Hamilələrdə süd vəzi xərçəngi

Hamilələrdə süd vəzi xərçəngi — hestasiya, laktasiya fonunda və ya doğuşdan sonra 12 ay müddətində aşkarlanan bədxassəli neoplaziyadır. Süd vəzilərinin düyünlü və ya diffuz bərkiməsi, onların ağrılı olması, diskomfort hissi, areola nahiyəsində ağrı, döş giləsindən ifrazat, dərinin lokal dəyişiklikləri, aksillyar limfa düyünlərinin böyüməsi ilə təzahür edir. Diaqnoz USM, trepanobiopsiya, süd vəzilərinin MRT-nin nəticələrinə əsasən qoyulur. Hestasiya dövründə cərrahi üsullardan (adətən modifikasiya olunmuş radikal mastektomiyadan), AC sxemi üzrə kimyaterapiyadan istifadə olunur. Doğuşdan sonra terapiya hormonal preparatlar və şüa terapiyası ilə tamamlanır.

Hamilələrdə süd vəzi xərçəngi barədə ümumi məlumat

Süd vəzisinin bədxassəli şişləri yayılma tezliyinə görə hamilələrdə rast gəlinən neoplaziyalar arasında ikinci yeri (1:3 000 — 1:10 000 hamiləliklər) tutur. Süd vəzi xərçənginin rast gəlindiyi hamilələrin orta yaşı 33 hesab olunur. 82% pasiyentərdə I trimestrdə birincili neoplaziya müşahidə edilir, ¾ hallarda xərçəngin gecikmiş mərhələləri — 6-15 sm böyüklüyündə şişlər aşkarlanır, hər 5-ci hamilədə daxili orqanlara metastazlar qeydə alınır.

Hamilələrdə süd vəzi xərçənginin yaranma səbəbləri

Hestasiya zamanı yaranan bədxassəli neoplaziyaların etiologiyası hamiləlikdən kənar dövrdə olduğu kimidir. 5-10% hallarda xərçəngin inkişafına BRCA1/BRCA2 genlərinin mutasiyası səbəb olur. Qalan pasiyentlərdə törəmə dishormonal pozğunluqlar, ətraf mühitin əlverişsiz amillərinin (mutagen kimyəvi maddələr, radiasiya və s.) təsiri, immunçatışmazlıq fonunda baş verir. Bir qayda olaraq, hamilələrin süd vəzilərində aşkarlanan şişlər mayalanmadan əvvəl yaranır, lakin onların ölçüləri fizioloji hestasion dəyişikliklərlə əlaqədar arta bilir. Onkologiya, mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin fikrincə hamiləlik zamanı sürətli onkogenezin provokasiyaedici amilləri aşağıdakılardır:

• Hormonal dəyişikliklər. 70% -dən çox hamilələrdə süd vəzi xərçəngi estrogendən asılı (ER+) olur. Hestasiya dövründə qanda estrogenlərin səviyyəsi təxminən 30 dəfə artır. Hormonlar süd vəzilərini laktasiyaya hazırlaşdırır: onlar şişir, alveolların, axacaqların sayı artır. Hiperestrogen stimulyasiya xərçəng hüceyrələrinin daha sürətli inkişafına səbəb ola bilər.
• İmmunitetin zəifləməsi. Genetik cəhətdən döl ana orqanizminə yad hesab olunduğundan hamilə qadının immun sistemində gedən fizioloji dəyişikliklər ümumi reaktivliyin zəifləməsinə yönəldilir. T-supressorların sayının artması, T-helperlərin səviyyəsinin azalması, blokadaedici anticisimlərin yaranması hesabına immunitetin effektor həlqəsi zəifləyir. Nəticədə immun sistemin degenerasiya olunmuş hüceyrələri aşkarlama və məhv etmə qabiliyyəti pozulur.

Hamilələrdə süd vəzi xərçənginin patogenezi

Hamilələrdə süd vəzi xərçənginin inkişafının ehtimal olunan mexanizmi estrogenlər və progesteron  tərəfindən transformasiya olunmuş hüceyrələrin çoxalmasının stimulyasiyasına əsaslanır.  Güclü estrogen təsir böyümə amillərinin sintezinə səbəb olur, bu da süd vəzilərində epitel hüceyrələrin, o cümlədən bədxassəli şişin proliferasiyasını sürətləndirir. Eyni zamanda hüceyrə apoptozu tormozlanır, damar epitelinin böyümə amilinin induksiya olunmuş transkripsiyası nəticəsində patoloji neovaskulyarizasiya yaranır.

