Hamilələrdə karies

Hamilələrdə karies — hestasiya dövründə aşkarlanan diş minası, sement və dentinin destruksiyasıdır. Dişlərin rənginin dəyişməsi, onların səthində tünd və ya ağ ləkələrin əmələ gəlməsi, mexaniki, temperatur, kimyəvi qıcıqlandırıcılara qarşı həssaslığın artması, kontakt zamanı ağrı sindromunun yaranması ilə təzahür edir. Stomatoloji güzgü və zond, karies-detektorla vital rənglənmə, transillüminasiya, lazer müayinə, elektroodontodiaqnostikanın köməyilə aşkar olunur. Müalicə remineralizəedici terapiya, plomblanmadan ibarətdir.

Hamilələrdə karies barədə ümumi məlumat

Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin müşahidələrinə əsasən karies hestasiya dövrünün ən geniş yayılmış patologiyalarından sayılır. Normal gedişli hamiləliyi olan qadınların  91,4%-də, hestozlu  hamilələrin isə 94%-də aşkarlanır. Hamilələrdə zədələnmiş dişlərin orta sayını əks etdirən kariesin intensivlik səviyyəsi yüksəlir. Ümumilikdə populyasiya üzrə bu göstərici  2,7-4,4, hamilələrdə isə 5,4-6,5 hesab olunur. 79% hamilələrdə minanın həssaslığının artması (hiperesteziya) qeyd olunur. Adətən patologiyaya fiziki və emosional yüklənmələrə məruz qalan, qida rasionunda karbohidratların üstünlük, mineral maddələrin isə azlıq təşkil etdiyi, dişlərinə müntəzəm qulluq etməyən az təminatlı ailələrdə rast gəlinir.

Hamilələrdə kariesin yaranma səbəbləri

Dişin sərt toxumalarının  dağılmasının əsas etioloji amili kariesogen streptokokklar (Str. mutans, Str. mitis, Str. salivarius, Str. sanguis) və diş ərpinin laktobakteriyaları tərəfindən ifraz olunan turşuların təsiri hesab olunur. Qeyri-kafi gigiyenik qulluq, stomatoloji qüsurların (minada çuxur, çatların) olması, fermentləşən karbohidratlar, şirin və turş məhsulların həddindən artıq qəbulu, tez-tez qidalanma, tüpürcək ifrazının pozulması, suda flüoridlərin aşağı konsentrasiyası kariesin yaranma ehtimalını artırır. Hamilələrdə diş toxumasının zədələnməsinə səbəb olan əlavə amillər aşağıdakılardır:

• Tüpürcəyin tərkibinin dəyişməsi. Döl toxumalarının formalaşması üçün zəruri hesab olunan kalsium və flüorun sərfinin artması bu mikroelementlərin tüpürcəkdə defisitini yaradır. Nəticədə minanın remineralizasiya prosesləri zəifləyir və ya dayanır, mina qatı kariesə səbəb olan bakteriyalara qarşı davamsız olur.
• Humoral və hüceyrə immunitetinin zəifləməsi. Hamilə üçün yad cisim sayılan dölün ayrılmasının qarşısını almaq üçün qadın orqanizmində immun dəyişikliklər baş verir. Bu hal tüpürcəyin bakteriosid xüsusiyyətlərinin azalmasına gətirib çıxardır. Normada tüpürcək kariesogen mikroorqanizmlərin xeyli hissəsinin eliminasiyasını təmin edir.
• Hamiləlik zamanı bəzi qidalara meyllik. Hamilələr əksər hallarda turş, duzlu, şirin qidaların qəbuluna meylli olur. Kariesogen bakteriyanın çoxalması üçün əsas substrat karbohidratların fermentasiyası zamanı yaranan şəkər hesab olunur. Şorabalar və konservləşdirilmiş məhsulların qəbulu nəticəsində yaranan turş mühit vəziyyəti daha da ağırlaşdırır.

