Hamilələrdə uşaqlığın mioması

Hamilələrdə uşaqlığın mioması — hestasiyadan əvvəl yaranan və onun gedişini ağırlaşdıran miometriumun xoşxassəli həcmli törəməsidir. Əksər pasiyentlərdə klinik simptomatika müşahidə olunmur. İri ölçülü neoplaziyalar zamanı xəstəlik qarnın aşağı hissəsində ağırlıq, qəbizlik, defekasiya və sidik ifrazının tezləşməsi, ayaqlar və cinsiyyət orqanlarının ödemi ilə təzahür edə bilər. Diaqnoz uşaqlığın USM vasitəsilə təsdiqlənir. Konservativ müalicə məqsədilə spazmolitiklər, tokolitiklər, antiaqreqantlardan istifadə olunur. Göstərişlərə əsasən konservativ miomektomiyanın aparılması mümkündür.

Hamilələrdə uşaqlığın mioması barədə ümumi məlumat

Uşaqlığın miomasına 0,2-6% hamilələrdə rast gəlinir, bununla yanaşı xəstələrin 2/3 hissəsindən çoxunun yaşı 30-dan yuxarı olur və onların 50%-də ilk hamiləlik müşahidə olunur. Son illər xəstəliyin cavanlaşması- miomatoz düyünlərin əsasən 27-29 yaşlı qadınlarda aşkarlanması halları qeyd olunur. Əksər cavan qadınlar irsi meylliyə malik olur, tədqiqatların nəticələrinə əsasən gecikmiş reproduktiv və ya menopauza dövründə mioma aşkarlanan qadınların qızlarında bu xəstəlik 10-15 yaş erkən müşahidə olunur. 10-40% hallarda miomatoz düyünlər hestasiyanın və doğuşun gedişini ağırlaşdırır, daha ağır hallarda dölün və uşaqlığın itirilməsi mümkündür.

Hamilələrdə uşaqlığın miomasının yaranma səbəbləri

Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssisləri miomatoz düyünlərin yaranmasına dair bir sıra nəzəriyyələr irəli sürürlər. Lakin hal-hazırda miomanın hamilə olmayan və hamilə qadınlarda inkişaf səbəblərinın öyrənilməsi hələ də davam edir. Əksər müəlliflərin fikrincə hestasiya dövründən asılı olmayaraq, miometriumda neoplastik proseslərin başlanmasına səbəb olan amillər aşağıdakılardır:

• Dishormonal pozğunluqlar. Cinsi hormonların disbalansı yumurtalıqların xəstəlikləri (xroniki ooforit, adneksit, kista, endometrioz), hipotalamo-hipofizar tənzimin pozğunluqları, endokrin patologiyalar (şəkərli diabet, hipotireoz, autoimmun tireoidit, böyrəküstü vəzin xəstəlikləri), artıq çəki zamanı müşahidə olunur.
• Miometriumun liflərinin posttravmatik dəyişiklikləri. Abort, diaqnostik qaşınma, uşaqlıqda aparılan əməliyyatlar, digər invaziv müdaxilələr keçirmiş xəstələrdə əzələ qatının hüceyrələrinin proliferativ aktivliyinin artması mümkündür. Neogenez proseslərinin apoptozlə müqayisədə üstünlük təşkil etməsi saya əzələ düyünlərinin (miomaların) yaranmasına səbəb olur.
• İrsi meyllik. Patologiyanın inkişafında genetik mutasiyaların rolu sübuta yetirilmişdir. 30-73% xəstələrdə xromosom aberrasiyaları izlənilir. Miomatoz adətən estrogen reseptorlarının həssaslığını dəyişən ESR1, ESR2 və digər genlərin aktivliyini tənzimləyən zülal sintezinə təsir edən MED12 genlərinin nöqtəvi aberrasiyaları zamanı aşkarlanır.

