Hamilələrdə epilepsiya

Hamilələrdə epilepsiya — neyronların həddindən artıq aktivliyi nəticəsində mayalanmadan əvvəl və ya hestasiya dövründə yaranan xroniki, anadangəlmə və ya qazanılmış serebral patologiyadır. Adətən huşun itməsi və ya itməməsi ilə müşayiət olunan qıcolmalarla və ya qıcolmalarsız paroksizmlər, bəzən isə sayıqlama, hallüsinasiya, disforiya şəklində psixi pozğunluqlarla təzahür edir. Diaqnoz EEQ, baş beynin maqnit-rezonans tomoqrafiyasının nəticələrinə əsasən qoyulur. Müalicə və ağırlaşmaların profilaktikası məqsədilə epilepsiya əleyhinə vasitələr, trankvilizatorlar, fol turşusu, K1, D, B vitaminləri, sedativ fitopreparatlardan istifadə olunur.

Hamilələrdə epilepsiya barədə ümumi məlumat

Epilepsiya — reproduktiv yaşlı qadınlarda ən çox rast gəlinən nevroloji pozğunluqlardan biridir. Xəstəliyin yayılma tezliyi 0,5-3,0%-ə çatır. Prolonq təsirli yeni nəsil antikonvulsantların tətbiqi ilə əksər pasiyentlərdə dayanıqlı remissiya və ya patoloji prosesin subkompensasiyasını əldə etmək mümkündür, bu da epilepsiyalı qadınlarda hamiləliklərin sayının artmasına səbəb olur. Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin məlumatlarına əsasən hamilələrin 0,3-0,5%-i epilepsiyadan əziyyət çəkir.  Xəstəlik adətən uşaq və ya yeniyetmə yaşlarda aşkarlanır, lakin paroksimlərin debütü, hətta epistatusun ilkin təzahürü hamiləlik və doğuş zamanı izlənilə bilər.

Hamilələrdə epilepsiyanın yaranma səbəbləri

Epilepsiya polietioloji xəstəlikdir. 86% pasiyentlərdə paroksizmal sindrom mayalanmadan əvvəl inkişaf edir  və spesifik hestasion dəyişikliklərin təsirilə əlaqədar olmur. Epilepsiya neyronal differensiasiya qüsuru, neyronların miqrasiyasının pozulması, qabıq disgeneziyası, dizontogenez, keçirilmiş bətndaxili neyroinfeksiyalar, doğuş travmaları nəticəsində baş beyin strukturlarının anadangəlmə çatışmazlıqlarının müşahidə olunduğu qadınlarda yaranır. Qazanılmış meyllik ağır travmalar, meninqoensefalit, insultdan sonra baş beynin destruksiyası ilə bağlı formalaşır.

2/3 hallarda xəstəlik irsi xarakter daşıyır. İdiopatik epilepsiyalı 98% xəstələrdə pozğunluq poligen əsasa malik olub, neyronların membranlarının qeyri-stabilliyinə gətirib çıxaran kanalopatiyalar fonunda  inkişaf edir. 1-2% xəstələrdə qıcolma sindromu zülal, piy, karbohidrat mübadiləsinin pozulması və ya sinir sisteminin degenerativ dəyişiklikləri ilə müşahidə olunan monogen xəstəliklərin əlaməti kimi təzahür edir: paroksizmal tutmalar lipofussinoz, neyrofibromatoz, proqressivləşən mioklonik epilepsiya,  tuberoz skleroz,  fenilketonuriya və s. zamanı qeydə alınır.