Hamilələrdə kariesin patogenezi

Hamilələrdə kariesin əsas yaranma mexanizmi süd, sirkə, qarışqa, propion və digər zəif üzvi turşuların təsirindən diş minasının qeyri-üzvi mineral komponentlərinin dağılması sayılır. Hamiləlik zamanı artan ağız boşluğunun kariesogen bakteriyaları pellikulaya yapışaraq, yumşaq ərp əmələ gətirirlər. Mikroorqanizmlər qida şəkərini üzvi turşulara qədər fermentləşdirir. Üzvi turşular sərt toxumaların daxilinə keçərək, kalsium, fosfor ionlarını diş minasından ayırır. Hesatsiya dövründə tüpürcəyin tərkibinin dəyişilməsi nəticəsində minanın remineralizasiyası pozulduğundan karioz boşluğun formalaşmasına səbəb olan destruktiv proseslər  hamilə olmayan qadınlarla müqayisədə hamilələrdə daha sürətlə inkişaf edir.

Hamilələrdə kariesin təsnifatı

Kariesin formalarının sistemləşdirilməsi zamanı stomatologiya sahəsinin mütəxəsisləri patologiyanın aşkar olunma vaxtını, prosesin histoloji xüsusiyyətlərini, zədələnmənin dərinliyini nəzərə alırlar. Xəstəlik birincili, ikincili (plomblanmış dişdə karioz boşluğun yaranması) və residivləşən (həmin sahədə destruksiyanın davam etməsi) olur. Beynəlxalq təsnifata əsasən mina, dentin, sementin kariesi, dişin dağılmasının dayanması prosesi ayırd edilir. Müalicə taktikasının seçilməsində xəstəliyin mərhələlərinə əsaslanan topoqrafik sistemləşdirmənin istifadəsi daha məqsədəuyğun sayılır. Bu kriteriyaya görə karies aşağıdakı formalara bölünür:

• Başlanğıc karies(karioz ləkə). Sərt toxumalar səthi ocaqlı demineralizasiyaya məruz qalır. Aktiv destruksiya zamanı ağ, zəif sürətlə gedən proses zamanı qəhvəyi ləkə formalaşır. Az invaziv müalicə üsullarının istifadəsinə yol verilir.
• Səthi karies. Destruktiv proses minanın hüdudlarından kənara çıxmır. Dentin-mina birləşməsi saxlanılır. Dişin zədələnməsinin ilkin klinik əlamətlərinin yaranması mümükündür. Müalicə zamanı boşluğun mexaniki işlənməsi mütləqdir.
• Orta karies. Karioz boşluq səthi dentinə yayılır. Mina-dentin birləşməsinin zədələnməsi aşkar olunur. Klinik simptomatika ifadəlidir. Dağılmış toxumaların xaric edilməsi tələb olunur.
• Dərin karies. Destruktiv prosesə pulpaətrafı dentin cəlb olunur, bu da ağrı sindromunun güclənməsi ilə müşayiət olunur. Təcili müaicə aparılmadıqda pulpa zədələnərək, pulpit və periodontitlə nəticicələnir.

Hamilələrdə adətən kariesin subkompensə olunmuş formaları inkişaf edir. Bu zaman zədələnmiş dişlərin sayı müvafiq yaş qrupu üçün nəzərdə tutulan orta intensivlik göstəricisindən çox olur. Xəstəliyin çoxsaylı boşluqlar və dişlərin sistemli zədələnmələri ilə müşahidə olunan dekompensasiyasına (kəskin karies) nadir hallarda– immunitetin həddindən artıq pozulması, ifadəli kalsium çatışmazlığı, dişlərə qulluq edilməməsi zamanı rast gəlinir.

Hamilələrdə kariesin əlamətləri

İlkin mərhələdə xəstəlik simptomsuz keçir və profilaktik stomatoloji müayinə zamanı təsadüfən minanın lokal ağarması və ya tündləşməsi aşkarlanır. Karioz boşluğu olan xəstələr soyuq, turş, şirin, duzlu qıcıqlandırıcılara qarşı dişin həssaslığının artmasını qeyd edirlər. Dərin karies zamanı hamilə qısa müddətli ağrılardan şikayət edir. Ağrı zədələnmiş dişə təzyiq zamanı, termiki, kimyəvi təsirlərdən yaranır və onlar aradan qaldırıldıqdan sonra keçir. Davamlı intensiv ağrı pulpanın prosesə qoşulmasına dəlalət edir.

