Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçəngi

Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçəngi — transformasiya sahəsi, ekzoserviks, endoserviksdən yaranan və hamiləlik dövründə aşkarlanan bədxassəli törəmədir. 2/3-dən çox hallarda xəstəlik simptomsuz gedir. Manifest formalar təmas qanaxmaları, spontan vaginal qanaxmalar, leykorreya, qarnın aşağı hissəsində ağrılar, çanaq orqanlarının funksiyasının pozulması ilə xarakterizə olunur. Diaqnoz ginekoloji baxış, PZR, kolposkopiya, bioptatın histologiyasının nəticələrinə əsasən qoyulur. Müalicə məqsədilə orqanqoruyucu və radikal müdaxilələr, şüa və kimyaterapiyadan istifadə edilir.

Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçəngi barədə ümumi məlumat

Uşaqlıq boynu xərçəngi (UBX) — hestasion onkopatologiyaların ən geniş yayılan formasıdır. Ərazidən asılı olaraq, xəstəliyin yayılması hər 10 000 hamiləliyə 1,2-10 hal təşkil edir. UBX diaqnozu qoyulmuş pasiyentlərin 3,1%-də hestasiya müşahidə edilir. Xəstəlik çox zaman cinsi həyata erkən yaşlarda (16 yaşdan tez) başlayan, İPV və digər genital infeksiyalara (xlamidioz, trixomonoz, sifilis, qonoreya, ureaplazmoza) yoluxan, il ərzində 3-dən artıq cinsi partnyoru olan, siqaretdən istifadə edən seksual aktiv qadınlarda aşkarlanır.

Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçənginin yaranma səbəbləri

Əksər hallarda ekzo- və endoserviksin selikli qişasının bədxassəli transformasiyası hestasiyadan əvvəl baş verir. Neoplaziya cinsi yolla keçən İPV ilə bağlıdır. Papillomatoz viruslar uşaqlıq boynu xərçənginin diaqnozunun təsdiqləndiyi 95% pasiyentlərdə müəyyən olunur. 65-75% hallarda provokasiyaedici amillər qismində İPV 16 və 18,  bəzən isə 31, 33, 35, digər yüksək və orta onkogen riskli serotiplər iştirak edir. Qadın populyasiyasında İPV infeksiyalaşmanın yayılma tezliyi 5-20%-dir.  Pasiyentlərin əksəriyyətində virus heç bir klinik əlamət olmadan uzunmüddət persistə edir.

Onun patogenliyinə və onkoprosesin başlanmasına səbəb olan amillər hələ də naməlum olaraq qalır. Hamiləlik zamanı immunitetin fizioloji zəifləməsi fonunda kanserogenezin sürətlənməsi nəzəri cəhətdən mümkün olsa da, hazırda hestasiyanın uşaqlıq boynunda gedən bədxassəli proseslərə neqativ təsiri barədə səhih məlumatlar mövcud deyil. Həmçinin onkologiya, mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin müşahidələrinə əsasən hamilələrin 2/3-də xərçəngönü xəstəliklərin geriyə inkişafı qeydə alınır.

UBX-nin hestasiya dövründə aşkarlanması bir sıra səbəblərlə bağlıdır. Bunlardan ən geniş yayılanı risk qrupuna daxil olan pasiyentlərin əksəriyyətinin hamiləlikdən əvvəl çox nadir hallarda profilaktik məqsədlə ginekoloji müayinələrdən keçməsidir. Digər amil onunla izah olunur ki, hestasiyanın 20-ci həftəsində hamilələrin bir çoxunda transformasiya sahəsinin və uşaqlıq boynunun silindrik epiteli ilə uşaqlıq yolunun yastı epitelinin sərhəd hissəsinin xaricə yerdəyişməsi baş verir. Nəticədə uşaqlıq boynunun selikli qişası – xərçənglə zədələnmiş sahə sitoloji skrininq, kolposkopiya, digər üsullar vasitəsilə asan müayinə olunur.

Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçənginin patogenezi

Papillomavirus infeksiasının yoluxma ehtimalının 75% olmasına baxmayaraq, 90% qadınlarda törədici  immun sistemi tərəfindən tez bir zamanda eliminasiya edilir. 10% hallarda virus hissəcikləri bazal hüceyrələrdə persistə edərək reqressə uğraya bilər. Yalnız bəzi pasiyentlərdə qeyri-müəyyən amillərin təsirindən İPV proqressivləşir. Virusun DNT-si uşaqlıq boynunun epitel hüceyrəsinin genomuna daxil olur, bu da apoptoz mexanizmlərinin pozulmasına və bədxassəli transformasiyaya (yüngül  və mülayim displaziyadan tutmuş ifadəli displastik dəyişikliklər və preinvaziv xərçəngə qədər gətirib çıxarır. Virus genləri Е5 və Е6 uşaqlıq boynunun normal hüceyrə elementlərinin p53 Rb antigenlərinə blokadaedici təsir göstərir.

