Hamilə qadınlarda appendisit

Hamilə qadınlarda appendisit — hamiləlik dövrü, doğuş zamanı və ya doğuşdan dərhal sonra soxulcanabənzər çıxıntının kəskin və ya xroniki iltihabıdır. Qarnın sağ tərəfində qəflətən yaranan daimi və ya tutmaşəkilli, müxtəlif intensivlikli ağrılar, hərarətin yüksəlməsi, ürəkbülanma, qusma ilə xarakterizə olunur. Diaqnoz  fizikal müayinə, transabdominal USM, qanın laborator müayinəsi, laparoskopiyanın nəticələrinin əsasında  qoyulur. Müalicə: cərrahi yolla appendiksin çıxarılması, əməliyyatdan sonra ağırlaşmaların qarşısının alınması и ehtiyac olduqda hamiləliyin dayandırılması.

Hamilə qadınlarda appendisit barədə ümumi məlumat

Kəskin appendisit  hamilələrdə rast gəlinən cərrahi abdominal patologiyaların ən geniş yayılmış forması sayılır.  Hamilələrin 0,05-0,12%-də aşkar olunur. Kəskin appendisit hallarının  19-32%  I trimestrə, 44-66% — II, 15-16% — III trimestrə , 6-8% — isə doğuşdan sonrakı dövrə təsadüf edir. Doğuş zamanı appendiksin iltihabının sporadik halları müşahidə olunur. Hamilə qadınlarda appendisit əsasən silinmiş klinik gedişə malik olur və çox hallarda gecikmiş destruktiv mərhələlərdə aşkarlanır ki, bu da ana və uşağın həyati üçün təhlükə törədir.  Hamilə olmayan qadınlarla müqayisədə hamilələrdə qanqrenoz formaya 5-6, perforativ formaya isə 4-5 dəfə çox rast gəlinir. Xəstəliyin dekstruktiv formaları çox vaxt hestasiyanın dayandırılmasına və dölün ölümünə səbəb olur.

Hamilə qadınlarda appendisitin yaranma səbəbləri

Hestasiya dövründə appendikulyar çıxıntının iltihabı bağırsaqlarda məskunlaşmiş  qarışıq mikrofloranın patoloji aktivliyi nəticəsində yaranır.  Xəstəlik adətən spor əmələ gətirməyən anaerob bakteriyalar (kokklar, bakteroidlər), az hallarda — stafilokokk, enterokokk, bağırsaq çöpləri tərəfindən törədilir. Hamiləlik zamanı appendisitin yaranmasına şərait yaradan bir sıra amillər mövcuddur:

• Kor bağırsaq və appendiksin yerdəyişməsi. Yoğun bağırsağın başlanğıcı böyüyən uşaqlığın təyziqi altında tədricən yuxarı və xaricə doğru yerini dəyişir. Nəticədə soxulcanabənzər çıxıntı əyilə, dartıla bilər, onun boşalması pozulur, qan təhcizatı pozulur. Orqanın hərəkəti və qeyri-adi yerləşməsi iltihabın bitişmələrlə məhdudlaşmasına mane olur.
• Qəbizlik. Hamilələrin 2/3 və hər 3-cü zahı qadın bağırsağın boşalması ilə bağlı çətinliklərlə rastlaşır. Bu hal əzələ divarının yığılma stimulyatorlarına həssaslığının azalması və progesteronun zəiflədici təsiri ilə əlaqədar peristaltikanın pisləşməsi ilə izah olunur.  Qəbizlik zamanı appendikulyar çıxıntının boşluğunda durğunluq yaranır, bağırsaq mikroflorasının virulentliyi yüksəlir.
• Mədə şirəsinin turşuluğunun azalması. Hamiləlik üçün yüksək turşuluq xarakterik olmasına baxmayaraq, xroniki hipoasid qastritdən əziyyət çəkən  xəstələrin bir qismində daxili orqanların yerdəyişməsi xəstəliyin kəskinləşməsinə səbəb olur. Mədə şirəsi müdafiə funksiyasını yerinə yetirə bilmir, bu da mədə-bagırsaq traktının mikroflorasının aktivləşməsinə səbəb olur.
• İmmun reaktivliyin pozulması. Şərti fizioloji immunçatışmazlıq dölün ana orqanizmindən ayrılmasının qarşısını alan meanizmlərdən biridir. Bundan əlavə hamiləlik zamanı uşağın humoral immunitetinin təmini üçün antitellər ifraz olunur.  Kor bağırsağın limfoid toxumasının kompensator yenidənqurulması əlavə faktor sayılır.

