Hamilələrdə çanaq sümüklərinin sınıqları

Hamilələrdə çanaq sümüklərinin sınıqları — həddindən artıq mexaniki yüklənmələrin təsirindən çanaq həlqəsinin sümük komponentlərinin bütövlüyünün hissəvi və ya tam pozulmasıdır. Zədələnmə sahəsində lokal ağrılar, ödem, hematoma, hərəkətin məhdudlaşması, ağır travmalar zamanı huşun pozulması və itməsi, şokun artan əlamətləri ilə təzahür edir. Diaqnostika məqsədilə çanağın MRT, pelvioqrafiyadan istifadə olunur. Hamilənin vəziyyətinin stabilləşdirilməsi üçün infuzion, analgeziyaedici, tokolitik terapiya təyin edilir, bundan sonra sınıqların konservativ və ya cərrahi repozisiyası aparılır.

Hamilələrdə çanaq sümüklərinin sınıqları barədə ümumi məlumat

Son illiklərdə iqtisadi cəhətdən inkişaf etmiş ölkələrdə, eləcə də hamilələrdə travmatizmin səviyyəsinin artması qeyd olunur. Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin müşahidələrinə əsasən hestasiya dövründə qadınların 7%-də müxtəlif növ sınıqlar müşahidə edilir. Travmatizm ana ölümünün qeyri-mamalıq səbəbləri arasında ön sırada dayanır- 18%-dən çox hamilələrin ölümü keçirilmiş travma və onun ağırlaşmaları ilə bağlıdır. Çanaq sümüklərinin sınıqları hamiləlik dövrünün qanitirmə, şok, dölün ölümü ilə nəticələnən ağır travmatik pozğunluqlarından biri hesab olunur. Sınıqlar daxili orqanların və dayaq-hərəkət sisteminin digər şöbələrinin zədələnmələri ilə müştərək inkişaf etdikdə vəziyyət daha da ağırlaşır.

Hamilələrdə çanaq sümüklərinin sınıqlarının səbəbləri

Çanaq həlqəsinin sümük elementlərinin bütövlüyü gücü sümük toxumasının sərtliyindən artıq olan yüklənmələrin təsirindən tam və ya hissəvi pozulur. Adətən çanaq zədələnmələri güclü sıxıcı təsirlər və ya zərbə nəticəsində, bəzi hallarda isə sərtliyin azalması ilə bağlı sümük artxitektonikasının pozulması zamanı baş verir. Hamiləlik dövrünün sınıqları aşağıdakı səbəblərdən baş verir:

• Travmalar. 53-56% xəstələrdə çanaq sümüklərinin sınığı yol-nəqliyyat hadisələri ilə əlaqədardır. Eləcə də sınıqlar hamiləlinin hündürlükdən yıxılması, odlu silah yaralanmaları zamanı yaranır.
• Patoloji doğuşlar. Dölün doğuş yollarından keçməsi çanaq sümüklərinə təzyiqedici və dartıcı xarakterli yüklənmələrlə müşayiət olunur. Klinik və ya anatomik dar çanağı olan zahılarda doğuş prosesinin uzanması, mamalıq maşalarının tələsik qoyulması, dölün vakuum-ekstraksiyası, uşağın çanaq hissədən dartılması, dölparçalayıcı əməliyyatların tətbiqi zamanı büzdüm və qasıq sümüklərinin sınma ehtimalı yüksəlir.
• Çanaq sümüklərinin xəstəlikləri. Patoloji proseslər: sümük vərəmi, osteodistrofiya, bədxassəli şişlər, osteomielit, üçüncülü sifilis, müxtəlif genezli osteoporoz nəticəsində çanaq sümüklərinin dağılması zamanı onların yüklənmələrə qarşı davamlılığı azalır. Cüzi təsirlərdən və sümük strukturunun dəyişməsi səbəbindən yaranan sınıqlara hamilələrdə az rast gəlinir.