Şiş supressorunun inaktivasiyası nəticəsində şiş hüceyrələrinin nizamsız proliferasiyası başlanır. Bundan əlavə, E geninin sintez etdiyi zülalın təsirindən telomeraza aktivləşir, bu da apoptoza məruz qalmayan hüceyrə klonlarının yaranmasına və şişin inkişafına səbəb olur. Eyni zamanda E7 geninin hasil etdiyi zülallar siklin-asılı kinazaları p21 və p26 blokada edir, bununla da zədələnmiş hüceyrələr aktiv şəkildə bölünməyə başlayır. Sonradan xərçəng hüceyrələri selikli qişadan uşaqlıq boynunun digər toxumalarına yayılır, şiş qonşu orqanlara invaziya edir və metastazlar yaranır.

Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçənginin təsnifatı

Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçənginin formalarının sistemləşdirilməsinin kriteriyaları hestasiyadan kənar dövrdə olduğu kimidir. Zədələnmiş epitelin növündən asılı olaraq şişlərin 2 forması ayırd edilir: ekzoserviksdən əmələ gələn ekzofit yastıhüceyrəli (53,6% hamilələrdə aşkar olunur) və endoserviks hüceyrələrindən yaranan endofit adenokarsinomatoz (25,7% pasiyentlərdə qeyd olunur). 20,7% hallarda hamilələrdə qarışıq neoplaziyaya rast gəlinir. Hamiləliyin optimal aparılma taktikasını tərtib etmək üçün xərçəngin mərhələsini müəyyən etmək lazımdır:

• 0 mərhələsi. Prekarsinoma (in situ) zamanı proses epitel qişada lokalizasiya olunur, hüceyrə atipiyası III dərəcəli displaziya ilə həqiqi bədxassəli neoplaziya arasındakı keçid vəziyyətə müvafiqdir. Hamiləliyin davam etdirilməsi üçün proqnoz qənaətbəxşdir, doğuşdan sonra az invaziv əməliyyatlar aparıla bilər.
• I mərhələ. Xərçəng uşaqlıq boynunun hüdudlarından kənara çıxmır. Şiş ocağı mikroskopik (IA, mikroinvaziv xərçəng) və ya makroskopik (IB) müəyyən edilir. Hamiləliyin davam etdirilməsi və təbii doğuşlar mümkündür, doğuşdan sonra konservativ və ya radikal müdaxilələr icra olunur.
• II mərhələ. Karsinoma uşaqlıq cisminə, uşaqlıq yolunun yuxarı hissəsinə (IIA) və parametriuma (IIB) yayılır. Çanaq divarları və uşaqlıq yolunun aşağı 1/3 prosesə cəlb olunmur. 20 həftəlikdən çox olan hamiləliklərdə hestasiyanı döl həyat qabiliyyətinə malik olana qədər 8 həftədən çox olmamaqla uzatmaq olar. Doğuş Qeysəriyyə əməliyyatı ilə başa çatdırılır.
• III mərhələ. Xərçəng uşaqlıq yolunun aşağı 1/3-nə yayılır (IIIA), çanaq divarlarına çatır. Bir sıra hallarda hidronefroz yaranır (IIIB). Müalicəyə mümkün qədər tez başlamaq lazımdır. I trimestrdə hamiləlik dayandırılır, II-III trimestrlərdə Qeysəriyyə əməliyyatı ilə uşaqlığın genişlənmiş ekstirpasiyası icra edilir.
• IV mərhələ. Onkoprosesə düz bağırsaq və sidik kisəsi qoşulur və yaxud şiş çanaq hüdudlarından kənara yayılır (IVA), uzaq metastazlar aşkarlanır (IVB). Hamilələrdə çox nadir hallarda rast gəlinir. Şişin qeyri-operabel formaları Qeysəriyyə əməliyya

Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçənginin əlamətləri

Hamilələrin 70%-də aşkarlanan preinvaziv və az invaziv neoplaziyalar simptomsuz gedir. İnvaziv xərçəngin erkən mərhələlərinin (IB, IIA) klinik təzahürlərinə vaginal müayinə, cinsi əlaqədən sonra yaranan təmas qanaxmaları aiddir. I trimestrdə neoplaziyanın zədələnmiş damarlarından qanaxmalar yanlış olaraq, düşük təhlükəsi, II-III trimestrdə isə ciftin vaxtından əvvəl ayrılması və ya cift gəlişi kimi qəbul edilir. Şəffaf ifrazatların yaranması mümkündür. Şişin parçalanması zamanı üfunətli ifrazatlar müşahidə olunur. Nadir hallarda qarnın aşağı hissələrində ağrılar baş verir, ağrı sindromu hamiləliyin pozulma təhlükəsi kimi qiymətləndirilir. Bel-oma, sağrı nahiyəsi, budun daxili səthində yaranan ağrılar adətən şişin çanaq toxumasına yayılmasından xəbər verir. Neoplaziyanın sidik axarlarını sıxması sidik axınının pozulmasına səbəb olur, sidik kisəsinə, düz bağırsağa invaziya zamanı sidik və nəcisdə qan qarışığı, onların uşaqlıq yolundan ifrazı qeyd edilir.

Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçənginin ağırlaşmaları

Xərçəngin invaziv formalarında düşük və ya vaxtından əvvəl doğuşların ehtimalı yüksəlir. Şişlə əlaqədar orqanın deformasiyası istmiko-servikal çatışmazlığın inkişafına gətirib çıxara bilər. Qanayan neoplaziyaları olan pasiyentlərdə anemiya daha ifadəli olur. Perinatal ölümün səviyyəsi 11,5%-ə qədər yüksəlir. İri həcmli törəmələr fonunda hamiləliyin təbii doğuşla başa çatdırılması uşaqlıq boynunun cırılmaları, doğuşdan sonra massiv qanaxmalar, şişin hematogen metastazlaşması ehtimalını əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Bu səbəbdən belə hallarda Qeysəriyyə əməliyyatı məsləhət göürülür.

Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçənginin diaqnostikası

Diaqnostik mərhələnin əsas məqsədi patoloji prosesin bədxassəliyinin inkar və ya təsdiqindən, eləcə də xərçəngin mərhələsinin təyinindən ibarətdir. Hestasiya dövründə döl üçün təhlükə daşımayan müayinə üsullarının tətbiqi məsləhət görülür, bu da düzgün diaqnozun qoyulmasını çətinləşdirir. Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçənginin diaqnostikasında istifadə olunan ən informativ üsullar aşağıdakılardır:

• Ginekoloji kresloda müayinə. Vaginal güzgülərin köməyilə aparılan müayinə prosesində ekzoserviksin, transformasiya sahəsinin gözlə görünən dəyişiklikləri, servikal kanaldan uşaqlıq yoluna qabaran neoplaziyalar aşkar olunur. Təmas qanaxmaları müəyyən etmək mümkündür.
• İPV-yə görə PZR skrininq. Papilloma virusuna yoluxma uşaqlıq boynunun xərçənginə dəlalət etməsə də, analizin müsbət cavabları xəstələri daha diqqətli olmağa çağırır. PZR-diaqnostika törədicinin serotiplərinin spektrini müəyyən etməyə, onların tiplənməsinin aparılmasına imkan verir.
• Uşaqlıq boynunun sıyrıntısının sitologiyası. Hamiləlik zamanı qanaxma, selikli tıxacın qopması, döl qişasının zədələnməsinin istisna etmək üçün material böyük ehtiyyatla götürülür. Müayinə displaziya, atipiya, maliqnizasiyanın aşkarlanmasına yönəldilir.
• Genişlənmiş kolposkopiya. Sitoloji testin nəticələrini tamamlayır. Xərçəngönü vəziyyətin və ya xərçəngin laborator əlamətləri müşahidə edildikdə uşaqlıq boynunun selikli qişasında patoloji ocağın müəyyən edilməsi məqsədilə aparılır. Bü üsul hədəfli biopsiyadan əvvəl tətbiq olunur.
• Bioptatın histoloji müayinəsi. Şişin növü və differensiasiya dərəcəsini təyin etməyə imkan verir. Uşaqlıq boynunun zədələnməsi və qanaxma ehtimalının azaldılması üçün adətən pazvari biopsiya icra edilir. Bir çox mama-ginekoloqların fikrincə biopsiya yalnız I trimestrdən sonra aparıla bilər.

Düz bağırsaq, çanaq toxuması, sidik kisəsi, regionar limfa düyünlərinin vəziyyətini qiymətləndirmək üçün kiçik çanağın USM, sistoskopiya, rektoromanoskopiya, ayrı-ayrı orqanların, limfa düyünlərinin MRT məsləhət görülür. Metastazlara şübhə olduqda bütün bədənin MRT-nə üstülük verilir. Dölə neqativ təsirləri ilə əlaqədar diaqnostikanın şüa üsulları məhdud dərəcədə təyin olunur. Xəstəlik eroziya, polip, kondiloma, kista, servisit, ektopiya, ektropion, displaziya, uşaqlıq yolunun şişləri, spontan düşük, cift gəlişi ilə differensiasiya edilir. Xəstə onkoginekoloq tərəfindən, göstərişlər olduqda isə uroloq, proktoloq tərəfindən müayinə olunur.

Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçənginin müalicəsi

Həkimin taktikası hestasiya müddəti, neoplastik prosesin mərhələsi, pasiyentin reproduktiv planına uyğun seçilir. Xərçəngin aşkar olunma müddətindən asılı olmadan hestasiyanın saxlanılması yalnız 0 və IA (stromal invaziyalar 3 mm-ə qədər) mərhələlərində mümkündür. Stromanın invaziya dərinliyi 3-5 mm olduqda, eləcə də IB və II mərhələlərdə I trimestrdə hamiləliyin pozulması, 13-20-ci həftələrdə  — radikal əməliyyat, 20-ci həftədən sonra isə hamiləliyin 28-32-ci həftələrə qədər uzadılması, Qeysəriyyə əməliyyatı ilə birlikdə radikal histerektomiya göstəriş sayılır. Hestasiyanı davam etdirmək qərarını verən pasiyentlər onkoginekoloqun müşahidəsi altına alınır.

Uşaqlıq boynu xərçənginin III-IV mərhələlərində hamiləlik süni yolla dayandırılır. Hestasiyanın 20-ci həftəsinə qədər xarici şüa terapiyası təyin edilir. Bu üsul  4000 sQr dozada spontan düşüklərə səbəb olur. 20-ci həftədən sonra uşağın həyat qabiliyyətindən nəzərə alınmadan Qeysəriyyə əməliyyatı və uşaqlığın subtotal rezeksiyası həyata keçirilir. Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçənginin əsas müalicə üsulları hestasiyadan kənar dövrdə olduğu kimidir:

• Orqanqoruyucu əməliyyatlar. Karsinoma in situ və xərçəngin IA mərhələsinin (stromanın invaziya dərinliyinin 3 mm-dən az olması) aşkarlandığı fertilliyi qorumaq istəyən cavan pasiyentlərdə aparılır. Konizasiya tibbi abortdan 4-8 həftə və ya vaginal və yaxud abdominal doğuşlardan 7-9 həftə sonra icra olunur.
• Sadə histerektomiya. Preinvaziv və az invaziv xərçəng zamanı reproduktiv planı olmayan qadınlara artımlar saxlanılmaqla uşaqlığın çıxarılması məsləhət görülür. Əməliyyat sərbəst şəkildə I trimestrdə, hamiləliyin davam etdirildiyi hallarda isə Qeysəriyyə əməliyyatı ilə birlikdə tətbiq edilir.
• Radikal histerektomiya ilə qalça limfadenektomiyası. IB-II mərhələlərində seçim əməliyyatı hesab olunur. I trimestrdə müstəqil formada, II-III trimestrlərdə cərrahi doğuşla bir yerdə həyata keçirilir. 2-3 həftədən sonra şüa terapiyası təyin edilir.
• Qarışıq kimya-şüa terapiyası. Uşaqlıq boynu xərçənginin III-IV mərhələlərində aparılır. Xarici şüalanma şiş prosesinə təsir etməklə yanaşı, həm də 20-ci həftəyə qədər hamiləliyin pozulmasına  səbəb olur. Qadın hamiləliyi davam etdirməyə qərar verdikdə kimyapreparatlar və radioüsullardan istifadə edilmir.

Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçənginin proqnoz və profilaktikası

Hamilələrdə uşaqlıq boynunun xərçəngi aşkar edildiyi zaman proqnoz həmişə ciddi olur. Neoplaziyanın qeyri-invaziv formalarında yaxşı nəticələr əldə etmək mümkündür. 5 illik sağqalma ehtimalı xərçəngin I mərhələsində hamilə olmayan qadınlardakı analoji göstəricilərdən fərqlənməməklə 88% təşkil edir, II mərhələdə 5 il müddətində yalnız 54% (uşaqlıq boynu xərçənginin hestasiyadan kənar dövrdə aşkarlanması zamanı bu rəqəm 60-75% olur), III mərhələdə isə 30-45% xəstə sağ qalır. İnvaziv şişlərdə hamiləliyi davam etdirmək istəyi ilə əlaqədar  müalicənin ləngidilməsi hestasiyanın hər ayında sağqalma proqnozunu 5% azaldır.

Orqanqoruyucu əməliyyatlardan sonra 3,9% pasiyentlərdə residivlər müşahidə olunur, yeni hamiləlik 20,0-48,4% hallarda baş tutur. Konizasiyanın uzaq fəsadlarına istmiko-servikal çatışmazlıq, sonsuzluq, rektovaginal, uretro- və sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulalarının formalaşması aiddir.

Profilaktik tədbirlər baryer kontrasepsiya üsullarının istifadəsi, nizamsız cinsi əlaqələrdən imtina, İPV-infeksiyalaşmış pasiyentlərin müntəzəm müayinəsi, xərçəngönü vəziyyətlərin vaxtında müalicəsindən ibarətdir.