Hamilələrdə kariesin ağırlaşmaları

Ağırlaşmamış karies hestasiyanın gedişi və sonluğuna təsir etmir, lakin ağrı sindromunun olması hamilənin həyat keyfiyyətini, emosional vəziyyətini pisləşdirə bilər. Hamiləlik zamanı sürətli toxuma destruksiyası ilə əlaqədar karies adətən pulpit, periodontitlə, adekvat müalicə aparılmadıqda isə yuxarı və aşağı çənənin periostitləri, abses, osteomielit, üzün yumşaq toxumalarının fleqmonası, sepsislə ağırlaşır. İnfeksion-septiki ağırlaşmaların inkişafı zamanı dölün bətndaxili infeksiyalaşması, xorioamnionit, endometrit, vaxtından əvvəl doğuş ehtimalı artır. Müalicə olunmamış kariesin uzaq ağırlaşmalarına dişin dağılması aiddir. Belə halda dişin ekstraksiyası və protezlə əvəz olunması tələb olunur.

Hamilələrdə kariesin diaqnostikası

Hamilələrdə xarakterik simptomatikanın olması zamanı diaqnozun təsdiqlənməsi heç bir çətinlik törətmir.  Diaqnostikanın əsas məsələlərinin siyahısına qeyri-karioz xəstəliklərin istisna edilməsi, təcili müalicə tələb edən karioz prosesin formalarının vaxtında aşkarlanması daxildir. Hestasiya dövründə kariesin diaqnostikasının spesifikliyi dişin rentgenoqrafiyasının yalnız təxirəsalınmaz hallarda aparılmasından və hamiləliyin I trimestrində rentgenoloji müayinədən tam imtinadan ibarətdir. Ən informativ diaqnostik üsullara aşağıdakılar aiddir:

• Ağız boşluğunun müayinəsi. Kariesli hamilələrdə minada ağ və tünd ləkələr, yumşalmış möhtəviyyatlı boşluqlar aşkarlanır. Zərurət olduqda şübhəli sahələrə metilen göyü və karioz ləkə tərəfindən adsorbsiya olunan digər karies-detektorlar çəkilir. Boşluqların müayinəsi, həssaslığın təyini məqsədilə stomatoloji güzgü və zonddan istifadə olunur. Dişlərin kontakt səthlərində yerləşən boşluqlar termoqıcıqlandırıcıların köməyilə təyin edilir.
• Dişin elektroodontodiaqnostikası. Bu üsul rentgenoqrafiyaya alternativ olaraq məsləhət görülür. Elektrik cərəyanının gücünə qarşı dişin reaksiyasına əsaslanaraq toxumaların zədələnmə dərinliyi müəyyən edilir. Patoloji proseslərdə pulpanın elektrooyanıqlığı pisləşir. Dişin 9-20 mkA səviyyəsinə qədər reaksiyasına səbəb olan cərəyanın səviyyəsinin yüksəlməsi kariesin olmasına dəlalət edir. Xəstəliyijn ağırlaşmış formalarında bu göstərici 21-80 mkA və daha artıq olur.
• Stomatoloji transillüminasiya. Soyuq işıq şüaları ilə işıqlandırma zamanı başlanğıc karies nahamar sərhədli, müxtəlif ölçülü ləkə şəklində, boşluq isə sağlam toxumalardan ayrılan qəhvəyi yarımkürə fromasında aşkarlanır. Frontal dişlərin müayinəsi zamanı bu üsul daha effektiv sayılır. Transillüminasiyanın üstünlüyü onun qeyri-invaziv və təhlükəsiz olmasıdır, bu xüsusiyyətləri sayəsində hamilələrdə əminliklə tətbiq olunur.
• Lazer diaqnostika. Üsul lazer şüasının zədələnmiş toxumadan əks olunmasının dəyişilməsinə əsaslanır. Kariesin aşkarlanmasına diaqnostik cihaz səslə siqnal verir. Müayinə təhlükəsizliyi və yüksək həssaslığı ilə seçilir, karioz prosesini erkən mərhələlərdə, çətin müayinə olunan yerlərdə (dişarası sahələrdə, diş kökləri nahiyəsində) müəyyən etməyə imkan verir. İkincili proseslərin diaqnostikasında istifadə oluna bilər.