Estrogenlər inhibəedici böyümə amillərinin təsirlərini aradan qaldırdığından hüceyrə hiperplaziyasını stimulə edən mənfi əks-əlaqə işə düşür. Estrogenlərin təsirlərindən biri “yatmış” metastazların stimulyasiyası səbəbindən mikrometastazların sayının artmasıdır. Süd vəzilərinin neoplaziyalarının onkogenezində progesteronun rolu hələ də tam dəqiqləşdirilməmişdir. Onun təsirləri hestasiya zamanı vəzi hüceyrələrinin siklik proleferasiyasının təmini və böyümənin stimulyasiyası ilə əlaqədar ola bilər.

Hamilələrdə süd vəzi xərçənginin təsnifatı

Hamiləlik dövründə süd vəzi xərçənginin sistemləşdirilməsinin kriteriyaları, hestasiyadan kənar dövrlə analojidir: neoplaziyanın anatomik lokalizasiyası, onun ölçüləri, limfatik düyünlər və uzaq orqanlara metastazlaşma, histoloji quruluşu, hüceyrə differensiasiyasının səviyyəsi, maliqnizasiyaya uğramış hüceyrələrin ekspressiya edən reseptorlarının növləri. Hamiləliyin optimal aparılma taktikasının tərtib olunmasında şişin inkişaf mərhələləri üzrə təsnifat böyük əhəmiyyət kəsb edir:

• 0 mərhələ. Qeyri-invaziv xərçəng (karsinomain situ). Neoplaziya süd vəzisinin axacağı və ya paycıqda lokalizasiya olunur. Limfa düyünlər intaktdır. Klinika müşahidə edilmir. Xərçəng planlı müayinə zamanı təsadüfən aşkarlanır. Ən qənaətbəxş forma sayılır. Cərrahi müalicədən sonra hestasiyanı davam etdirmək mümkündür.
• I mərhələ. Törəmənin maksimal diametri 2 sm-dən çox olmur. Neoplaziya ətraf toxumalara sirayət edir, lakin metastazlar vermir. Klinik olaraq düyünlü bərkimələr şəklində təzahür edə bilər. Cərrahi müdaxilənin aparılması hamiləliyin saxlanılmasına imkan verir.
• II mərhələ. IIA mərhələsində ölçüləri 2 sm-dən az olan, zədələnmə baş verən tərəfdə aksillyar limfa düyünlərinə metastaz verən və ya 5 sm-ə qədər metastazsız şiş qeydə alınır. Xərçəngin IIB mərhələsində 2-5 sm böyüklüyündə, limfa düyünlərinə metastazlarla müşayiət olunan və ya 5sm-dən böyük ölçülərdə metastazsız neoplaziya aşkar edilir. Hestasiyanın qorunması məqsədilə radikal mastektomiya göstəriş sayılır.
• III mərhələ. Şişin ölçüləri 5 sm-dən çox olur, qoltuqaltı limfa düyünlərinin konqlomeratları, xərçəngin süd vəzisinin dərisinə, döş qəfəsi toxumalarına yayılması, körpücükaltı və körpücüküstü limfa düyünlərinin zədələnməsi qeyd olunur. Uzaq metastazlar mümkündür.
• IV mərhələ. Süd vəzisinin massiv zədələnməsi, ətraf toxumalara invaziya, dəriyə disseminasiya, xoralaşmalar müşahidə olunur. İkinci süd vəzisi, əks tərəfdə qoltuqaltı limfa düyünləri prosesə qoşula bilər. Çoxsaylı uzaq metastazlar xarakterikdir.

Onkoprosesin III-IV mərhələlərində pasiyentin və onun qoyumlarının istəyi ilə hestasiya həyat qabiliyyətinə malik dölün doğulması üçün tələb olunan minimal müddətə qədər uzadılaraq, təcili doğuşla başa çatdırılır. Belə hallarda radikal cərrahi müdaxilənin aparılması şişin yayılmasının qarşısını almağa və doğuşdan sonra aktiv terapiyaya başlamağa imkan verir. Bəzi kimyəvi preparatların təyini hestasiyanın 15-ci həftəsindən sonra icazə verilir.

Hamilələrdə süd vəzi xərçənginin əlamətləri

Toxumaların hestasion fizioloji dəyişikliklərin bədxassəli həcmli törəmənin aşkarlanmasını çətinləşdirməsinə baxmayaraq, patologiyanın bir sıra marker əlamətləri mövcuddur. Süd vəzilərindən birində düyün və ya formalaşmamış bərkimənin, ağrı və ağırlıq hissinin yaranması xərçəngin inkişafına dəlalət edir. Bəzi pasiyentlərdə ümumi kobudlaşma fonunda zədələnmiş süd vəzisinin forması asimmetrikləşir, dəridə nahamarlıq, içəri batmış hissələr və lokal şişkinlik qeydə alınır.

