hiperestrogen kanserogenez riskini aşağı salır. Gestagen terapiya uşaqlığın selikli qişasında hiperproliferativ proseslər aşkar olunduqda tətbiq olunur.
• Siklik estrogen-gestagen terapiya. Fizioloji aybaşı siklinin sxemi üzrə monopreparatların qəbulu cinsi hormonların səviyyəsinin daha dəqiqliklə tənzimlənməsinə imkan verir. Bu üsulun təsir mexanizmi KOK qəbulu ilə eyni olsa da, müxtəlifliyi ilə seçilir.
• XQ və progestinlərlə siklik terapiya. Orqanizmin estrogenlə yüksək doyma dərəcəsi zamanı estrogen-gestagen sxemlərin alternativ variantı sayılır. Xorionik qonadotropinin analoqları lüteinləşdirici təsirə, ovulyasiyanı stimulə etmək qabiliyyətinə malikdir, progestinlər isə endometriumun transformasiyasına səbəb olur.
• QnRH aqonistləri. Pozğunluğun patogenezinin aparıcı halqasına- hipotalamo-hipofizar metabolizmin pozulmasına təsir edir. Hiperestrogeniya zamanı yüksək nəticələr göstərir. QnRH aqonistlərinin üstünlüyü estrogenlərin səviyyəsindən asılı olaraq seliktiv təsir göstərməsidir.
• Lüteinləşdirici hormonun analoqu. Orqanizmdə lütrotropin çatışmazlığını bərpa edir, sarı cismin inkişafına səbəb olur. Follikulyar sekresiyanın artma ehtimalı ilə əlaqədar persistensiya zamanı hormonal fonun nəzarəti altında ehtiyatla tətbiq edilir.

Simptomatik müalicə zamanı anemiyaəleyhinə preparatlardan, gur qanaxmalar zamanı medikamentoz və cərrahi hemostazdan (uterotoniklər, antihemorragik və hemostatik vasitələr, monofazalı KOK, uşaqlıq boşluğunun müalicəvi-diaqnostik qaşınması) istifadə olunur. Medikamentoz terapiya pəhrizin korreksiyası (vitaminlərin, mikroelementlərin, zülalların miqdarının artıırlması), vitaminoterapiya, adaptogenlərlə tamamlanır. Fizioterapevtik prosedurlar: mis və sink-sulfatla elektrofarez, boyun-üz qalvanizasiyası, B1 vitamini və novokainlə endonazal elektrofarez, uşaqlıq nahiyəsinə ultrasəs təsir, lazeroterapiya, ginekoloji masaj təyin edilir.

Follikulun persistensiyasının proqnoz və profilaktikası

Follikulun vaxtında diaqnostikası və hormonoterapiyanın müasir üsularının tətbiqi əksər hallarda aybaşı və reproduktiv funksiyaları bərpa etməyə, hiperestrogen ağırıaşmaların qarşısını almağa imkan verir.

Birincili profilaktika fiziki və emosional yüklənmələrin istisna olunmasına, rasional qidalanma pronsiplərinə riayət edilməsinə, düzgün istirahət rejiminin təyininə, yalnız mama-ginekoloqun məsləhət gördüyü hormonal kontrasepsiyanın istifadəsinə, aybaşı siklini poza bilən digər preparatların qəbulunun məhdudlaşdırılmasına yönəldilmişdir.