Hamilə qadınlarda appendisitin patogenezi

Hamilə qadınlarda appendisitin inkişafında okklüziv və qeyri-okklüziv mexanizmlərın müştərəkliyi böyük rol oynayır. 2/3 hallarda xəstəlik qəbizlik, əyilmə və limfoid toxumanın hiperplaziyası səbəbindən appendiks möhtəviyyatının axının pozulması ilə başlayır.  Hamilələrin bir qismində appendisit yerdəyişmiş çıxıntının işemiyasının nəticəsi hesab olunur. Yığılmış selik, ekssudat və qazların təyziqi altında orqan divarının tədricən gərilməsi onun bağırsaq mikroorqanizmlərin zədələyici təsirinə qarşı müqavimətini azaldır. Yerdəyişmə və dartılması nəticəsində orqanın qanla təhcizatın pozulması və immunitetin zəifləməsi fonunda mikrofloranın yüksək virulentliyi patologiyanı daha da dərinləşdirir.

Mikroorqanizmlərin hasil etdikləri kütləvi toksinlərinin təsirindən çıxıntının selikli qişası xoralaşır (ilkin Aşoff affekti). İnfeksion törədicilərin təsirinə cavab olaraq interleykin və digər mediatorlar çox miqdarda ifraz olunur, lokal iltihabi reaksiya başlanır. Əvvəlcə iltihab prosesi soxulcanabənzər çıxıntıda lokalizasiya olur, lakin sonralar əzələ qatının destruksiyası orqanın dağılmasına və peritonun prosesə qoşilmasına gətirib çıxarır. Hamiləlik zamanı appendisitin əsas xüsusiyyəti onun appendiksin yerdəyişməsi və immun pozğunluqlar nəticəsində sürətli yayılmasıdır.

Hamilə qadınlarda appendisitin təsnifatı

Hamilə qadınlarda appendisitin formaları yerli cərrahlar tərəfindən istifadə olunan ümumklinik təsnifata uyğun sistemləşdirilmişdir. Onun əsas kriteriyalarına patologiyanın kəskinliyi, ağırlaşmaların olması və appendikulyar çıxıntıda gedən morfoloji proseslərin xüsusiyyətləri aiddir. İnkişaf sürəti, davametmə müddəti və simptomların ağırlıq dərəcəsinə görə xəstəliyin 2 forması ayırd edilir: kəskin və xroniki (birincili və ya residivləşən) appendisit. Kliniki nöqteyi nəzərdən xəstəliyin morfoloji formalarını (inkişaf mərhələlərini) nəzərə almaq lazımdır. İltihabın aşağıdakı formaları ayırd edilir:

• Kataral. Xəstəliyin ən yüngül forması sayılır. İltihabi prosesə appendiksin selikli qişası və onun selikaltı qatı cəlb olunur. Davametmə müddəti 6 saatdır. 13-15% hamilələrdə rast gəlinir.
• Fleqmonoz. İltihab əzələ qatı və seroz qişaya yayılır. Appendisitin proqnozu ciddiləşir. Appendiqsin fleqmonası 70-72% hallarda müşahidə edilir, 6-24 saat davam edir.
• Qanqrenoz. Appendikulyar çıxıntının hissəvi və ya tam tutulması ilə xarakterizə olunur. Xəstəliyin ən qeyri-qənaətbəxş forması sayılır. Xəstələrin 12-17%-də iltihabın başlanmasından 24-72 satt sonra aşkarlanır.