Uşaqlığın yerli qan cərəyanında hestasiyanın qorunmasına yönəldilmiş cinsi hormonların səviyyəsinin dəyişməsi hamilələrdə miomanın əlavə risk amillərinə aid edilir. Tədqiqatlara əsasən hestasiya müddətinin ilk 8 həftəsində miometrium hüceyrələrinin hiperplaziya və hipertrofiyası sürətlənir, bu da şişin böyüməsinə səbəb olur. Hamiləliyə qarşı psixoloji reaksiyalarla bağlı neyrohumoral tənzimin mərkəz səviyyəsində pozulmaları xəstəliyin inkişafında müəyyən rol oynayır.

Hamilələrdə uşaqlığın miomasının patogenezi

Hamilələrdə uşaqlığın miomasının patogenezinin əsas həlqəsi proliferasiya, apoptoz və angiogenez proseslərinin pozulması hesab olunur. Ən geniş yayılmış nəzəriyyəyə görə hamiləliyin ilk həftələrində miositlərin estrogen reseptorlarının (ER-α и ER-β) ekspressiyasının güclənməsi  saya əzələ hüceyrələrinin proliferasiyasını stimulə edir, nəticədə mikroskopik və makroskopik müəyyən olunan düyünlü törəmələr formalaşır. Şişin sonrakı inkişafı hormonal stimulyasiyadan az asılı olub, autokrinoparakrin mexanizmlərlə tənzimlənir. Hamilələrdə miomanın və onun ağırlaşmalarının  patogenezinin əsas xüsusiyyətlərinə hestasiyanın 8-ci həftəsindən başlayaraq, düyünlərin hüceyrə hiperplaziyasının ləngiməsi və mərkəzi sahədə əzələ hüceyrələrinin sürətli destruksiyası aiddir. Törəmənin həcmi limfa- və hemodinamikanın pozğunluqları nəticəsində yaranan ödem hesabına əvvəlki ölçülərdə qala bilər.

Ciftin iriölçülü intramural törəmələrin üzərində yerləşməsi zamanı patoloji proseslər nəinki mioma  toxumalarında, həm də subplasentar sahədə baş verir. Spiral damarların az qıvrılması və qısalması, anastomozların sayının azalması, xovarası fibrinoidin həcminin artması qeyd olunur. Xovlar hissəvi olaraq inkişafdan qalır. Kompensator mexanizmlər terminal xovların angiomatozunun güclənməsi, sinsitial hüceyrələrin sayının artması ilə ifadə olunur. Fetoplasentar çatışmazlıqla müşayiət olunan cift toxumasının tromboz və infarktı, hipoplaziyası mümkündür. Desidual qişa ilə sentripetal böyüyən uşaqlıq arasında miometrium qatının nazilməsi xorioun xovlarının uşaqlıq divarına daha sıx birləşmə ehtimalını artırır.

Hamilələrdə uşaqlığın miomasının təsnifatı

Hamilələrdə uşaqlığın miomalarının formalarının sistemləşdirilməsi zamanı düyünün lokalizasiyası, onun əzələ qatında yerləşməsi, subseroz və submukoz şişlərin əsasının xüsusiyyətləri, neoplaziyanın sayı və ölçüləri nəzərə alınır. Məhz bu amillər hestasiyanın inkişafına və ağırlaşmaların yaranma riskinə təsir edir. Miometriuma görə yerləşməsinə əsasən mama-ginekoloqlar miomaların aşağıdakı formalarını ayırd edirlər:

• Submukoz. Miomatoz düyün endometriumun altında yerləşərək, uşaqlıq boşluğuna doğru böyüyür. Submukoz miomalar zamanı əksər hallarda plasentasiya prosesləri pozulur. İri ölçülü şişlər döl və onun qişalarına təzyiq göstərir, bu da hamiləliyin pozulması və uşağın skeletinin deformasiyasına gətirib çıxara bilər.
• İntramural. Törəmə əzələ qatının orta hissəsində formalaşır. Adətən iri ölçülü düyünlər hamiləliyə öz təsirini göstərir. Əsas ağırlaşmalara subplasentar sahənin patoloji dəyişiklikləri, az hallarda isə neoplaziyanın böyüyən dölə təzyiqi aiddir.
• Subseroz. Şiş miometriumun xarici hissəsindən inkişaf edirək, qarın boşluğu istiqamətində inkişaf edir. Hestasiyaya çox nadir hallarda təsir edir. Ayaqcıqlı miomanın yerdəyişməsi törəmənin burulma və nekroz riskini yüksəldir. İri ölçülü neoplaziyalar qonşu orqanlara təzyiq göstərir.

