Hamilələrdə varikoz xəstəliyi

Hamilələrdə varikoz xəstəliyi — venoz damarların hestasion dövrdə yaranan və patogenetik baxımdan onunla əlaqəli olan ektaziyasıdır. Aşağı ətraflarda və xarici cinsiyyət üzvlərində ağrılar, ağırlıq, paresteziya, ödem, əzələlərin qıcolma şəkilli səyriməsi, dərinin trofik zədələri ilə təzahür edir. Obyektiv müayinə, ultrasəs angioskanlama üsuli ilə diaqnostika olunur. Hamiləlik zamanı müalicə, adətən, yuxu və istirahət rejimi, hərəki aktivlik və qidalanmanın korreksiyası, kompression terapiya çərçivəsində məhdudlaşır. Flebotoniklər, fleboprotektorlar, antikoaqulyantlar, antiaqreqantların təyini mümkündür. Cərrahi üsulla müalicə, bir qayda olaraq, doğuşdan sonra aparılır.

Hamilələrdə varikoz xəstəliyi barədə ümumi məlumat

Hamilələrdə varikoz xəstəliyi  — hestasion dövrlə assosiasiyalı ən geniş yayılmış damar xəstəliklərindən biridir. Araşdırmaların nəticələrinə əsasən, əhalinin 15-20%-i vena patologiyalarından əziyyət çəkir;  onların 2/3 hissəsi qadınlardan ibarətdir; 60-80% hallarda venoz ektaziya hamiləliklə bağlı meydana çıxır. Xəstəliyə adətən cavan pasiyentlərdə təsadüf olunur; onların 75%-ni 30 yaşdan kiçik qadınlar təşkil edir. Klinik halların 2/3 hissəsində varikoz birinci hamiləliyin 20-ci həftəsindən sonra özünü büruzə verir. Varikoz xəstəliyinin erkən diaqnostikasının aktuallığı adekvat terapiya aparılmadıqda fetoplasentar çatışmazlığın yaranma ehtimalının və fatal tromboembolik ağırlaşmalar riskinin yüksək olması ilə bağlıdır.

Hamilələrdə varikoz xəstəliyinin səbəbləri

Hestasion dövrdə varikozun rastgəlmə tezliyi barədə statistik məlumatlara əsasən mamalıq və ginekologiya sahəsində çalışan mütəxəssislərin əksəriyyəti xəstəliyi hamiləliyin ağırlaşması kimi dəyərləndirir. Xəstələrin 91%-də damar ektaziyasının yaranmasına zəmin yaradan faktor venaların orta qişasının genetik mənşəli pozğunluğudur.  Bu patologiyadan əziyyət çəkən pasiyentlərdə venaların orta qişasında kollagenlərin sayı az, polisaxaridlərin miqdarı isə çox olur. Konstitusional meylli qadınlarda hamiləlik dövründə varikozun inkişafına aşağıdakı amillər təkan verir:

• Sirkulyasiya edən qanın həcminin artması. Hamilə qadınlarda SQH 30-50%-dən (1 döllü hamiləlik) 45-70%-ə (uşaqlıqda 2 və daha artıq döl olduqda) qədər arta bilər. Bu kompensator mexanizm dölün, fetoplasentar sistemin və qadının həyati vacib orqanlarının qanla adekvat təchizatını təmin edir.
• Hamiləlik zamanı hormonal dəyişikliklər. Hestasiya dövründə yumurtalıqlar və cift tərəfindən progesteron və relaksin sekresiyası güclənir. Bu hormonların təsiri altında venaların saya əzələ lifləri boşalır, birləşdirici toxumanın strukturunda dəyişikliklər baş verir. Nəticədə damar divarı yüksək intravenoz təzyiqlə mübarizə apara bilmir.
• Hamiləlik zamanı uşaqlıqda damarların sıxılması. Böyümüş uşaqlığın aşağı boş vena və qalça venalarını sıxması ilə əlaqədar çanaq və aşağı ətraflarda qan dövranı pozulur, damardaxili təzyiq yüksəlir, bu da venoz damarların divarlarının gərilməsinə səbəb olur. Bu faktorun təsiri hamiləliyin 25-ci həftəsindən sonra varikozun yaranmasında əsas rol oynayır.
• Hemostaz sistemində dəyişikliklər. Doğuş vaxtı yaxınlaşdıqca qanın fibrinolitik aktivliyi azalır, koaqulyasiya faktorları artır. Bu adaptasion mexanizm doğuş zamanı fizioloji qan itkisinin həcminin azalmasına yönəlir. Bununla bərabər, patoloji dəyişikliklərə məruz qalmış venaların tromblaşması ehtimalı yüksəlir.

