Hamilələrdə vərəm

Hamilələrdə vərəm —  mayalanmadan əvvəl, hestasiya dövründə və ya ondan sonra vərəm mikobakteriyaları tərəfindən törədilən spesifik infeksion xəstəlik olub, ağciyər toxumasının destruksiyası ilə xarakterizə edilir. Halsızlıq, tərləmə, iştahın pisləşməsi, çəkinin azalması, subfebrilitet, öskürək, qanhayxırma, təngnəfəslik, döş qəfəsində ağrı ilə təzahür edir. Diaqnoz tuberkulin sınağı, ağciyərlərin icmal rentgenoqrafiyası, bioloji materialların mikroskopiyası və bakterioloji əkilməsinin nəticələrinə əsasən qoyulur. Müalicə məqsədilə etilenamidlər, izonikotin turşusu, ansamisinlərdən istifadə olunur. Ağırlaşmalar zamanı torakal və kollapsoterapevtik müdaxilələrın aparılması mümkündür.

Hamilələrdə vərəm barədə ümumi məlumat

Müasir ekspress-diaqnostika üsullarının tətbiqi və kompleks medikamentoz terapiyanın uğurlarına baxmayaraq, vərəm infeksiyası dünyada ən geniş yayılmış xəstəliklərdən biridir. Pasiyentlərin 70%-ə qədəri mikobakteriyalara 25-34 yaşlarda tutulur. Hər 10 000 doğuşa 3-7 xəstələnmə halı qeydə alınır. Hamilələrin 78%-də zədələnmə birtərəfli lokalizasiyaya malikdir, 58% xəstələrdə prosesin infiltrativ formaları aşkarlanır, 18% hallarda isə vərəm dağılma mərhələsində təyin edilir. Qadınların 2/3 hissəsində vərəm aktiv formada olur. Adətən patologiya digər spesifik proseslərlə müştərək şəkildə inkişaf edir: pasiyentlərin 15%-də İİV-infeksiyası, 10%-də sifilis, 4%-də virus hepatitləri müəyyən olunur.

Hamilələrdə vərəmin yaranma səbəbləri

İnfeksion-iltihabi prosesin törədiciləri mikobakteriyalar nəsilindən olan mikroorqanizmlərdir. Pasiyentlərin əksəriyyətində Mycobacterium tuberculosis (Кох çöpləri) aşkarlanır. Bir sıra hallarda xəstəlik vərəm mikobakteriyalarının digər nümayəndələri — M. africanum, M. bovis, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii tərəfindən törədilir, onların bir hissəsi bəzi heyvanları (iri və xırdabuynuzlu heyvanlar, kürəkayaqlılar, quşlar, gəmiricilər) yoluxdurur. Vərəm əsasən hava-damcı yolu ilə ötürülür, bəzən yoluxma alimentar yolla (xəstə inəyin südünün pasterizə olunmadan içilməsi) baş verir.

Ftiziatriya sahəsinin əksər tədqiqatçılarının müşahidələrinə əsasən hestasiya infeksion prosesin gedişinə mənfi təsir edərək, onun inkişafına və ya kəskinləşməsinə səbəb olur. Hamilələrdə xəstəliyin birincili forması (yoluxdurucu şəxslə əlaqədə olduqda) və ya mövcud vərəm ocağının aktivləşməsi müşahidə edilir.  Çox vaxt asosial ətraf mühit, maddi səviyyənin aşağı olması, pis qidalanma, spirtli içkilərdən sui istifadə, tənəffüs orqanlarının siqaretlə bağlı qeyri-spesifik xəstəlikləri patoloji prosesin başlanmasına təkan verir. Lakin hamiləlik dövrü və doğuşdan sonra baş verən bir sıra fizioloji dəyişikliklər vərəmin sosial rifahı olan qadınlarda inkişafına təsir edir. Əsas provokasiyaedici amillərə aşağıdakılar aiddir:

• Hüceyrə immunitetinin dəyişməsi. Hamilələrin orqanizmində gedən immun proseslər təkcə ana və uşağın infeksiyalardan qorunmasına deyil, həm də dölün yad cisim kimi orqanizmdən xaric edilməsinin qarşısını alır. Hestasiya dövründə mikobakteriyaların eliminasiyasını təmin edən T-limfositlərin aktivliyi əhəmiyyətli dərəcədə azalır.
• Kalsiumun aktiv şəkildə sərf olunması. Dölün sümük sisteminin formalaşmasına kalsium yüksək miqdarda sərf olunur, bu da mikroelementin pasiyentin toxumalarından sürətlə yuyulmasına gətirib çıxarır. Nəticədə köhnə kalsinasiyalı vərəm ocaqları yumşalır, patoloji proses reaktivləşir və ya kəskinləşir.
• Doğuşdan sonra abdominal dekompressiya. Diafraqmanın hündürdə dayanması ilə əlaqədar III trimestrdə vəziyyətin müvəqqəti yaxşılaşması doğuşdan sonra ağciyərlərin sürətli bronxogen disseminasiyası ilə əvəz olunur. Bu prosesə qarındaxili təzyiqin kəskin azalması zamanı kazeoz kütlələrin ağciyərlərin sağlam hissələrinə aspirasiyası nəticəsində vərəm ocaqlarının destruksiyası şərait yaradır.
• Ana südü ilə qidalandırma. Südün sekresiyası zülal, yağ, vitaminlərin yüksək sərfi ilə müşayiət olunur. Qida maddələrinin çatışmazlığı vərəmə qarşı rezistentliyi azaldır.  Eyni zamanda kalsiumun yuyulması ilə əlaqədar köhnə ocaqlar aktivləşə bilər. Zahının qeyri-qənaətbəxş sosial-epidemioloji şəraitdə qalması bu amillərin rolunu daha da artırır.

Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin fikrincə xəstəliyin əlavə təkanverici amillərinə hamilələrdə bütün sistemlərin mobilizasiyası, ciftin fəaliyyəti hesabına baş verən hormonal dəyişikliklər aiddir. Risk qrupunu ilk dəfə tuberkulin sınağının virajının aşkarlandığı, yoluxdurucu şəxslə təmasda olan, ağır ekstragenital patologiyalardan (şəkərli diabet, ağciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəlikləri, qeyri-spesifik pielonefrit, mədə və on iki barmaq bağırsağın xora xəstəliyi) əziyyət çəkən pasiyentlər təşkil edir. Kortikosteroidlər, sitostatiklər, immunodepressantların uzunmüddətli qəbulu, ikincili immunçatışmazlıq, o cümlədən İİV-infeksiyalar zamanı vərəmin inkişaf ehtimalı artır.

Hamilələrdə vərəmin patogenezi

Hamilələrdə vərəmin inkişaf mexanizmi hestasiya dövründən kənarda vərəm prosesi zamanı baş verən patofizioloji dəyişikliklərdən fərqlənmir. Mikobakteriyaların ilk dəfə orqanizmə daxil olması spesifik iltihab ocağının formalaşması ilə müşayiət edilir. Mikroorqanizm və onun toksinlərinin təsirinə cavab olaraq, makrofaqlar tərəfindən T-limfositlərin — vərəm törədicisindən müdafiədə mühüm rol oynayan immun hüceyrələrinin proliferasiyasını artıran interleykinlər və şiş nekrozu amili ifraz olunur. Hüceyrə immunitetinin reaksiyası və zədələnmə ocağında aktivləşmiş makrofaqların toplanması vərəm qranulomasının yaranmasına səbəb olur. Spesifik prosesə döş qəfəsidaxili limfa düyünləri qoşulur.  Eynizamanda mikobakteriyalara qarşı plazma anticisimləri sintez olunur. adekvat müdafiə reaksiyası zamanı ilkin vərəm ocağı sağalır, kalsinasiya müşahidə edilir. İmmunitetin zəifləməsi infeksiyanın reaktivasiyasına və prosesin yayılmasına gətirib çıxarır.

Hamilələrdə vərəmin təsnifatı

Xəstəliyin formasının düzgün təyini hamiləliyin aparılma taktikasının düzgün seçilməsinə şərait yaradır. Xəstəliyin sistemləşdirilməsinin əsas kriteriyalarına yaranma müddəti (birincili, ikincili vərəm), inkişaf fazası (infiltrasiya, dağılma, disseminasiya, çapıqlaşma və s.), prosesin lokalizasiyası (ağciyər, ağciyərdən kənar), vərəm mikobakteriyalarının ifrazının olması və ya olmaması (VMB+, VMB-), törədicinin terapevtik rezistentliyi, ağırlaşmalar və qalıq əlamətlər aiddir. Hamiləliyin sonluğunun proqnozlaşdırılması üçün xəstəliyin klinik forması nəzərə alınmalıdır. Hamilələrdə vərəmin 2 forması inkişaf edə bilər:

• Ağciyər vərəmi. Hestasiya dövründə xəstəliyin ən çox rast gəlinən formasıdır. İnfeksiyanın fibroz-kavernoz forması, disseminasiya ilə müşayiət olunan xroniki proses və sirrotik vərəm, ağırlaşmış ağciyər-ürək çatışmazlığı hamiləliyin davam etdirilməsinə əks-göstəriş sayılır. Həmçinin ağciyərlərin proqressivləşən infiltrativ vərəmi ilk dəfə dağılma mərhələsində aşkarlandığı zaman hestasiyanın pozulması məsləhət görülür.
• Ağciyərdən kənar vərəm. Hamilələrdə digər orqanların mikobakteriyalarla spesifik iltihabi zədələnməsinə çox az rast gəlinir. Kazuistik hallarda infeksion proses bağırsaqlar, müsariqənin limfa düyünləri, periton, sümüklər, oynaqlar, MSS, sidik-ifrazat sistemi orqanlarında lokalizasiya olunur. I-III dərəcəli xroniki böyrək çatışmazlığı ilə fəsadlaşan böyrək vərəmi hestoz və digər hamiləlik ağırlaşmalarının inkişafına səbəb olur.

Hamilələrdə vərəmin əlamətləri

Hamiləlik fonunda yaranan və ya residivləşən xəstəliyin klinik əlamətləri qeyri-spesifikdir. Halsızlıq, əzginlik, iştahın pozulması, çəkinin azalması, subfebrilitet, tərləmə və vərəm infeksiyasının digər xarakterik əlamətləri hamiləliyin I trimestrində adətən fizioloji dəyişiklik və ya erkən toksikoz kimi qiymətləndirilir. III trimestrdə diafraqmanın hündürdə dayanması pnevmoperitoneum zamanı qeydə alınan müalicəvi effektə bənzər təsir göstərir. Nəticədə hətta vərəmin  yayılmış ilfiltrativ və kazeoz-destruktiv formaları demək olar ki, təzahür etmir. Qadının uzunmüddətli (3 həftədən artıq davam edən) bəlğəmlı və ya bəlğəmsiz öskürək, qanhayxırma, təngnəfəslik, döş qəfəsində ağrılardan şikayət etməsi infeksiyadan şübhələnməyə əsas verir.

Hamilələrdə vərəmin ağırlaşmaları

Vərəm infeksiyalı hamilələrin 54%-də hamiləlik ağırlaşmış gedişə malik olur. Böyrəküstü vəzilərin sekretor funksiyasına təsir edən intoksikasiya fonunda anemiyaların, erkən toksikozların, gecikmiş hestozların tezliyi artır. Ağciyər ventilyasiyasının və qanın oksigenasiyasının pozulması fetoplasentar çatışmazlıq, dölün inkişafının ləngiməsi ilə müşayiət olunur. İnfeksion təsirlərlə əlaqədar döl qişalarının sərtliyinin azalması dölyanı mayenin vaxtından əvvəl itirilməsinə gətirib çıxarır. Mikobakteriyalar göbək ciyəsi və ya amniotik maye vasitəsilə dölə keçə bilər. Birinci halda ilkin vərəm ocaqları qaraciyərdə, ikinci halda isə müxtəlif orqanlarda formalaşa bilər. Pasiyentlərin bir qismində yığılmış süd turşusunun təsirindən miometriumun aktivliyinin artması hesabına sürətli doğuş fəaliyyəti qeyd olunur. Dölün qovulması dövründə gücvermələr və tezləşmiş tənəffüsspontan pnevmotoraksın və ağciyər qanaxmasının yaranma riskini yüksəldir.

Vərəm infeksiyalı qadınların əksəriyyətində doğuşdan sonrakı dövr ağırlaşmasız keçsə də, doğuş prosesində qanın itirilməsi, abdominal dekompressiya və yorğunluq infeksion prosesin kəskinləşməsinə – miliar vərəm, vərəm meningitinin inkişafına səbəb ola bilər. Diaqnostikanın gecidirilməsi və adekvat müalicənin aparılmaması doğuşun birinci ilində vərəmlə bağlı ölüm hallarını 15-18%-ə qədər artırır. Ağciyər vərəmindən əziyyət çəkən qadınların dünyaya gətirdiyi yenidoğulmuşların 12%-də hipotrofiya əlamətləri və doğuşdam sonra çəkinin az artması izlənilir.  Beynin hipoksik zədələnməsi nəticəsində onlarda tənəffüs pozğunluqları, MSS dəyişiklikləri müşahidə edilir.