5% hallarda mioma uşaqlıq boynunda yerləşir, bu da hamilələrdə istmiko-servikal çatışmazlığa gətirib çıxarır. Miomanın tək və çoxsaylı, kiçik və iri (5 sm-dən böyük), ayaqcıqlı və ya enli əsaslı formalara bölünməsi klinik əhəmiyyət daşıyır. Çoxsaylı, iriölçülü düyünlər və ya ayaqcıqlı törəmələr zamanı xəstəliyin proqnozu daha ağır olur. Submukoz miomanın enli əsası yalnız ciftin onun üzərində yerləşməsi zamanı hamiləliyin gedişini ağırlaşdırır. Neoplaziyanın histoloji quruluşuna görə leyomioma, fibromioma, fibromaya bölünməsi hamiləlik zamanı proqnostik əhəmiyyət kəsb etmir.

Hamilələrdə uşaqlığın miomasının əlamətləri

Hamilələrdə ağırlaşmalar olmadıqda, xüsusən ilkin mərhələlərdə xəstəlik simptomsuz gedir və planlı USM-skrininq zamanı təsadüfən aşkarlanır. İri miomatoz düyünlər zamanı qarnın aşağı hissəsində ağırlıq, təzyiq, diskomfort hissi, qarın dairəsinin hamiləliyin müddətinə uyğun gəlməməsi mümükündür. Subseroz miomanın sidik kisəsi, düz bağırsaq və magistral venaları sıxması nəticəsində baş verən əlamətləri – sidik ifrazının tezləşməsi, qəbizlik və ya ishal, ayaqlar və cinsiyyət orqanlarının ödemi, babasilin yaranmasını əksər pasiyentlər hamiləliyin inkişafı və ya hestasiya dövrünün xəstəlikləri (varikoz xəstəliyi, vulvar varikoz) ilə əlaqələndirirlər.

Hamilələrdə uşaqlığın miomasının ağırlaşmaları

5-7 sm-dən böyük düyünlər, onların uşaqlıq boynu, uşaqlıq boğazı, uşaqlıq cisminin aşağı hissəsində yerləşməsi, çoxsaylı miomatoz, ciftin törəmə proyeksiyasında yerləşməsi zamanı xəstəliyin gedişinin ağırlaşma ehtimalı artır. 42-58% hallarda erkən düşük qeyd olunur, vaxtından əvvəl doğuş riski 12-25%-ə çatır. Dölün inkişafının ləngiməsi ilə müşayiət olunan fetoplasentar çatışmazlıq, ciftin aşağı yerləşməsi, onun normal yerləşməsi zamanı vaxtından əvvəl ayrılması, cift toxumasının sıx birləşməsi kimi mamalıq ağırlaşmalarının yaranma ehtimalı yüksəlir.

Şişin təsirindən uşaqlıq boşluğunun deformasiyası dölün sümük sisteminin anomaliyalarına və onun anomal gəıişinə səbəb olur. Bəzi hamilələrdə submukoz neoplaziya uşağın doğuş yollarından keçməsinə mane olur. Əksər hallarda miomalı xəstələrin doğuş prosesində doğuş gücünün zəifliyi, diskoordinasiyalı doğuş fəaliyyəti müşahidə olunur, uşaqlıq və onun boynunun cırılması, hipotonik qanaxmalar, doğuşdan sonra uşaqlığın subinvolyusiyası mümkündür. Miomalar zamanı ölü doğumların sayı 2 dəfə artır. Hamiləlik zamanı miomatozun qeyri-mamalıq ağırlaşmalarına əsasən düyünün nekrozu, onun ayaqcığının burulması aiddir. Hestasiya dövründə neoplaziyanın maliqnizasiya riski minimaldır.