14% hallarda qıcolma tutmaları ilk dəfə hamiləlik dövründə baş verir və yalnız növbəti hamiləliklərdə  təkrarlanır, bu da hestasion epilepsiyaya xəstəliyin ayrıca forması kimi baxılmasına əsas verir. Belə qadınlarda klinik şəklin aktuallaşmasına hamiləlik zamanı baş  verən spesifik dəyişikliklər səbəb olur:

• Su-elektrolit mübadiləsinin pozulması. Hamilələrdə sirkulyasiya edən qanın həcmi yüksəlir, membranların keçiriciliyi artır, nəticədə toxumalarda, o cümlədən baş beyində maye toplanır. AKTH səviyyəsinin fizioloji yüksəlməsi natrium və xloridlərin ləngiməsinə gətirib çıxarır. Mineralokortikoidlərin hipersekresiyası fonunda kalsium və maqneziumun miqdarı azalır. Bu dəyişikliklərlə əlaqədar hüceyrə membranının oyanıqlığı artır.
• Hormonal dəyişikliklər. Hestasiya dövründə estrogenlərin konsentrasiyasının 30 dəfədən çox yüksəlməsi beyin toxumasının qıcolmaya hazırlığının artmasına səbəb olur. Nevrologiya sahəsində aparılan tədqiqatların nəticələrinə əsasən estrogen stimulyasiya neyronların oyanıqlığını artırır. Hamilələrin bir qismində konsentrasiyası 10 dəfə yüksələn progestinlərin konvulsiya əleyhinə effekti estrogenlərin təsirinin kompensasiyası üçün kifayət etmir.
• Hiperventilyasiya. Diafraqmanın hündürdə dayanmasına baxmayaraq, hamilələrdə ağciyər ventilyasiyasının güclənməsi qeydə alınır – nəfəslə alınan və verilən havanın həcmi 40% artır, alveollarda qaz mübadiləsi güclənir, ağciyərlərin ümumi müqaviməti 2 dəfə azalır. Hiperventilyasiya fonunda qanda karbon qazının konsentrasiyası azalması serebral damarların daralmasına, beyin hüceyrələrinin qan təhcizatının azalmasına və onların qıcıq qapısının azalmasına səbəb olur.

Əksər hallarda hamilələr üçün xarakterik olan emosional dəyişikliklər və stress yüklənmələri vəziyyəti daha da dərinləşdirir. Qeyri-adekvat istirahət və yuxu rejimi epileptogen maddələrin toplanmasına, hormonal mənşəli həyəcan, əsəbilik, emosional labillik, panik reaksiyalar isə MSS-nin reaktivliyinə təsir edir.

Hamilələrdə epilepsiyanın patogenezi

Hamilələrdə epilepsiyanın inkişaf mexanizmi neyronların membranının oyanıqlığının artmasına və oyanma-tormozlanma proseslərinin disbalansına əsaslanır. Hestasion amillərin səbəb olduğu elektrolit dəyişiklikləri, membran kanallar, sinuslar, oyadıcı və tormozlayıcı reseptorların fəaliyyətinin pozulması neyronal aktivliyə təsir edir və baş beyin toxumalarının qıcolmaya hazırlığını artırır. Güclü emosional sarsıntılar, estrogenlərin səviyyəsinin ən yüksək səviyyəyə çatması, digər xarici və daxil qıcıqlandırıcıların təsirindən neyron qişalarının periodik ocaqlı depolyarizasiyası baş verir, epileptogen ocaq formalaşır. Prosesin generalizasiyası qıcolmalarla və ya qıcolmalarsız tutmalara gətirib çıxarır.

Hamilələrdə epilepsiyanın əlamətləri

Hestasiya dövründə paroksizmların klinikası epileptogen ocağın lokalizasiyası və oyadıcı dalğanın baş beynin müxtəlif strukturlarına yayılma xüsusiyyətlərinfən asılıdır. 3 dəqiqəyə qədər davam edən generalizəolunmuş klassik qıcolma tutmalarında hamilə huşunu itirir, yıxılır. Bu zaman bədən əzələlərinin güclü tonik yığılmaları, ardınca isə ətraf əzələlərinin konvulsiv qıcolmaları izlənilir, dilin dişlənilməsi, qeyri-iradi sidik ifrazı, bəzən defekasiya mümkündür. Tutmadan sonra qadının huşu tədricən bərpa olunur, tənəffüs bir müddət fasiləli olur. Dəridə sianoz və nəmlik, bəbəklərin maksimal genişlənməsi və işığa reaksiyanın olmaması xaarkterikdir. Qıcolma tutmalarından sonra adətən xəstə yuxuya gedir.