Hamiləlikdə varikozun yaranmasına təkan verən daha bir etiofaktor hərəki aktivliyin azalmasıdır. Skelet əzələləri kifayət qədər çalışmadıqda çanaq və aşağı ətraflarda qan durğunluğu güclənir. Bədən çəkisi normadan artıq olduqda vəziyyət daha da ağırlaşır, bu da sirkulyasiya edən qanın həcminin artması ilə bağlıdır.

Hamilələrdə varikoz xəstəliyinin patogenezi

Hamiləlik zamanı varikoz xəstəliyinin inkişafının əsasını venoz şəbəkənin qapaq aparatının kompensator imkanlarının pozulması təşkil edir. Sirkulyasiya edən qanın həcminin artması və magistral venaların sıxılması zamanı qan axınının mexaniki maneə ilə qarşılaşması nəticəsində qanın damar divarına təzyiqi yüksəlir. Birləşdirici toxuma liflərinin genetik mənşəli pozğunluğu progestorunun təsiri altında saya əzələlərin relaksasiyasını artırır. Beləliklə, venalar genişlənir, qapaqlar bağlanmır, qan aşağı ətrafların damar sisteminə toplanır. Xəstəlik inkişaf etdikcə patoloji proses vulvar həlqə, vagina və kiçik çanağa yayıla bilər.

Hamilələrdə varikoz xəstəliyinin təsnifatı

Varikozun formalarının sistemləşdirilməsində əsas kriteriya venoz durğunluğun anatomik yayılması və xəstəliyin ifadə dərəcəsidir. Belə yanaşma patologiyanın müxtəlif variantlarında müalicə sxeminin düzgün seçilməsinə imkan verir. Prosesə müxtəlif orqanların cəlb olunmasına nəzərən aşağı ətrafların varikoz xəstəliyi, vulvar varikoz, kiçik çanaq venalarının varikozu ayırd edilir. Klinik simptomların ifadəliliyinə əsasən aşağı ətrafların venoz damarlarının genişlənməsinin bir neçə mərhələsi ayırd edilir:

• Kompensasiya olunmuş varikoz. Damar ektaziyasının xarici əlamətləri olmur, hamilə günün sonunda ayaqlarında yorğunluq, fiziki yüklənmə və sürətli yeriş zamanı baldır əzələlərində diskomfort hiss edir.
• Subkompensasiya olunmuş varikoz. Dəridə damar “ulduzcuqları” meydana çıxır. Axşama doğru ayaqlar şişkinləşir, gecə qıcolmaları, paresteziyalar, ağrılar meydana çıxır. Göyərmələr və cızıqların sağalması daha uzun müddət tələb edir.
• Dekompensasiya olunmuş varikoz. Pasiyent ayaqlarda yaranan daimi ağrılardan şikayətlənir, ödemlər artır. Venalar nəzərə çarpacaq dərəcədə genişlənmiş və düyünvaridir. Dəridə hiperpiqmentasiya müşahidə olunur. Ekzema və trofik pozulmaların əlamətləri izlənilir.

Hamilələrdə çanaq varikozu zamanı xəstəlik yenə də mərhələlərlə inkişaf edir. Birinci mərhələdə çanağın istənilən venoz kələfində damarların diametri 5,0 mm-dən artıq olmur. İkinci mərhələdə prosesə uşaqlıq və ya yumurtalıqlar cəlb olunur; damarların mənfəzi 6,0 – 10,0 mm təşkil edir. Üçüncü mərhələdə venaların ektaziyası 10,0 mm-dən çox olur və proses çanağın bütün venoz kələflərinin total zədələnməsi ilə müşayiət olunur.