Hestasion dövrdə appendisitin destruktiv fleqmanoz və qanqrenoz formalarının rast gəlmə tezliyinin artması silinmiş kliniki simptomatika ilə əlaqədar həkimə gec müraciət olunması ilə bağlıdır. Hamiləlik zamanı dəqiq proqnozun verilməsi və cərrahi taktikanın seçilməsi iltihabın fəsadlaşmış variantlarının (periappendikulyar və qarın boşluğunun digər absesləri, peritonit, periappendisit, pileflebit, abdominal sepsis) düzgün və vaxtında aşkar olunmasından asılıdır.

Hamilə qadınlarda appendisitin əlamətləri

I trimestrdə xəstəliyin əlamətləri hamilə olmayan qadınlardakı simptomlarla eynidir. Xəstə sağ qalça nahiyəsində qəfil kəsici ağrı hiss edir, ağrı daimi və ya tutmaşəkilli xarakter daşıyır, qarnın aşağı hissəsi və bel nahiyəsinə irradiasiya edə bilər. Bəzən ağrı hissi əvvəlcə epiqastral nahiyədə yaranır, sonra isə xarakterik nahiyəyə keçir. Ürəkbulanma, qusma, defekasiya aktının təksaylı pozulması, qarnın köpməsi, hipertermiya, qarın əzələlərinin gərginliyi, boğulma hissi müşahidə oluna bilər. Mütəxəssisə gec müraciət olunmanın səbəbi dispeptik əlamətlərin erkən toksikoz, çanaq ağrılarının isə düşük təhlükəsi səhv salınmasıdır.

II-III trimestrdə əlamətlərin spesifikliyi appendiksin yerdəyişməsi, az nəzərəçarpan ağrı vəqıcıqlanmış peritonun əlamətlərinin aşkar olunmasının çətinləşdirən qarnın ön divar əzələlərinin gərilməsi ilə bağlıdır. Ağrı sindromu adətən mülayim olur, bir çox xəstələr onu hamiləliklə əlaqələndirirlər. Adətən ağrı qarnın sağ tərəfində qabırğaaltı nahiyəyə yaxın lokalizasiya olur. Subfebril hərarət və təksaylı qusma müşahidə olunur. Dartılmış əzələlərin gərilməsi çox çətinliklə aşkar olunur. Peritoneal simptomlar içərisində Obraztsova (düzləndirilmiş sağ ayağın qaldırılması zamanı sağ qalça nahiyəsində ağrının artması) və Bartomye-Mixelson əlamətləri (hamilə sol böyrü üstə uzandıqda kor bağırsağın palpasiyası zamanı ağrının artması) daha çox nəzərəçarpandır. Hamilələrdə appendisitin qeyri-adi klinik gedişi diaqnostikanın çətinləşməsinə səbəb olur.

Doğuş zamanı patologiyaya çox nadir hallarda rast gəlinir və o, qeyri-qənaətbəxş gedişə malik olur. Appendisit üçün xarakter ağrı sindromu və qarın əzələlərinin gərginliyi sancılarla səhv salınır. Hipertermiya, doğuş fəaliyyətinin zəifliyi və ya diskoordinasiyası, sancılar arası dövrdə qarnın sağ tərəfində agrının davam etməsi və ya güclənməsi appendiksin iltihabından şübhələnməyə əsas verir. Doğuşdan sonra appendisitin ağrı, ürəkbulanma, qusma və hərarətin qalxmasıyla müşahidə olunan tipik gedişi qeyd olunur.  Lakin əzələ gərginliyi az nəzərəçarpan olur, bu da qarnın əzələ qatının hamiləlikdən sonra  tonusunu tam bərpa etməməsi ilə izah olunur.

Hamilə qadınlarda appendisitin ağırlaşmaları

Kəskin appendisit diaqnozunun vaxtında qoyulmaması və iltihablaşmış appendiksin çixarılmasının gecikdirilməsi çıxıntının perforasiyası və xəstəliyin ağırlaşmış formalarının – ağır intoksikasiyalı peritonit, pileflebit, qarın boşluğunun absesi, septik şokun inkişafına gətirib çıxarır.  Hamilələrdə uşaqlığın iltihab metabolitləri və yaranmış bitişmələrlə qıcıqlanması, yüksək hərarət, qarındaxili təyziqin artması, instrumental travmalar, psixoemosional stress 2,7-3,2% hallarda hestasiyanın erkən dövrlərində düşüklərə, gec dövrlərində isə vaxtından əvvəl doğuş hallarına səbəb olur.