Hamilələrdə vərəmin diaqnostikası

Hamilələrdə vərəmin erkən diaqnostikasının çətinliyi klinik şəklin qeyri-spesifikliyi, fizikal müayinənin az informativliyi, hestasiya dövründə ənənəvi  rentgenoloji skrininqin tətbiqinin məhdudlaşması ilə bağlıdır. Vərəm infeksiyasına şübhə yarandıqda məsləhət görülən müayinə üsulları aşağıdakılardır:

• Tuberkulin sınağı. Bu üsul təhlükəsiz və informativ sayılır. Yaxın keçmişdə aparılan müayinələr və onların nəticələri barədə heç bir məlumat olmadıqda risk qrupuna daxil olan bütün xəstələrdə tuberkulin sınağının aparılması göstəriş sayılır. Preparatın dəri daxilinə yeridildiyi sahədə indurasiyanın 10mm-dən çox olması və ya sınağın virajı vərəmə yoluxmanı təsdiq edir.
• Mikrobioloji müayinə. Bəlğəmdə, bronxların yuyuntu suyunda mikobakteriyaların aşkarlanması üçün mikroskopiya və kultural əkilmədən istifadə olunur. Materialın götürülməsi ilə bakterioskopik və bakterioloji analiz ardıcıl olmaqla 3 gün aparılır. Böyrək vərəminə şübhə yarandıqda sidik müayinə olunur.
• Bəlğəmin PZR-müayinəsi. Diaqnostikanın yüksək həssas və spesifik üsulu hesab olunur, bioloji materialda xəstəliyin törədicisinin DNT fraqmentlərini aşkrlamağa imkan verir. Ehtiyac olduqda bronxların yuyuntu suyu, bioptat və mikobakteriyaların rast gəlinə bildiyi digər mühitlər yoxlanılır.
• Ağciyərlərin rentgenoqrafiyası. Hamilələrin rentgenoloji müayinəsi düz proyeksiyada icra olunur, bu da dölün  şüa yüklənməsinin 10 dəfə azalmasına  səbəb olur. Rezin qoruyucu önlüyün istifadəsi və ya müayinənin rəqəmli kiçik dozalı qurğularda aparılması daha təhlükəsiz sayılır.

Qanın ümumi analizində dəyişikliklər (EÇS-nin artması, neytrofillərin miqdarının artması, leykositar formulanın sola meylliyi, əsasən T-helperlər hesabına limfositlərin miqdarının azalması), qan plazmasında zülalın yüksək konsentrasiyası və hiperqlobulinemiya, immunoqlobulinlərin (IgA, IgM) aktivliyinin zəifləməsi diaqnozu dolayı yolla təsdiq edir. Ağciyərdən kənar vərəmi istisna etmək üçün MRT, USM, bioptatın götürülməsi ilə invaziv endoskopik müayinələr tətbiq olunur. Differensial diaqnostika ocaqlı pnevmoniya, bronx və ağciyərlərin neoplaziyaları ilə aparılır. Ehtiyac olduqda müayinə prosesinə torakal cərrah, pulmonoloq, onkoloq, infeksionist cəlb edilir.

Hamilələrdə vərəmin müalicəsi

Hamiləliyin aparılmasında mama-ginekoloqla yanaşı ftiziatr da iştirak edir. Vərəm infeksiyasının diaqnostikasından sonra başlıca məqsəd hamiləliyin davam etdirilməsi məsələsinin həllindən ibarətdir.  Xəstəliyin proqressivləşən destruktiv formaları, aktiv sümük-oynaq vərəmi, böyrəklərin funksional çatışmazlıq əlamətləri ilə onların ikitərəfli zədələnməsi hamiləliyin süni yolla pozulmasına göstəriş hesab olunur. Tibbi abort adətən hamiləliyin 12-ci həftəsinə kimi icra edilir.  Hamiləliyin daha gec mərhələlərdə pozulması vərəmin kəskinləşməsi və proqressivləşməsinə səbəb olur.