Hamilələrdə varikoz xəstəliyinin əlamətləri

Pasiyentlərin 80-82%-də xəstəlik axşam saatlarında və fiziki yüklənmə zamanı ayaqlarda ağırlıq və gərginlik hissi ilə özünü büruzə verir. Varikozun simptomatikası tədricən inkişaf edir. Xəstəlik proqressivləşdikdə əzələlərin bəzi nahiyələrində əvvəlcə ayaq üstə uzun müddət dayandıqda, fiziki iş icra etdikdə ağrılar əmələ gəlir. Xəstəliyin ağır formasında ağrılar daimi xarakter alır, bəzən onların intensivliyi isə o qədər artır ki, hamilə sərbəst hərəkət etməkdə çətinlik çəkir. Xəstələrin 60%-də baldır əzələlərində qıcolma, 40-50%-də – ayaqlarda hissiyyatın itməsi və paresteziyalar, 30%-də isə dəridə qaşınma qeyd olunur.

Varikozun subkompensator mərhələsində genişlənmiş səthi venaların xarici əlamətləri meydana çıxır. Əvvəlcə dəridə retikulyar damar sahələri və teleangiektaziyalar (“torcuqlar” və “ulduzcuqlar”) formalaşır. Sonralar venoz şəkil adaha aydın nəzərə çarpır. Venalar genişlənir, qıvrılır, zaman keçdikcə düyünvari görünüş alır. Aşıq-baldır oynağında və baldırda ödemlərin yaranması ektaziyaların dərin damarlara yayılmasından xəbər verir. Varikozun dekompensasiya mərhələsində ayaqların dərisi hiperpiqmentasiyalaşır, ekzema inkişaf edir. Patologiya hamiləlikdən əvvəl yarandıqda dərialtı piy toxumasının distrofiyası, trofik xoralar inkişaf edə bilər.

Pasiyentlərin 4%-də xəstəlik vulva, uşaqlıq yolu və kiçik çanağın venalarını zədələyir. Vulvar və vaginal varikoz zamanı xarici cinsiyyət orqanları nahiyəsində diskomfort, qaşınma, ağrı və ağırlıq hissi müşahidə olunur. Aralıq nahiyəsində və cinsiyyət dodaqlarında ödem, cinsi əlaqədən sonra kontakt qanaxma yarana bilər. Kiçik çanaq orqanlarının qanla dolma sindromu qarnın aşağı hissəsində dartıcı və ya sızıldayıcı ağrılarla təzahür edir. Bu ağrılar bel nahiyəsi, oma, qasıq, xarici cinsiyyət orqanlarına irradiasiya edir. Dispareuniya (cinsi əlaqə zamanı ağrı) xarakterikdir. Ağır hallarda dizurik pozulmalar aşkar olunur.

Hamilələrdə varikoz xəstəliyinin ağırlaşmaları

Hamilə qadınlarda varikozun adekvat müalicəsi aparılmadıqda patologiya trofik xora, qızılyel, tromboflebit, səthi və dərin venaların trombozu, doğuş zamanı ağciyər arteriyalarının və başqa magistral damarların tromboemboliyasının inkişafı ilə ağırlaşa bilər. 40-45% hallarda dölün kəskin və xroniki hipoksiyası ilə müşayiət olunan fetoplasentar çatışmazlıq yaranır. Pasiyentlərin 25%-də doğuş fəaliyyətinin anomaliyaları (doğuş gücünün zəifliyi, miometriumun yığılma aktivliyinin diskoordinasiyası) müşahidə olunur. Vaginal varikoz zamanı doğuşdan sonrakı dövrün massiv travmatik gedişi mümkündür. Zahıların, demək olar ki, 1/3 hissəsində plasentanın ayrılması və xaric olmasında pozğunluqlar qeyd olunur. Varikozun uzaq nəticələrinə babasil, əlilliyə gətirib çıxaran xroniki venoz çatışmazlıq, çanaq ağrıları aiddir.