Appendektomiyadan sonra normal yerləşmiş ciftin qopması, dölün bətndaxili infeksiyalaşması, xorioamnionitin inkişafı, dölün hipoksiyası, doğuş fəaliyyətinin anomaliyaları, doğuş prosesi və doğuşdan sonrakı dövrdə hipotonik qanaxmaların yaranma riski artır. Mama-ginekoloqların məlumatlarına əsasən uşaq ölümü appendisitin ağırlaşmamış formalarında 2-7%, çıxıntının dağılması zamanı 28-30%, peritonitdə isə  90% təşkil edir. 1.1% hallarda appendiksin kəskin iltihabı ana ölümü ilə nəticələnir, bu rəqəm hamilə olmayan xəstələrlə müqayisədə 4 dəfə çoxdur.

Hamilə qadınlarda appendisitin diaqnostikası

Appendisitin düzgün diaqnozu hospitalizasiyadan əvvəlki dövrdə 42,9% hallarda düzgün qoyulur, qalan hallarda düşük təhlükəsi diaqnozu ilə xəstəxanaya gətirilir. Xəstəliyin gec aşkar olunması və vaxtında aparılmayan əməliyyat iltihabın proqnozunu ağırlaşdırır. Hamilələrin fizikal müayinəsi az informativdir. Appendisit ehtimal olunan xəstələrdə diaqnozun qoyulması üçün ənənəvi üsulların istifadəsi zamanı hamiləlik dövrünün xüxusiyyətlərinə əsaslanan bir amilləri nəzərə almaq lazımdır :

• Qanın ümumi analizi. Hamiləlik zamanı appendisitin laborator diaqnostikasının əhəmiyyəti yüksək deyil. Xəstəlik üçün xarakterik olan EÇS-in yüksəlməsi və leykositoz hestasiyanın fizioloji gedişində müşahidə olunur. Əldə olunan nəticələrı dinamikada qiymətləndirrmək məsləhət  görülür. Appendisit zamanı qanın iltihabi göstəriciləri tez bit zamanda artır.
• Qarın boşluğunun USM. Normada soxulcanabənzər çıxıntı müşahidə olunmur. Appendisit zamanı çıxıntı 6.0-10.0 mm diametrində, hiperexogen, peristaltikası olmayan, qalınlaşmış divarlı kor bağırsaq mənşəli törəmə şəklində aşkarlanır. Metodun həssaslığı 67-90% təşkil edir. Ehtiyac olduqda USM-lə yanaşı qarın boşluğunda iltihab sahəsinin dopplerometriyası aparılır.
• Diaqnostik laparoskopiya. Endoskop vasitəsilə soxulcanabənzər çıxıntının 93% hallarda aşkar olunmasına baxmayaraq, bu metodun istifadə olunmasında bir sira çətinliklər var. Atipik gedişli iltihab zamanı müayinə adətən hestasiyanın 16-18-ci həftəsinə qədər, eləcə də doğuşdan sonra təyin olunur.  Hestasiyanın II yarısında böyümüş uşaqlıq soxulcanabənzər çıxıntı və kor bağırsağın gümbəzinin effektiv müayinə olunmasına mane olur.

Klinik əlamətlər və müayinələrin nəticələrinə əsasən hamiləlik zamanı  yaranan kəskin appendisit 57,0-83,5% hallarda aşkar olunur. Hestasiyanın müddətindən asılı olaraq appendisit erkən toksikoz, düşük təhlükəsi, uşaqlıqdan kənar hamiləlik, pielit, yumurtalıq kistasının ayaqcığının burulması, kəskin qastrit, mədə və ya on iki barmaq bağırsaq xorasının deşilməsi, xolesistit, pankreatit, böyrək sancıları, pielonefrit ilə differensial diaqnostika edilir. Appendiksə şübhə yarandıqda hamiləliyin aparılması prosesinə cərrah da cəlb olunur. Göstərişlərə əsasən xəstə qastroenteroloq, hepatoloq, nefroloq, uroloq, anestezioloq-reanimatoloqa yönəldilir.