Başlanğıc karies hamilələrdə qeyri-karioz xəstəliklər- minanın sistemli və yerli hipoplaziyasının ləkəli formaları, endemik flüoroz, səthi, orta və dərin-şırım şəkilli sistemli hipoplaziya, eroziv flüoroz, eroziya, pazvari qüsur, dişlərin turşu mənşəli nekrozu, xroniki fibroz periodontit, kəskin ocaqlı, xroniki fibroz və ya qanqrenoz pulpitlə differensiasiya edilir. Göstərişlər olduqda mama-ginekoloq və ya stomatoloq tərəfindən xəstəyə parodontoloq, üz-çənə cərrahının konsultasiyası təyin edilir.

Hamilələrdə kariesin müalicəsi

Hamiləlik zamanı terapevtik taktikanın spesifikliyi zədələnmiş toxumaların müalicəsində tətbiq olunan bir sıra ənənəvi üsul və preparatların  məhdud şəkildə istifadəsindən ibarətdir. Dişlərin müalicə planının tərtib olunması zamanı hestasiya müddəti, inkişafın dinamikası, kariesin əlamətlərinin ifadəliyi, ağırlaşmaalrın olması nəzərə alınır. Terapiyanın məsləhət görülən üsulları aşağıdakılardır:

• Zədələnmiş toxumalrın remineralizasiyası. Kalsium və flüor tərkibli preparatlarla applikasiyalar və ya elektrofarez karioz ləkə mərhələsində aparılır. Müalicəyə başlamazdan əvvəl diş ərp və pellikuladan təmizlənir, təbaşirəbənzər ləkə zəif turşu məhlulları ilə işlənir və su ilə yuyulur. Remineralizasiyanın effektivliyi ağız boşluğuna düzgün qulluq, flüor tərkibli müalicəvi diş məcunlarının istifadəsi zamanı artır.
• Karioz boşluğun plomblanması. Səthi, orta və dərin kariesdə dişin tamlığının bərpası üçün optimal qərar hesab olunur. Plomb qoymazdan əvvəl preparasiya prosesində zədələnmiş toxumalar bor maşın və ya stomatoloji ekskavator vasitəsilə xaric edilir, bundan sonra qüsur kompozit materiallar, amalqama, keramika ilə əvəz edilir. Dərin karies zamanı plombun altında izoləedici araqat qoyulur.

Plomblanma üçün ən qənaətbəxş dövr hestasiyanın II tromestri sayılır, bu dövrdə dölə arzuolunmaz təsir riski minimaldır. Anestetik, analgetik, antibiotiklərin seçimi zamanı onların toksikliyi nəzərə alınır. I trimestrdə embriogenezə təsir riski olduğundan kariesin müalicəsi yalnız kəskin ağrı və irinli iltihab olduqda aparılır.  III trimestrdə uşaqlığın xarici stressorlara qarşı yüksək həssaslığı zamanı müalicəvi manipulyasiyaların aparılmasına məhdudiyyət qoyulur. Uşaqlığın həssaslığının artması vaxtından qabaq doğuşa və uzunmüddətli yarı uzanıqlı vəziyyətdə aşağı qapı venası sindromunun yaranma ehtimalına səbəb olur. Dağılmış dişlərin çıxarılması, protezlənmə, implantların qoyulması doğuşdan sonarkı dövrdə məsləhət görülür. Kariesdən əziyyət çəkən hamilələrdə təbii doğuş göstəriş hesab olunur. Qeysəriyyə əməliyyatı yalnız mamalıq ağırlaşmaları aşkar olunduqda icra olunur.

Hamilələrdə kariesin proqnoz və profilaktikası

Adətən karies hamilə və döl üçün təhlükə törətmir. Dişlərin destruksiyası əlamətləri olan xəstələrdə planlaşdırılmış hestasiyaya qədər ağız boşluğu sanasiya olunmalı, hamiləlik zamanı qadın müntəzəm olaraq stomatoloq-gigiyenistin müayinəsindən keçməlidir. Profilaktik məqsədlə hər qida qəbulundan sonra dişlər remineralizəedici məcunlarla təmizlənməli, ağız boşluğu antiseptik eliksirlərlə yaxalanmalı və diş saplarından istifadə edilməlidir. Qənnadı məhsulları, un məmulatlarının istifadəsi azaldılmalı, qida rasionu kalsium tərkibli məhsullar və vitamin-mineral əlavələrlə zənginləşdirilməlidir. II trimestrdə dişin erkən plomblanması onun az hissəsinin preparasiyası hesabına dişin qorunmasına imkan verir.