Hestasiyanın davam etdirilməsinə qərar verildikdə hamilələr planlı şəkildə 3 dəfə hospitazlizasiya olunur (12-ci həftəyə qədər, 30-36-cı həftələrdə, doğuşdan 1-4 həftə əvvəl), qalan hallarda vərəm dispanserində müşahidə və müalicə olunur. Terapiya aktiv infeksion prosesin aradan qaldırılmasına, vərəm bakteriyalarının ifrazının dayandırılmasına, ağciyər qanaxmaları, tənəffüs çatışmazlığı, mamalıq ağırlaşmalarının qarşısının alınmasına yönəldilir. Pasiyentlərə profilli sanatoriyalarda sağlamlaşdırma kompleksləri, firoterapiya, zülallarla zəngin qidalar təyin edilir. Medikamentoz müalicə 2 mərhələdə aparılır: 2 ay davam edən bakterisid və 4 aylıq sterilizəedici. Vərəmin kimyaterapiyası preparatların seçilməsi dölə minimal təsir edən dərman vasitələri ilə məhdudlaşır. Hamilələrin müalicəsində adətən birinci sıra preparatlarından istifadə olunur:

• İzonikotin turşusunun törəmələri. DNT-asılı RNT-polimerazanı inhibə etməklə və hüceyrə membranının mikol turşularının sintezini tormozlamaqla vərəm mikobakteriyalarına ifadəli bakteriostatik təsir göstərir. Plasentadan keçməsi ilə əlaqədar əksər hallarda B6 vitamini ilə kombinasiyada və ya tərkibində dəmir olan dərman forması şəklində tətbiq edilir.
• Etilendiaminlərin sintetik törəmələri. Preparatlar minimal toksikliyi ilə seçilir. Onların teratogen təsirini sübut edən faktlar qeydə alınmamışdır. İntensiv çoxalan mikrorqanizmlərə bakteristatik təsir edir. Mikobakteriyaların lipid mübadiləsini, onların ribosomlarının quruluşunu və zülal sintezini pozur. Kombinəolunmuş müalicə sxemlərinə daxildir.
• Ansamisinlər. Bu qrupa daxil olan polusintetik antibiotiklər ifadəli bakteriosid xüsusiyyətlərə malik olub, mikobakteriyaların RNT sintezini tormozlayır. Mikroorqanizmlərin rezistent formalarına təsir edir. Ansamisinlərin spiropiperidil törəmələri daha effektivdir. Bu dərman vasitələri miometriumun tonusunu yüksəltdiyindən I trimestrdə demək olar ki, təyin edilmir.

Torakoplastika, torakostomiya, plevrektomiya, cərrahi kollapsoterapiya və digər əməliyyatlar vərəmin ağırlaşmış gedişi, proqressivləşən tuberkulomanın aşkarlanması, xəstəliyin  vərəm bakteriyalarının ifraz olunması ilə müşayiət edilən destruktiv variantlarında yalnız həyati göstərişlər üzrə həyata keçirilir. Əməliyyatönü hazırlıq mərhələsində çox vaxt klinik ekspert komissiyası tərəfindən hamiləliyin pozulması məsələsi müzakirə olunur. Effektiv konservativ terapiya zamanı hestasiyanın ağrısızlaşdırma və spazmolitiklərin tətbiqi ilə təbii doğuşla başa çatdırılması məsləhət görülür. Vakuum-ekstraktor, mamalıq maşalarının qoyulması və Qeysəriyyə əməliyyatı ancaq müvafiq mamalıq göstərişlərinə (normal yerləşmiş plasentanın vaxtından əvvəl soyulması, uşağın hipoksiyası, kliniki dar çanaq, cift gəlişi, dölün köndələn vəziyyəti) əsasən aparılır.

Hamilələrdə vərəmin proqnoz və profilaktikası

Əvvəllər vərəm hamiləliyin pozulmasının ən çox rast gəlinən göstərişlərindən hesab olunurdu. İndiki dövrdə erkən diaqnostika, davamlı müşahidə, kompleks müalicə kiçik ocaqlı, məhdud fibroz-ocaqlı, hematogen disseminasiyalı ağciyər vərəminin qeydə alındığı qadınların əksəriyyətində hamiləlik heç bir risklə müşayiət olunmur və sağlam uşağın doğulması ilə nəticələnir.

Profilaktik tədbirlərə əvvəllər vərəm infeksiyası keçirmiş pasiyentlər tərəfindən hamiləliyin planlaşdırılması,  qadının qohumlarında xəstəliyin skrininqi aiddir. Zülal məhsullarının üstünlük təşkil etməsi ilə rasional qidalanma, siqaret və spirtli içkilərdən imtina, ağır fiziki iş və stresslərin məhddulaşdırlması məsləhət görülür. Yenidoğulmuşlara profilaktik məqsədlə vərəm əleyhinə vaksinasiya göstərişdir. Ana südü ilə qidalandırmaya vərəmin yalnız qeyri-aktiv formasında icazə verilir.