Hamilə qadınlarda appendisitin müalicəsi

Hamilədə soxulcanabənzər çıxıntının iltihab əlamətləri aşkar olunduqda xəstə təcili hospitalizasiya olunmalı, hestasiya müddətindən asılı olmayaraq appendektomiya aparılmalıdır. Xəstənin vəziyyətinin müşahidəsi 2 saatdan artıq olmamalıdır, bu müddət ərzində differensial diaqnostika aparılmalı və cərrahi müdaxilənin həcmi müəyyyən edilməlidir. Hamilə qadınlarda appendisit zamanı əsas terapevtik məqsədlər aşağıdakılardır:

• Appendektomiya. Hestasiyanın 18-ci həftəsinə kimi və doğuşdan sonra laparoskopiyadan istifadə olunması məsləhətdir. Digər hallarda aşağı orta kəsiklə laparotomiya aparılır və ya modifikasiya olunmuş üsul (yerini dəyişmiş kor bağırsaqla appendikulyar çıxıntının ehtimal olunun lokalizasiyasına əsasən) yerinə yetirilir. Əməliyyat zamanı qarın boşluğunun əsaslı yoxlanılması və göstərişlərə əsasən onun drenajlanması üçün şərait yaratmaq lazımdır. Əgər appendisit doğuş prosesində aşkarlanıbsa, normal doğuş fəalliyyəti və soxulcanabənzər çıxıntının kataral və ya fleqmonoz iltihab zamanı cərrahi müdaxilə gücvermə dövrünün tezləşməsi və doğuşun bitməsilə birlikdə həyata keçirilir. Qanqrenoz və ya perforativ proses qeysəriyyə kəsiyi və iltihablaşmış appendiksin çıxarılması eynizamanda aparılır.
• Ağırlaşmaların və hamiləliyin dayandırılmasının profilaktikası. Appendektomiyadan sonra bağırsaqların parezinin aradan qaldırılması üçün hamilələrə mimometriumun yığılmalarına səbəb olan prozerin, hipertonik imalə, natrium xlorun hiperosmotik məhlulunu təyinı qadağandır. Adətən bağırsq peristaltikasının bərpası üçün hestasiyanın erkən dövrlərində günəş kələfinin, gec dövrlərdə isə – bel nahiyəsinin diatermiyası tətbiq olunur. I trimestrdə profilaktik məqsədlə spazmolitik vasitələr, ehtiyac olduqda-progestin, II-III trimestrdə isə— tokolitiklərdən istifadə olunur. İnfeksion-iltihabi ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün antabakterial preparatlar təyin olunur. Cərrahi müdaxilədən sənra antibiotikoterapiyanın həcmi  prosesin yayılma dərəcəsinə əsasən müəyyən edilir.

Hamilə qadınlarda appendisitin proqnoz və profilaktikası

Xəstəliyin proqnozu onun aşkar olunma vaxtı, hamiləliyin müddəti, əməliyyatın aparılmasına dair qərarın qəbul olunma vaxtı və əməliyyatdan sonrakı dövrdə hamiləliyin düzgün aparılmasından asılıdır. Müalicə nə qədər gec başlanırsa, uşağı itirmə və appendisitin fəsadlaşma ehtimalı bir o qədər yüksək olur. Hestasiya müddətinin artması ilə hamilələlərin ölmə ehtimalı çoxalır, 20-ci həftədən sonra hamiləliyin pozulma tezliyi 5 dəfə yüksəlir. Appendisitinın ilkin profilaktikasının tam işlənilməməsinə baxmayaraq, hamiləlik dövründə həzm prosesini yaxşılaşdırmaq və qəbiz hallarının qarşısını almaq üçün pəhrizin korreksiyası, normal qidalanma, kifayət qədər hərəki aktivlik, MBS xəstəliklərinin vaxtında müalicəsi məsləhət görülür. Qarında qəflətən baş verən qeyri-adi ağrılar zamanı xəstə dərhal müayinəyə aparılmalıdır.