Hamilələrdə varikoz xəstəliyinin diaqnostikası

Xarakterik dəri əlamətlərinin təzahürü zamanı hamiləlikdə varikoz diaqnozun qoyulması hər hansı bir çətinlik törətmir. Diaqnostikada məqsəd patologiyanın mərhələsinin və venoz ektaziyanın lokalizasiyasının müəyyənləşdirilməsi, aşağı ətraf damarlarının durğunluğuna səbəb ola biləcək başqa amillərin inkar edilməsindən ibarətdir. Patologiyanın ən informativ müayinə üsulları aşağıdakılardır:

• Ginekoloji kresloda obyektiv müayinə. Bu müayinə vulvar nahiyədə və budların daxili səthində xarakterik venoz dəyişiklikləri – damarların  düyünvari forması, qıvrılması və ektaziyanı aşkarlamağa imkan verir. Aralıq nahiyəsinin və cinsiyyət dodaqlarının ödemi mümkündür. Ginekoloji güzgülərlə uşaqlıq yolunun müayinəsində vaginanın selikli qişası hipertrofiyalı və göyümtül görünür. Bimanual palpasiyada vaginanın tağı hamarlaşmış və adətən ağrılı olur.
• Venoz sistemin USDQ. Ultrasəs skanlamanın gedişində damarların forması və diametri, onların gərginliyi, anatomik yerləşməsi, divarlarının vəziyyəti qiymətləndirilir. USDQ şaxələnmə sahələrini, qapaq aparatının vəziyyətini, venaların keçiriciliyini, reflüksün olub-olmamasını və istiqamətini müəyyənləşdirməyə imkan verir. Aşağı ətrafların venalarını skanlamaq mümkün olduğu kimi bu metodu aşağı boş venaya da tətbiq etmək olar (ABV-nın USDQ).
• Ayaq damarlarının dupleks skanlaması. Ənənəvi ultrasəs və doppler müayinələrinin birgə tətbiqi ilə həyata keçirilən bu qeyri-invaziv üsulun üstünlüyü təkcə qan dövranının parametrləri barədə ətraflı məlumat toplamaq deyil, həm də venoz şəbəkənin vizualizasiyasıdır. Dupleks angioskanlamadan səthi, perforant və dərin damarların vəziyyətinin kompleks qiymətləndirilməsi üçün istifadə olunur.

Hamiləlik zamanı radiodiaqnostika metodlarının (varikoqrafiya, selektiv ovarikoqrafiya, ətrafların qalxan fleboqrafiyası, çanaq fleboqrafiyası, KT-venoqrafiya, flebossintiqrafiya və s.) dölə mənfi təsirləri ehtimal olunduğundan onlar məhdud şəkildə tətbiq olunur. Mürəkkəb hallarda – çanaq varikozuna yarandıqda ehtiyatla diaqnostik laparoskopiya icra olunur. Ayaq venalarının varikoz xəstəliyinin differensial diaqnostikası hamiləlik hidropsu, ürək çatışmazlığı, limfedema, venoz sistemin kəskin trombozları ilə aparılır. Kiçik çanaq orqanlarının varikozunu genital endometrioz, kiçik çanaq orqanlarının xroniki iltihabi patologiyaları, uşaqlığın submukoz və subseroz miomaları, yumurtalığın kistaları və başqa şişləri ilə differensiasiya etmək vacibdir. Pasiyentə mama-ginekoloqun müşahidəsi ilə yanaşı, fleboloq, kardioloq və onkoloq konsultasiyası tövsiyə olunur.