Pasiyentlərin bir qismində tutmalardan əvvəl aura – başgicəllənmə, sinə nahiyəsində sıxılmalar, illüzor və ya hallüsinator iybilmə, taktil, eşitmə, dad hissiyyatları, hərəki avtomatizmlər (qaşıma, yerində addımlama və s.) müşahidə edilir. Epileptik paroksizmin strukturunda bəzi komponentlər olmaya bilər. Belə ki, absanslar əzələlərin qıcolma yığılmaları olmadan huşun qısamüddətli itirilməsi ilə, ən çox rast gəlinən parsial tutmalar isə huşün saxlanılması və ya dəyişməsi fonunda tonik və ya klonik qıcolmalar, somatosensor pozğunluqlar, vegetativ-visseral əlamətlərlə (tərləmə, üzün qızarması, epiqastral nahiyədə diskomfort, bəbəklərin diametrinin dəyişməsi) təzahür edir. Nadir hallarda epilepsiyanın huşun ala-qaranlıq olması, hallüsinasiya, sayıqlama, disforiya ilə xarakterizə olunan psixotik variantı qeyd olunur.

Hamilələrdə epilepsiyanın ağırlaşmaları

Əsasən postravmatik və revmatik epilepsiyadan əziyyət çəkən hamilələrin 10-15%-də adətən I və III trimestrdə tutmalar tezləşir. Xəstəliyin proqredient gedişi ana ölümünün 16-20%, perinatal ölümün isə 6,6% təşkil etdiyi epileptik statusun inkişaf riski ilə müşayiət olunur. Epilepsiyalı pasiyentlərin 28,8%-də gecikmiş hestozlar, o cümlədən eklampsiya inkişaf edir, 4-11%-də isə vaxtından əvvəl doğuş baş verir. Epilepsiya zamanı ölü doğuş, spontan düşük, güclü doğuş fəaliyyətinin ehtimalı yüksəlir. 16,9% hallarda erkən, 28,4% pasiyentlərdə isə doğuşdan sonra qanaxma yaranır. Digər hamilələrlə müqayisədə paroksizmli qadınlarda Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı 1,5 dəfə çox icra olunur.

Generalizəolunmuş qıcolma tutmaları zamanı travmatizasiya riski artaraq, döldə hidrosefaliya və beyindaxili hemorragiyaların inkişaf ehtimalını yüksəldir. 6-8% uşaqlarda izlənilən anadangəlmə inkişaf anomaliyaları folat siklinə təsir edən epilepsiya əleyhinə preparatların teratogen effekti ilə bağlıdır. Damağın (dovşandodaqlıq), onurğanın bitişməməsi (spiha bifida), üz skeletinin qüsurları, ürək qüsurlarına daha çox rast gəlinir. Epileptoloqlar tərəfindən yenidoğulmuşlarda ptoz, strabizm, hipertelorizm, epukantus, burun çəpərinin yastılanması, dırnaq və/və ya barmaq falanqalarının hipolaziyası ilə təzahür edən spesifik embrional AEP-sindromu təsvir edilmişdir.

Anada epilepsiyanın irsi forması olduqda uşaqda xəstəliyin inkişaf ehtimalı 10%-ə, paroksizmal xəstəliyin simptomatik formalarında isə 3-4%-ə çatır. Bətndaxili hipoksiya 10,4% döllərdə baş verir, 23,2% uşaqlar asfiksiya vəziyyətində doğulur. Bəzən uşaqda antikonvulsantların qəbulu  fonunda eritroblastoz inkişaf edir. Yenidoğulmuşların 7-10%-nin çəkisi 2 500 qramdan az olur. Epilepsiyalı qadınların dünyaya gətirdiyi uşaqlarda adətən Apqar şkalası üzrə aşağı göstəricilər təyin edilir. Perinatal ölüm orta statistik göstəricilərdən 1,2-2 dəfə artıq olur.