Hestasiya dövründə sümüklərin sınma riskini artıran və zədələnmiş sümük toxumasının bərpasını zəiflədən əlavə amil dölün sümük-əzələ aparatının formalaşması zamanı sürətlə sərf olunan kalsiumun fizioloji çatışmazlığıdır. Təbii insolyasiyanın defisiti,  qida rasionunda kalsium və D vitaminin azlığı, siqaret çəkmə, çay, qəhvə, kofein tərkibli içkilərdən istifadə zamanı hipokaliemiya daha ifadəli olur.

Hamilələrdə çanaq sümüklərinin sınıqlarının patogenezi

Çanaq həlqəsinə gücü sümük toxumasının sərtliyindən artıq olan yüklənmələr mineral hissəsinin xətli və ya qəlpəli destruksiyasına və kollagen liflərin cırılmasına səbəb olur. Tam sınıqlarda qırıntılar onlara birləşən əzələlərin reflektor yığılması nəticəsində yerlərini dəyişir. Sümüyün dağılması qapalı sınıqlarda hematomanın formalaşmasına, açıq sınıqlarda isə çətin saxlanılan xarici qanaxmanın başlanmasına gətirib çıxarır. Massiv qanitirmə şok ilə nəticələnə bilər. Zədələnmə sahəsində ödem, leykositlərin miqrasiyası, fibrinin toplanması ilə müşayiət olunanmüdafiə xarakterli iltihabi reaksiyalar yaranır.

Oskeoklastların təsirindən dağılmış sümüyün autolizi baş verir, ardınca sümüküstü toxumanın kambial qatının, süngəri maddənin, sümük iliyinin və damar adventisiyasının hüceyrələri aktiv surətdə çoxalmağa başlayır. İtirilən fibrin liflərin yerində qığırdağın zülal matriksi əmələ gəlir, bir müddətdən sonra o, mineralizasiyalaşır və sərt sümük toxuması ilə əvəz olunur. Formalaşmış qabar struktur dəyişikliyinə məruz qalır: əvvəlcə qan təhcizatı bərpa olunur, sümük trabekullarından kompakt maddə yaranır, sümüyün mikroarxiteknotikasında dəyişikliklər baş verir, sümüküstü toxuma formalaşır.

Hamilələrdə çanaq sümüklərinin sınıqlarının təsnifatı

Hamilələrdə çanaq sümüklərinin sınıqlarının sistemləşdirilməsinin əsas kriteriyalarına zədələnmələrin dərəcəsi və xarakteri, onların lokalizasiyası, travmanın müddəti, ağırlaşmaların olması aiddir. Bu yanaşma müxtəlif növ travmalar zamanı hamiləliyin aparılması planının  standartlaşdırılmasına imkan verir. Dəri örtüklərinin tamlığına əsasən dərinin bütövlüyü pozulmadan yaranan qapalı  və toxumaların zədələnməsi ilə müşayiət olunan açıq sınıqlar ayırd edilir. Hamilələrdə çanaq travmaları izoləolunmuş, qarışıq (kiçik çanaq orqanlarının zədələnməsi ilə), çoxsaylı (digər anatomik sahələrin sınıqları ilə birgə), ağırlaşmamış və ağırlaşmış olur. Hamiləliyin sonluğunu planlaşdırmaq və mamalıq taktikasını müəyyənləşdirmək üçün çanaq həlqəsinin tamlığının pozulmasının hansı sınıqla bağlı olmasını təyin etmək lazımdır.  Bu kriteriyanın əsasında sınıqlar aşağıdakı formalara bölünür:

• Kənar sınıqlar. Çanaq həlqəsində iştirak etməyən sümüklər: oturaq sümüyünün qabarları, qalça sümüyünün qanadı, büzdüm, oma-qalça amfiartrozundan aşağıda oma sümüyünün bir hissəsi zədələnir. Digər zədələnmələr müşahidə olunmadıqda çanaq travmalarının ən yüngül forması sayılır. Qoruyucu rejim, düzgün repozisiya və dinamik müşahidə ilə hestasiyanı davam etdirmək mümkündür. Xəstənin vəziyyətindən asılı olaraq, təbii doğuşların aparılması yolveriləndir.
• Çanağın tamlığının pozulmasına səbəb olmayan sınıqlar. Çanaq həlqəsini formalaşdıran sümüklər-oturaq, qasıq sümüyünü şaxələri zədələnir. Çanağın möhkəmliyi azalır, lakin hər iki hissə oma sümüyü ilə həm birbaşa, həm də digər hissə vasitəsilə birləşdiyindən dayaq funksiyası saxlanılır. Digər zədələnmələr olmadıqda hamiləlik davam etdirilir, yerdəyişməsiz stabil sınıqlarda təbii doğuşların aparılması mümkündür.
• Çanağın tamlığının pozulmasına səbəb olan sınıqlar. Çanaq həlqəsinin hər 2 hissəsi travma nəticəsində oma ilə birtərəfli əlaqədə olur, bu da çanağın dayaq funksiyasını əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Qırıntıların hərəkətliliyi doğuş yollarının yumşaq toxumaları və qonşu orqanların zədələnmə riski artır. Qeyri-stabil sınıqlar və fraqmentlərin yerdəyişməsi zamanı Qeysəriyyə əməliyyatı icra olunur. Ana və dölün həyatı üçün təhlükə aşkar olunduqda hamiləlik vaxtından əvvəl dayandırılır.

Hamiləliyin davam etdirilməsi və doğuş üsulu barədə qərar qəbul edərkən travmanın müddəti nəzərə alınmalıdır. Travmatologiya və ortopediya sahəsinin mütəxəssisləri sınığa kəskin reaksiya (2 günə qədər), erkən təzahürlər (2 həftəyə qədər), gec təzahürlər (2 həftədən çox), reabilitasiya dövrünü (tam bərpa olunana qədər) ayırd edirlər. Çanaq sınıqlarından nə qədər az vaxt keçirsə, hamiləliyin pozulmasına göstərişlər olduqda və ya hestasiya müddəti başa çatdıqda cərrahi əməliyyatlar bir o qədər çox tətbiq edilir.

Hamilələrdə çanaq sümüklərinin sınıqlarının əlamətləri

Klinik şəkil lokal simptomatika, dəyişilmiş yeriş və ya xarakter poza, ümumiklinik və yanaşı gedən pozğunluqlardan ibarətdir. Yerli əlamətlərə zədələnmə sahəsində, qasıq və aralıq nahiyədə yaranan intensiv ağrılar aiddir. Ağrı ayaqları tərpətdikdə, təzyiq, palpasiya olunduqda güclənir. Çanağın deformasiyası, ödem və göyərmələr qeyd olunur. Hərəkətli qırıntılar zamanı sümük krepitasiyası müəyyən edilir. Hərəki aktivliyin pozulması və xarici əlamətlər sınığın baş verdiyi nahiyə və xüsusiyyyətlərindən asılıdır.

Qalça sümüyünün ön yuxarı darağının travmatik ayrılması zamanı qırıntıların yerdəyişməsi ilə əlaqədar zədələnən tərəfdə ayaq vizual olaraq qısalır. Oturaq və qasıq sümüyünün yuxarı şaxəsinin zədələnməsi zamanı ağrının azaldılması məqsədilə xəstə «qurbağa vəziyyəti» alır, arxa yarımhəlqənin dağılması hallarında isə sağlam tərəfdə uzanırlar. Qalça cuxurunun zədələnmələrində bud-çanaq oynağında hərəkət məhdudlaşır, sınıq və çıxıqların müştərəkliyi zamanı böyük burma yerini dəyişir, ayaq məcburu vəziyyət alır.