Əksər hallarda gilə-areola nahiyəsində iynıbatırma və ağrılar baş verir, qan qarışıqlı ifrazatlar yaranır. Süd vəzisinin giləsi içəri bata bilər. Zədələnmiş tərəfdə qoltuq altında regionar metastazlar olduqda limfa düyünlərinin böyüməsi aşkarlanır, daha ağır hallarda limfa düyünləri körpücüküstü və körpücükaltı nahiyələrdə, əks tərəfdə isə aksillyar çuxurda əllənir.  Ümumi intoksikasiyanın əlamətləri: iştahın itməsi, çəkinin azalması, artan zəiflik və tez yorulma xəstəliyin terminal mərhələsi üçün xarakterikdir.

Hamilələrdə süd vəzi xərçənginin ağırlaşmaları

Hamiləlik dövründə yaranan süd vəzi xərçəngi sürətlə proqressivləşərək, metastazlarla ağırlaşa bilər. Xəstəliyin yayılmış formaları 72-85% pasiyentlərdə qeyd olunur, 20% qadınlarda daxili  orqanlar metastazlarla zədələnir. Bəzi hallarda şişi əhatə edən toxumalar iltihablaşır. Əksər mama-ginekoloqların fikrincə süd vəzi xərçəngi dölə neqativ təsir göstərmir, lakin xəstəliyin gecikmiş mərhələlərində şiş intoksikasiyası olduqda döldə hipoksiya yaranır. II-III trimestrlərdə kimyaterapevtik preparatların qəbulu vaxtından əvvəl doğuşlara, ana və uşaqda mielosupressiyaya, dölün inkişafının ləngiməsinə, ölü doğuşa, doğuşdan sonra massiv qanaxmalara, infeksion ağırlaşmalara (endometrit, xorioamnionit və s.) səbəb ola bilər.

Hamilələrdə süd vəzi xərçənginin diaqnostikası

Əksər hallarda şişin ilkin əlamətlərinin hamilə qadınlar tərəfindən laktasiyadan əvvəl süd vəzilərində gedən spesifik dəyişikliklər kimi qəbul edilməsi ilə əlaqədar hestasiya dövründə süd vəzi xərçəngi adətən daha gec mərhələlərdə aşkarlanır. Diaqnostik cəhətdən qiymətli sayılan radioloji üsullar dölə neqativ təsirləri ilə əlaqədar məhdud şəkildə tətbiq olunur, lakin digər müasir metodlar şişi və onkoprosesin mərhələsini müəyyən etməyə kömək edir. Süd vəzisinin bədxassəli neoplaziyalarının diaqnostikasında ən informativ üsullar aşağıdakılardır:

• Süd vəzilərinin USM. Hamilələr və süd verən qadınlarda bədxassəli şişlərin skrininq diaqnostikasının optimal metodudur. Rəngli və energetik doppleroqrafiya ilə tamamlanmış ultrasonoqrafiyanın infromativliyi 97%-ə çatır. Adətən ultrasəs müayinədə xərçəng qeyri-düzgün forma və qeyri-həmcins quruluşa malik hipervaskulyarizasiyalı, hipoexogen törəmələr şəklində vizualizasiya olunur. Ultrasəsin köməyilə regionar limfa düyünlərində baş verən dəyişikliklər aanlıqla izlənilir.
• Süd vəzisinin trepanobiopsiyası. Törəmənin morfoloji quruluşunu və onun immunohistokimyəvi profilini (reseptor statusu, Her2-neu geninin amplifikasiyası, proliferativ indeks Ki-67) təyin etmək üçün biopsiya tapançasının köməyilə götürülmuş materialdan istifadə olunur. Punksion biopsiya ilə müqayisədə bu üsul yüksək informativliyi ilə seçilərək, 99,0-99,8% hallarda diaqnozu verifikasiya etməyə imkan verir.
• Süd vəzilərinin MRT. Sonoqrafiya prosesində birmənalı nəticələr əldə edilmədikdə MRT icra olunur. Qatlarla vizualizasiya neoplaziyanın ölçüləri və yayılmasını maksimal dərəcədə dəqiq qiymətləndirməyə şərait yaradır. Metaztazları aşkar etmək məqsədilə bütün bədənin MRT-si icra olunur. I trimestrdə embrionun qızma və kavitasiya təhlükəsi olduğuna görə skanlama ehtiyatla aprılır. İstisna hallarda kontrastlaşdırmaya icazə verilir.