Hamilələrdə epilepsiyanın diaqnostikası

Hamiləlik dövründə epilepsiyanın debütü (xüsusən qıcolmasız paroksizmlər) zamanı diaqnozun qoyulması çətinlik törədir. Belə hallarda diaqnostika prosesi baş beyində patoloji neyronal aktivliyin, xəstəliyin üzvi substratının aşkarlanmasına, patoloji prosesin yayılmasının qiymətləndirilməsinə yönəldilir. Epilepsiyalı hamilələrdə ən çox istifadə olunan informativ üsullar aşağıdakılardır:

• Elektroensefaloqrafiya. Müayinə xarakterik «zirvə-dalğa» fokal kompleksini və ya asimmetrik zəif dalğaları, eləcə də patoloji serebral ocağın dəqiq lokalizasiyasını müəyyən etməyə imkan verir. İnformativliyi artırmaq məqsədilə video-EEQ-monitorinqin və funksional sınaqların (hiperventilyasiya sınağı istisna olmaqla) aparılması mümkündür.
• Baş beynin MRT. Beyin toxumalarının laylarla skanlanması paroksizmlərə səbəb olan struktur dəyişikliklərini (serebral anevrizma, kavernoz hemangioma,  arteriovenoz malformasiya, kista, neoplaziya, qansızmalar, postravmatik zədələnmələr) aşkar edir. Bu üsul simptomatik epilepsiyanın diaqnostikasında effektivdir.

Antikonvulsiv vasitələr qəbul edən hamilələrdə folat siklinin pozulma ehtimalını nəzərə alaraq, qan zərdabında fol turşusu, B12 vitamini, homosisteinin səviyyəsi təyin edilir. Dölün inkişaf anomaliyalarını inkar etmək üçün prenatal skrininq: hestasiyanın 17-ci həftəsindən gec olmamaq şərtilə genetik USM, genetikin konsultasiyası, göstərişlərə əsasən – invaziv diaqnostik üsulların: xorionun biopsiyası, kordosentez, amniosentez aparılmalıdır. Dölün inkişafının ləngiməsi və bətndaxili hipoksiya riski ilə əlaqədar uşaqlıq-plasentar qan dövranının USDQ, fetometriya, KTQ, dölün fonokardioqrafiyası məsləhət görülür.

Epilepsiya eklampsiya, ekzogen intoksikasiyalar, ensefalit zamanı, baş beynin  kəskin travmasından sonra simptomatik paroksizmlər, sinkopal vəziyyətlər, krampi sindromu, febril qıcolmalar, isterik tutmalar, ekstrapiramid pozğunluqlar, paroksizmal dissomniya (narkolepsiya, somnambulizm), vestibulyar kriz, paroksizmal mioplegiya və s. ilə differensiasiya edilməlidir. Göstərişlərə əsasən pasiyent epileptoloq, nevropatoloq, psixiatr, neyrocərrah, okilist, ftiziatr, revmatoloq, onkoloq tərəfindən konsultasiya olunur.

Hamilələrdə epilepsiyanın müalicəsi

Müalicə taktikası epilepsiyanın ağırlaşma riski, antikonvulsantların mutagen və teratogen potensialı, pasiyentin yaşına əsasən təyin edilir. Xəstəliyin tez-tez təkrarlanan paroksizmlərlə farmakorezistent forması, epileptik status, ana və dölün həyatı üçün təhlükə daşıyan ifadəli xarakterik dəyişikliklər və ya psixotrop pozğunluqlar tibbi abortlara göstəriş sayılır. Hamiləliyin pozulması barədə qərar pasiyentin fikri nəzərə alınmaqla mama-ginekoloq və nevropatoloq-epileptoloq tərəfindən qəbul edilir.