İfadəli ümumi əlamətlər- ağrı və hemorragik şok izoləolunmuş çanaq sınıqlarının 30%-də, çoxsaylı, qarışıq, kombinəolunmuş travmaların isə hamısında aşkar olunur. Ağır zədələnmələrdə dəri solğunlaşır, soyuq tərlə örtülür, nəbz tezləşir, huşun pozulması və itməsi qeyd edilir. Hamilələrin 10-20%-də çanaq sınıqları sidik-ifrazat orqanlarının zədələnməsi ilə müşayiət olunur. Belə travmalar üçün sidik ifrazının ləngiməsi, sidikdə qan qarışığı, sidik kanalında kəskin ağrının olması xarakterikdir.

Hamilələrdə çanaq sümüklərinin sınıqlarının ağırlaşmaları

Hamilələrin 37%-də hestasiyanın normal gedişi travmaya kəskin reaksiya zamanı, 25%-də isə reabilitasiya dövründə pozulur. 34,2% hallarda özbaşına  düşüklər, 13,2% hallarda isə vaxtından əvvəl doğuş halları müşahidə edilir. Təxminən 40% qadınlarda doğuş prosesində ağırlaşmalar izlənilir. Çanaq sınıqları çox zaman qarnın küt travması ilə müşayiət edildiyindən DDL-sindromunun inkişafı ilə müşahidə olunan ciftin vaxtından qabaq qopması, uşaqlığın cırılması, qarındaxili qanaxmalar mümkündür. Hestasiyanın son dövrlərində dölün başının möhkəm fiksasiyası zamanı uşağın kəllə sümüklərinin və ətraflarının sınıqlarının yaranma ehtimalı yüksəlir.

Dölün birbaşa KBT, hamilələrdə şok, ciftin ayrılması ilə əlaqədar perinatal ölümlərin səviyyəsi sınıqların ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq,  35 -55,3% arasında dəyişir. Uşaqlıq boynunun genişlənmiş venalarının cırılması və parametrium və ya qarın boşluğuna massiv qanaxmalarla gedən travmalar qadın üçün çox təhlükəli sayılır. Çanaq həlqəsi sümüklərinin sınıqlarının uzaq ağırlaşmalarına kontrakturalar, neyropatiyalar, gözün deformasiyası, asteniya, subdepressiv pozğunluqlar aiddir.

Uzaq postravmatik dəyişikliklər zamanı özbaşına düşük və vaxtından qabaq doğuş təhlükəsi 45%-ə çatır. 55% hallarda doğuşlar dölyanı mayenin vaxtından qabaq axması, dölün proqressivləşən hipoksiyası, doğuşdan sonra yaranan koaqulopatik qanaxmalar, uşaqlıq boynu, uşaqlıq yolu və aralığın travmaları ilə ağırlaşır. Doğuşdan sonra 45% zahılarda uşaqlığın subinvolyusiyası aşkar olunur, endometrit və digər irinli-iltihabi proseslər inkişaf edir.

Hamilələrdə çanaq sümüklərinin sınıqlarının diaqnostikası

Hamilələrdə çanaq həlqəsinin sınıqlarının diaqnostikasında yaranan çətinliklər dölün inkişafına potensial təhlükə törədən informativ süa üsullarının istifadəsinin məhdudluğu ilə əlaqədardır. Səhiyyə Nazirliyinin tələblərinə əsasən çanağın rentgenoqrafiyası yalnız hamiləliyin 20-ci həftəsindən sonra icazəlidir. Bu zaman hestasiyanın pozulması və ya urgent köməyin göstərilməsi haqqında qərarın qəbul edilməsi ilə bağlı hallar istisna sayılır. Rentgenoqrafiya zamanı uşaq şüanın təsirindən maksimal dərəcədə qorunmalıdır. Diaqnozun təsdiqi və ehtimal olunan ağırlaşmaların təyin edilməsi məqsədilə aşağıdakı üsullardan istifadə olunur:

• Çanaq sümüklərinin MRT. Maqnit-rezonans terapiyanın tətbiqi zamanı döl şüa yüklənmələrinə məruz qalmır. Hamiləliyin I trimestrində müayinə məhdud şəkildə aparılır. MRT hətta ən kiçik çatların və çanaq sümüklərinin yerdəyişməsinin dəqiq vizualizasiyana, sümük toxumasının travmatik destruksiyasının dərəcəsinin təyin edilməsinə imkan verir.
• Uşaqlıq və dölün USM. Çanaq travmaları zamanı dölün itirilməsi riski yüksək olduğundan ultrasəs skrininq vacib diaqnostik üsullardan sayılır. USM vasitəsilə dölün, ciftin vəziyyəti, uşaqlıq divarının tamlığı qiymətləndirilir. Transplasentar hemodinamikanın pozğunluqlarının aşkarlanması üçün USM uşaqlıq-plasentar qan dövranının doppleroqrafiyası ilə tamamlanır.
• Xorionik qonadotropinin miqdarının təyini. XQ səviyyəsinin təyini hamiləliyin gedişinin keyfiyyətli monitorinqini təmin edir və xəstənin aparılma taktikasının seçilməsində istifadə olunur. Göstəricinin azalması düşük təhlükəsinin yaranmasına, dölün antenatal ölümünə dəlalət edir.

Şok əlamətləri, davam edən qanaxmalar zamanı, eləcə də ciftin ayrılmasından şübhələndikdə hemostaz sisteminin vəziyyəti qiymətləndirilir. Uşağın təhlükə altında olmasını istisna etmək üçün əlavə olaraq, KTQ, fonokardioqrafiya, dölün MRT aparılır. Bu üsulların köməyilə kəllə sümüklərinin travmaları və kəlladaxili qansızmalar müəyyən edilir. Daxili orqanların zədələnməsi ehtimal edildikdə kuldoskopiya, diaqnostik laparoskopiya, sistoskopiyadan istifadə olunur. Çanaq sınıqları ilə müşayiət olunmayan qarnın qapalı travmaları ilə differensial diaqnostika aparılır. Mama-ginekoloq və travmatoloqdan əlavə xəstəyə müayinə prosesinə abdominal cərrah, nevropatoloq, neyrocərrah, uroloq cəlb olunur.

Hamilələrdə çanaq sümüklərinin sınıqlarının müalicəsi

Çanaq həlqəsinin zədələnmələri zamanı mama-ginekoloji, travmatoloji, neonatoloji yardımı göstərilməsi məqsədilə xəstələr çoxprofilli stasionarda hospitalizasiya edilməlidir. Kəskin dövrdə hamilənin vəziyyətini stabilləşdirmək, sınıqların repozisiyasını təmin etmək, hamiləlik ağırlaşmalarının qarşısını almaq vacibdir. Müalicə planını tərtib edərkən travmatoloq hamiləliyin müddətini, zədələnmənin xarakterini, sümük fraqmentlərinin yerdəyişmə dərəcəsini nəzərə alır. Stasionara hospitalizasia olunduğu andan xəstəyə intensiv medikamentoz terapiya təyin edilir:

• Ağrıkəsici vasitələr. Analgeziya məqsədilə döl üçün təhlükəsiz sayılan prepartalardan istifadə olunur. Mülayim ağrılarda qeyri-steroid iltihabəleyhinə vasitələr tətbiq edilir, intensiv ağrılar zamanı isə yerli anestetiklərlə çanaqdaxili blokadanın aparıla bilər. Travmatik şokun artan əlamətləri müşahidə olunduqda narkotik analgetiklər təyini göstəriş sayılır.
• İnfuzion terapiya. Kristalloid və kolloid məhlulların yeridilməsi sirkulyasiya edən qanın həcminin bərpasına, hemodinamikanın stabilizasiyasına, reoloji göstəricilərin yaxşılaşmasına yönəldilir. Hemostazın göstəriciləri pisləşdikdə antikoaqulyantlar, proteaza inhibitorları yeridilir, təzə dondurulmuş plazma yeridilir.
• Tokolitiklər. Uşaqlıq əzələlərini boşaldan vasitələrdən adətən kənar və stabil sınıqlar fonunda hamiləliyin pozulma təhlükəsi zamanı istifadə olunur. Mütəxəsislərin müşahidələrinə əsasən tokolitik terapiya təxminən 20 -22% xəstələrdə aparılır. Ağır travmalarda tokolitiklərin yeridilməsinin hemodinamik göstəricilərə təsiri nəzərə alınır.

Stabil sınıqlar, yerdəyişmənin olmaması/cüzi olması zamanı xəstə konservativ yolla müalicə olunur. Repozisiya üsulu zədələnmələrin lokalizasiyası və xüsusiyyətlərinə əsasən təyin edilir. Stabil izoləolunmuş və kənar sınıqlar zamanı qadınlar qamakda və ya sərt müstəvi üzərində fiksasiya edilir. Bir sıra hallarda Beler şinasından, dizaltı yastıqcıqlardan istifadə olunur. Qeyri-stabil sınıqları olan xəstələrə skeletin dartılması üsulu, daxili və ya xarici cərrahi fiksasiya məsləhət görülür. Hestasiya əməliyyatın aparılması üçün əks-göstəriş sayılmır. Minimal radiasion nəzarətlə aparılan əməliyyatlara üstünlük verilir. Ana və dölün qənaətbəxş vəziyyəti zamanı bəzi hallarda hamiləliyin bir neçə həftə uzadılaraq, doğuşun ehtimal olunan vaxtında fizioloji yolla başa çatdırlırması mümkün olur.

Həyati göstərişlərə (ciftin qopması, uşaqlığın zədələməsi, çanaq həlqəsinin qeyri-stabil sınıqları, ağır politravma, hamilənin terminal vəziyyəti, dölün proqressivləşən hipoksiyası əlamətləri zamanı) əsasən dölün həyat qabiliyəti saxlanıldıqda hestasiyanın 28-ci həftəsindən sonra doğuş təyin olunur. Urgent vəziyyətlərdə adətən Qeysəriyyə əməliyyatı tətbiq olunur, təbii doğuşlar yalnız yerdəyişməyən sümük fraqmentləri ilə müşahidə olunan qeyri-stabil və ya kənar sınıqlarda aparılır. Hamilənin ölümü zamanı uşağı xilas etmək məqsədilə Qeysəriyyə əməliyyatı icra edilir. Hamiləlikdən əvvəl baş verən  çanaq travmaları posttravmatik dəyişilmiş çanağın rast gəlindiyi qadınların 61-64%-də aparılan Qeysəriyyə əməliyyatına mütləq göstəriş sayılmır.

Hamilələrdə çanaq sümüklərinin sınıqlarının proqnoz və profilaktikası

Çanaq travması zamanı hestasiyanın sonluğu zədələnmələrin ağırlığından asılıdır. Əksər hallarda proqnoz ciddi olur. Politravmalı hamilələr arasında ana və perinatal ölüm halları 18,2%- 55,3% təşkil edir, eləcə də ağır əlillik müşahidə edilir, reproduktiv funksiyalar pozulur.

Profilaktik tədbirlər travmaların qarşısının alınmasına yönəldilir. Piyada keçidlərində, avtomobili idarə edərkən yol hərəkəti qaydalarına riayət, hündürlükdə aparılan peşə və ya məişət işlərindən imtina, alçaq daban, rahat  ayaqqabılardan istifadə, ictimai davranış qaydalarına əməl etmək  məsləhət görülür.