Hamilələrdə uşaqlığın miomasının diaqnostikası

Hamilələrdə mioma zamanı diaqnostik axtarışın əsas məqsədi hestasiya və doğuşu ağırlaşdıra bilən amillərin- düyünlərin sayı və ölçüləri, onların lokalizasiyası, ciftə görə yerləşməsinin qiymətləndirilməsindən ibarətdir. Uşaqlığın miomasının bəzi ənənəvi diaqnostik üsulları hamiləlik zamanı məhdud şəkildə tətbiq olunur. Ginekoloji müayinə prosesində uşaqlığın ölçülərinin hestasiya müddətinə uyğun gəlməməsi aşkarlanır, onun ön divarında iri subseroz şişlər palpasiya olunur. Uşaqlığın angioqrafiyası, kiçik çanaq orqanlarının KT və digər rentgenoloji üsullar dölə neqativ təsiirnə əsasən məsləhət görülmür. Hidrosonoqrafiya və histeroskopiyanın aparılması qəti qadağandır. Hamilələrdə dətən aşağıdakı üsullardan istifadə olunur:

• Uşaqlığın USM. Miomatoz düyünlər hamar, dəqiq sərhədlərə malik yumru heterogen törəmələr şəklində izlənilir. Tərkibində aşağı differensiasiyalı saya əzələ hüceyrələri üstünlük təşkil edən şişlər hipoexogen olur. Hiperexogenlik birləşdirici toxuma liflərinin çoxluğuna dəlalət edir. USM şişin ölçüləri, düyünlərin sayını və onların yerləşməsini dəqiq müəyyən etməyə imkan verir.
• Uşaqlıq damarlarının ultrasəs doppleroqrafiyası. Bu üsulun üstünlüyü miomatoz neoplaziyaların qan təhcizatı ilə yanaşı, uşaqlıq-plasentar qan dövranının da qiymətləndirilməsindən ibarətdir. Ciftin törəmə nahiyəsində yerləşməsi onun inkişaf anomaliyalarının riskini artırdığından qan təhcizatının izlənilməsi transplasentar dinamikanın pozğunluqlarını vaxtında aşkar etməyə şərait yaradır.

Uşaqlığın MRT çətin diaqnostik hallarda hestasiyanın 4 ayından sonra aparıla bilər. Mioma adenomioz, uşaqlığın xərçəngi və sarkoması, endometriumun polipləri, yumurtalıqların şişləri, peritonarxası törəmələr, trofoblastik xəstəliklə differensiasiya edilir. Ehtiyac olduqda pasiyent uroloq, onkoloq, cərrahın konsultasiyasına yönəldilir.

Hamilələrdə uşaqlığın miomasının müalicəsi

Miomatoz düyünlü qadınlarda hamiləliyin aparılması zamanı əsas məqsəd hamiləliyin uşağın doğulması üçün təhlükəsiz sayılan müddətə qədər uzadılmasından ibarətdir. Hamiləlik zamanı momanın medikamentoz terapiyasına miometriumun tonusunu azaldan, uşaqlıq divarında, dolayı yolla fetoplasentar kompleksdə qan cərəyanını yaxşılaşdıran preparatlardan ibarətdir:

• Spazmolitiklər. Güclü miotrop və mülayim damar genişləndirici təsirli papaverin törəmələr məsləhət görülür. Bu qrupa daxil olan dərman vasitələri fosfodiesterazanın inhibisiyası və siklik AMF-in hüceyrədaxili toplanması hesabına kalsium ionlarının miositlərə keçməsini ləngidir, saya əzələ liflərinin tonus və yığılma aktivliyini azaldır.
• β2-simpatomimetiklər. Selektiv adrenostimuləedici preparatlar güclü tokolitik təsirə malikdir, ürər-damar sisteminə təsir etmədən və uşaqlıq-plasentar qan dövranını pisləşdirmədən miometriumun tonusunu azaldır. Adenilatsiklazanın aktivləşməsi və siklik AMF-in səviyyəsinin artmasının nəticəsi olaraq, kalsiumun hüceyrədaxili konsentrasiyası və miositlərin yığılma qabiliyyəti azalır.
• Antiaqreqantlar. Antitrombotik təsirli vasitələr miomanın trombotik nekrozunun profilaktikası məqsədilə istifadə olunur. Prostaqlandinlərin antiaqreqant xüsusiyyətlərinin güclənməsi və fosfodiesterazanın aktivliyinin azalması sayəsində preparatlar trombositlərin aqreqasiyasının qarşısını alır və mülayim periferik vazodilatasiyanı stimulə edir.

Hamiləlik zamanı cərrahi müalicə (konservativ miomektomiya) müstəsna hallarda – miomatoz düyünlərin atipik (uşaqlıq boynu, uşaqlıq boğazı nahiysəində) yerləşməsi, uşağın normal inkişafına mane olan iri və nəhəng tək və ya çoxsaylı düyünlər, törəmənin qidalanmasının pozulması  və onun destruksiyası zamanı icra olunur.

Planlı miomektomiya hestasiyanın 16-19-cu həftəsində tətbiq olunur, bu dövrdə fizioloji progestron müdafiəsi maksimal dərəcədə olur. Hamiləliyin yüksək pozulma riski ilə əlaqədar miomektomiyanın 22-ci həftədən sonra aparılması məsləhət görülmür. Ayaqçığın burulması və şişin nekrozu zamanı həyati göstərişlər üzrə təcili əməliyyat icra olunur. Çox nadir hallarda massiv qanaxmalarla müşayiət olunan düşüyün erkən mərhələsində və düyünün uşaqlıq boynu və uşaqlıq boğazında yerləşməsi ilə əlaqədar qaşınmanın mümkünsüzlüyü hallarında döl yumurtası birgə  uşaqlığın ekstirpasiyası tətbiq olunur.

Miomalı hamilələrin əksəriyyyətinə qovma dövrünün qısaldılması ilə təbii doğuş məsləhət görülür. İri ölçülü çoxsaylı düyünlər, xüsusən də onların aşağı seqmentdə yerləşməsi planlı Qeysəriyyə əməliyyatına göstəriş hesab olunur. Kliniki dar çanaq, doğuş fəaliyyətinin terapevtik rezistent zəifliyi, dölün çəp və ya köndələn vəziyyəti, göbək ciyəsi ilgəyinin sallanması, uşaqlığın cırılma təhlükəsi zamanı hamiləlik təcili surətdə başa çatdırlır. Bir sıra hallarda miomektomiya və ya uşaqlığın xaric olunması ilə aparılan genişlənmiş müdaxilə həyata keçirilir.

Hamilələrdə uşaqlığın miomasının proqnoz və profilaktikası

Uşaqlığın mioması zamanı 60 – 90% hamiləliklər ağırlaşmalarsız gedir. 49-60% hallarda kiçik düyünlər demək olar ki, böyümür, 22-32% qadınlarda şişin həcmi 12-25% artır, 8-27% hamilələrdə isə III trimestrdə neoplaziya 5-10% kiçilir. Xəstələrin bir qismində 5 sm-ə qədər böyüklükdə olan miomalar doğuşdan sonra tamamilə sorulur.

Hamiləlik planlaşdıran miomalı qadınlar göstərişlərə əsasən konservativ və ya cərrahi üsulla müalicə olunmalıdır. Ağırlaşmaların qarşısını almaq məqsədilə hamiləliyin erkən mərhələlərində qadın məsləhətxanasında qeydiyyata düşmək, şiş və dölün vəziyyətinin qiymətləndirilməsi üçün planlı və qeyri-planlı USM aparılmaqla mama-ginekoloqun dinamik müşahidəsi altında olmaq məsləhət görülür.