Mammoqrafiyadan nadir istifadə olunur, bu da dölə zədələyici təsir və 25% hallarda yanlış mənfi nəticələrlə bağlıdır. Əlavə diaqnostik üsullar qismində CA 15-3 onkomarkerin təyini, zədələnmiş süd vəzisinin giləsindən götürülmuş yaxmanın sitologiyası, BRCA-assosiasiyalı xərçəngin inkişaf riskinin qiymətləndirilməsi, duktoskopiya, radiotermometriya, elektroimpedans mammoqrafiya məsləhət görülür. Xəstəlik mastit, xoşxassəli neoplaziyalar (kista, adenoma, fibroadenoma, lipoma, yarpağabənzər şişlər), qalaktosele, hamartoma, limfoma, sarkoma, vərəmlə differensiasiya edilir.   Onkomammoloqla yanaşı göstərişlərə əsasən pasiyent onkoloq, kimyaterapevt, cərrah, ftiziatr, infeksionist tərəfindən konsultasiya olunur.

Hamilələrdə süd vəzi xərçənginin müalicəsi

Əgər əvvəllər süd vəzisinin bədxassəli törəmələrinin aşkarlanması hamiləliyin pozulmasına ciddi səbəb hesab olunurdusa, son on illiklər ərzində terapiyanın erkən müalicəsi və hestasiyanın qorunmasına yönəldilən strategiyalar tətbiq edilir. Həkim taktikası prosesin mərhələsi, hestasiya müddəti və hamilənin qərarı nəzərə alınmaqla fərdi şəkildə müəyyən olunur. I trimestrdə şişin invaziv forması təsdiq edildikdə hamiləliyin tibbi abortla dayandırılması  tövsiyyə olunur, II-III trimestrlərdə isə pasiyentin istəyi ilə hestasiya həyat qabiliyyətinə malik dölün doğulması üçün tələb olunan minimal müddətə qədər uzadılır. Hamiləliyin süni yolla pozulmasından sonra müalicə onkoloji yardımın standart protokolu üzrə icra olunur. Hestasiyanın davam etdirilməsinə qərar verildikdə aşağıdakı variantlardan istifadə olunur:

• Cərrahi müalicə. Xərçəngin erkən mərhələlərində əsasən radikal mastektomiya tətbiq edilir, ehtiyac olduqda bu üsul aksillyar disseksiya ilə tamamlanır, şüa terapiyası aparılmır. Lampektomiya, kvadrantektomiya, süd vəzisinin sektoral rezeksiyası az hallarda yerinə yetirilir. Onkoplastik əməliyyatlar məsləhət görülmür. Xəstəliyin gecikmiş mərhələlərində müdaxilənin həcmi və aparılma müddəti individual qaydada müəyyən edilir.
• Kimyapreparatların təyini. Antineoplastik vasitələr hestasiyanın 14-cü həftəsindən sonra istifadə oluna bilər. Medikamentoz müalicə nə qədər tez başlanarsa, döldə eybəcərliklərin yaranma ehtimalı da bir o qədər az olur. Seçim preparatlarına alkiləedici sitostatiklər və antrasiklin antibiotiklər aiddir. Xərçəngin yayılmış formalarında radikal əməliyyata hazırlıq mərhələsində neoadyuvant polikimyaterapiya aparılır.

Xərçəngin reseptor-pozitiv formaları zamanı effektiv sayılan hormonoterapiya hamilələrdə tətbiq edilmir, bu da estrogen antaqonistlərinin teratogen təsiri ilə izah olunur.  Şüa terapiyasının təyini yalnız hamiləlik dövrü başa çatdıqdan sonra mümkündür. Optimal doğuş üsulu olaraq təbii doğuşlara üstünlük verilir. Mamalıq göstərişləri və ya ağır ekstragenital patologiyalar zamanı Qeysəriyyə əməliyyatı həyata keçirilir.

Hamilələrdə süd vəzi xərçənginin proqnoz və profilaktikası

Hamiləlik dövründə süd vəzi xərçəngi aşkarlanan qadınlarda sağqalma göstəriciləri hamiləlikdən kənar dövrlə analojidir. Hestasiyanın pozulması xəstəliyin sonluğuna təsir etmir. Hamiləlikdə adətən xərçəngin yayılmış formalarına rast gəlindiyindən umumilikdə proqnoz ciddi sayılır. Müxtəlif müəlliflərin fikrincə müalicənin bitməsi ilə növbəti hamiləliyin başlanması arasında minimal təhlükəsiz interval 6 aydan 5 ilə qədərdir. Süd vəzi xərçənginin profilaktikasının əsas məqsədi skrininq üsulların (USM, mammoqrafiya) köməyilə şişin erkən mərhələlərdə aşkar edilməsindən ibarətdir.