Hestasiyanın davam etdirilməsinə qərar verildikdə kompensə olunmuş epilepsiyanın remissiya dövründə olan qadınlara hər 2 aydan bir, parsial tutmalar izlənildikdə isə ayda 1-2 dəfədən az olmamaqla epileptoloqun konsultasiyası məsləhət görülür. Adətən hestasiyanın 19-20-ci həftəsində kompleks müayinə və profilaktik terapiya məqsədilə hamilə qadın stasionara hospitalizasiya edilir. Aktiv epilepsiyanın standart müalicə sxeminə aşağıdakılar daxildir:

• Antikonvulsiv vasitələr. Terapevtik medikamentoz monitorinqin tətbiqi ilə minimal effektiv dozalarda retard epilepsiya əleyhinə preparatlarla bazis monoterapiya aparılır. Karboksamid və valproy turşusunun törəmələri məsləhət görülür. Tutmalar tezləşdikdə trankvilizatorlar təyin olunur.
• Fol turşusu preparatları. Antikonvulsantların təsiri altında folat siklinin pozulması ilə əlaqədar teratogenez və spontan düşük riskini azaltmaq üçün hestasiyanın 13-cü həftəsinə qədər hamilələr fol turşusu qəbul etməlidir. Tərkibinə B9 vitamini ilə yanaşı dəmir və sianokobalaminin daxil olduğu kombinə olunmuş preparatların istifadəsi daha effektivdir.
• K1 vitamini. Yenidoğulmuşlarda eritroblastozun profilaktikası məqsədilə hamilələrə hestasiyanın 35-cı həftəsindən sonra filloxinondan ibarət vasitələr təyin edilir. K vitamini protrombin, VII, IX, X amillərin, C, S, Z proteinlərin sintezinə təsir etməklə qanın laxtalanmasını artırır. Filloxinon həmçinin D vitamini ilə kalsiumun qarşılıqlı təsirini gücləndirir, bu da sümüklərin möhkəmlənməsinə və osteoporozun qarşısının alınmasına imkan verir.

Müalicə sxeminə fitosedativ vasitələr, B qrup vitaminlər, sink, selen, maqnezium, omeqa-3-turşularından ibarət vitamin-mineral kompleksləri əlavə olunur. Hamiləlik dövründə xəstəliyin cərrahi müalicə üsulları icra edilmir. Epilepsiyadan əziyyət çəkən pasiyentlər hestasiyanın 38-39-cu həftələrində ginekoloji stasionarda hospitalizasiya olunmalıdır. Tam klinik-elektroensefaloqrafik remissiya zamanı qanda antiepileptik preparatların konsentrasiyasına nəzarət etməklə epidural anesteziya ilə təbii doğuşların aparılmasına üstünlük verilir. Mamalıq ağırlaşmalarından əlavə hamiləliyin sonunda qıcolma tutmalarının tezləşməsi və epileptik statusun yaranması Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatına göstəriş sayılır.

Metabolik dəyişikliklər və qadının çəkisinin azalması ilə əlaqədar erkən postnatal dövrdə və doğuşdan sonra ilk 3 ay ərzində paroksizm əlaeyhinə terapiya korreksiya olunmalıdır. Uşaqda dəri səpkiləri, ifadəli sedasiya, digər ağırlaşmalar olmadıqda antiepileptik müalicə fonunda ana südü ilə qidalanmaya içazə verilir.

Hamilələrdə epilepsiyanın proqnoz və profilaktikası

Adekvat paroksizm əleyhinə terapiya zamanı epilepsiyadan əziyyət çəkən pasiyentlərin hamiləliyi qənaətbəxş sonluqla bitir. Mayalanmadan əvvəl müalicənin tədricən kəsilməsinə imkan verən minimum 3 illik medikamentoz remissiyanın əldə olunması məsləhət görülür. Hamiləliyin planlaşdırılması üçün generalizəolunmuş paroksizmlərin 6 aydan uzun müddətdə baş verməməsi və ya xəstəliyin nadir tutmalarla (ildə 4 dəfədən çox olmamaqla) subkompensasiyası vacib şərtdir. Hamiləlikədn əvvəl 2-3 ay müddətində profilaktik məqsədlə fol turşusu qəbul edilməlidir. Epilepsiya polietioloji xəstəlik olduğundan hamiləlik dövründə onun spesifik profilaktikası təklif edilməmişdir.