Hamilələrdə varikoz xəstəliyinin müalicəsi

Hamiləlikdə varikoz xəstəliyinin müalicəsində əsas məqsəd patologiyanın proqressivləşməsinin dayandırılması, klinik şəklin ağırlığının azaldılması və  tromboembolik ağırlaşmaların qarşısının alınmasından ibarətdir. Qeyri-medikamentoz üsullara üstünlük verilməsi; ehtiyac yarandıqda hamiləliyin təhlükəsiz dövrlərində müalicənin farmakoterapiya ilə tamamlanması məqsədyönlüdür:

• Kompression terapiya. Varikoz diaqnozu təsdiqlənmiş qadınlara bütün hamiləlik dövründə, doğuş zamanı və doğuşdan sonrakı dövrdə hər gün elastik bintlər, xüsusi kompression və ya  I-II sinif kompression corablar geyinməsi tövsiyə olunur. Kompression müalicə səthi damarların diametrinin mexaniki üsulla kiçildilməsi hesabına qan axınını sürətləndirməyə, ödemi və durğunluğu azaltmağa imkan verir.
• Bitki mənşəli flebotoniklər və fleboprotektorlar. Bu preparatların effekti venoz damarların divarının tonusunun yüksəlməsi, onun keçiriciliyinin azalması, mikrosirkulyasiyanın, qanın reoloji xüsusiyyətlərinin və limfa dövranının yaxşılaşması ilə bağlıdır. Əksər bioflavonoidlərin üstün cəhəti onların hamiləlik və laktasiya dövründə istifadəsinin mümkünlüyüdür. Flebotonik preparatlar həm tablet formasında, həm də xaricə təyin olunur.
• Antikoaqulyantlar və antiaqreqantlar. Koaqulyasiyanın yüksəlməsinə meyllik və DDL sindromunun inkişafına təhlükənin olmasından xəbər verən əlamətlər müşahidə edildikdə ehtiyatla antitrombotik aktivlikli preparatlar (adi və aşağı molekullu heparinlər) təyin olunur. Qanın reologiyasını və mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırmaq məqsədilə trombositlərin aqreqasiyasının qarşısını alan və angioprotektor təsirli preparatlar göstərişdir.

Varikozlu hamilələrə müalicəvi bədən tərbiyəsi, limfodrenaj massaj, dozalanmış gəzinti, hər gün qalxan kontrast duş kimi xüsusi kompleks tədbirlər tövsiyə olunur. Qida rasionunda liflərlə və bitki yağları ilə zəngin məhsullara daha çox yer verilməlidir. İnyeksion skleroterapiya, miniflebektomiya, krossektomiya, endovazal lazer koaqulyasiya və digər operativ müalicə metodlarından xəstəliyin ağır formaları, güclü ağrı sindromu və fəsadlaşma zamanı istifadə olunur. Cərrahi müalicə əsasən laktasiya dövrünün sonunda həyata keçirlir.

Varikoz zamanı hamiləliyin təbii doğuşla sonlandırılmasına üstünlük verilir. Doğuş prosesində qadına kompression corab geyindirilir və ya aşağı ətraflar elastik bintlə sarınır. Ektaziyaya uğrayan venaların partlaması zamanı zədələnmiş damar liqaturaya alınır, düyün konqlomeratına çoxsaylı tikişlər qoyulur. Tromboembolik ağırlaşma riski yüksək olan və ağır vulvar varikozlu pasiyentlərə Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı məsləhət görülür

Hamilələrdə varikoz xəstəliyinin proqnoz və profilaktikası

Patologiya vaxtında aşkarlandıqda və adekvat müalicə olunduqda proqnoz qənaətbəxşdir. Profilaktik məqsədlə normal gecə yuxusu və gün ərzində periodik istirahət (horizontal vəziyyətdə ayaqları 30˚-li bucaq altında sərt müstəvi üzərinə qoymaqla) tövsiyyə olunur. Ağırlaşmış irsiyyətə malik hamilələrə hündürdaban ayaqqabılardan imtina etməli, uzun müddət oturaq və ayaqüstü vəziyyətdə dayanmağı məhdudlaşdırmalı, çəki artımını nəzarətdə saxlamalıdır.  Varikozun qarşısının alınmasında gündəlik piyada gəzintiləri, xörək duzunun miqdarının azaldılması, damar divarını möhkəmləndirən vitamin preparatlarının (askorbin turşusu, rutin) qəbulu effektivdir. Hamiləlik planlaşdıran varikozlu qadınlara xəstəliyin korreksiyası məqsədilə cərrahi müdaxilə göstəriş sayılır.