Hamilələrdə xolestaz

Hamilələrdə xolestaz — hestasion dermatozun bir forması olub, idiopatik qaraciyərdaxili öd durğunluğundan yaranır. Dəri örtüklərinin qaşınma və sarılığı, dispeptik əlamətlər, nəcisin rəngsizləşməsi, sidiyin tündləşməsi ilə təzahür edir. Diaqnoz öd turşuları, bilirubin, qaraciyər fermentəri, hemostaz amillərinin təyini, qaraciyərin ultrasəs müayinəsinin nəcicələrinə əsasən qoyulur. Müalicə məqsədilə ursodezoksixol turşusu, hepatoprotektor, xoleretik, antihistamin preparatlar, vitamin-mineral kompleksləri, enterosorbentlər, detoksikasion terapiyadan istifadə olunur.

Hamilələrdə xolestaz barədə ümumi məlumat

Hamilələrdə xolestazın (hestasion dəri qaşınması, geri dönən xolestatik qaraciyər sarılığı) yayılma tezliyi 0,1%-2% təşkil edir. Xəstəlik daha çox Boliviya, Çili, Skandinaviya, Çin, Rusiyanın şimal bölgələrində rast gəlinir. Patologiya əksər hallarda ailəvi xarakter daşıyır. Hamiləlikdən əvvəl estrogen-gestagen oral kontraseptivlər, antibiotiklər qəbul edən qadınlarda hestasion xolestazın yaranma ehtimalı yüksək olur. Həmçinin risk qrupuna bəzi antibiotiklərə – makrolod, eritromisinə qarşı həssaslığı olan, mədə-bağırsaq patologiyaları, endokrin xəstəliklərdən əziyyət çəkən qadınlar aiddir. Təkrar hamiləliklərdə mamalıq sarılığının residiv riski 60-80%-ə çatır.

Hamilələrdə xolestazın yaranma səbəbləri

Hestasion qaşınmanın etiologiyası hələlik tam müəyyənləşdirilməmişdir. Xəstəlik hamiləliklə assosiasiyalı olduğundan və ailədə bir neçə qadınlarda müşahidə edildiyindən onun inkişafında meylli qadınlarda hormonal pozğunluqların aparıcı rol oynadığı ehtimal olunur. Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin fikrincə hestasiya dövründə xolestaza səbəb olan amillər aşağıdakılardır:

• Estrogenlərin konsentrasiyasının artması. Hamiləliyin sonuna yaxın estrogenlərin səviyyəsi 1000 dəfədən çox yüksəlir. Onlar hepatositlərin reseptorları ilə birləşərək, xolesterin sintezini artırır, nəticədə ödün tərkibi dəyişir. Onların təsirindən hamilələrdə həmçinin öd turşularının disbalansı baş verir: dezoksixol, xenodezoksixol turşularının konsentrasiyası azalır, xol turşusunun miqdarı isə çoxalır. Qaraciyərin daşıyıcı zülallarının aktivliyinin azalması ilə əlaqədar öddə öd turşularının səviyyəsi azalır, buna müvafiq olaraq, onların qana daxil olması artır. Çoxdöllü hamiləlik üçün xarakterik olan yüksək hiperestrogeniya zamanı bu dəyişikliklər daha ifadəli olur.
• Estrogenlərə yüksək həssaslıq. Ödün kolloid tarazlığının pozulması bütün hamilələrdə baş verir, lakin klinik ifadəli xolestaz onların yalnız bəzilərində inkişaf edir. Ehtimal olunur ki, bu, qaraciyər, biliar kanalların hüceyrələrinin estrogen hormonlarına həssaslığını dəyişən və ya öd turşularının sintez və daşınmasını təmin edən ferment sistemlərinin aktivliyinə təsir edən genetik anomaliyalarla bağlıdır. Xolestazlı hamilələrdə və onların qohumlarında toxuma antigenlərinin HLA-А31, HLA-w16, HLA-B8 daha çox aşkarlanması bu xəstəliyin genetik mənşəli olduğunu sübut edir.

Öd axınının pozulmasına və qan plazmasında öd turşularının miqdarının artmasına səbəb olan əlavə amil progesteronun təsiridir. Progestinlər saya əzələ liflərinə boşaldıcı təsir göstərir, bu da öd kisəsi, öd yollarının motorikasının pozulmasına gətirib çıxarır, nəticədə qaraciyərdaxili öd durğunluğu artır. Bununla yanaşı bağırsaqların peristaktikasının zəifləməsi hesabına öd turşularının  geri sorulması pozulur, onların disbalansı dərinləşir.

Hamilələrdə xolestazın patogenezi

Hamilələrdə xolestazın yaranma mexanizmi qaraciyərdaxili öd durğunluğu zamanı qanda konsentrasiyası artan öd turşularının dəri reseptorlarına qıcıqlandırıcı təsiri ilə izah olunur. Hepatosellülyar xolestazın aparıcı patofizioloji həlqəsini bazolateral və bir qədər az hallarda kanalikulyar membranın axıcılılığının azalması təşkil edir. Daşıyıcı zülalların anadangəlmə qüsurları zamanı hepatobiliar daşınmanın çatışmazlığı və estrogenlərin təsirindən xolesterinin konsentrasiyasının artması ilə əlaqədar hüceyrə qişasının keçiriciliyi pozulur.

Qeyd olunan amillər S-adenozilmetilsintetazanın aktivliyini azaldır, S-ademetioninin sintezini tormozlayır. Nəticədə hepatositlərdə biokimyəvi proseslərin gedişi daha da ağırlaşır, hepatosellülyar membranlarda fosfolipidlər azalır, Na-K-ATFaza, digər daşıyıcı proteinlərin aktivliyi zəifləyir, əsas detoksikasion substansiyaların (qlutation, taurin, digər tiollar və sulfatlar) ehtiyatları azalır, bu da hüceyrələrin sitolizinə, qana əlavə toksiki komponentlərin daxil olmasına səbəb olur. Xolemiya və qanda bilirubin səviyyəsinin artması, metabolitlərin hepatositlərə və biliar kanallara təsiri, bağırsağın mənfəzində öd çatışmazlığı xəstəliyin və onun ağırlaşmalarının tipik kliniki şəklini formalaşdırır.

Hamilələrdə xolestazın təsnifatı

Qaraciyərdaxili hestasion xolestazın formalarının sistemləşdirilməsi zamanı biokimyəvi göstəricilərin dəyişilməsinin xarakteri və xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi nəzərə alınır. Əsasən bilirubinin sintez və sekresiyasının pozulması, öd digər komponentlərinin metabolizminin dəyişilməməsi ilə gedən parsial bilirubin forma proqnostik cəhətdən daha qənaətbəxş sayılır. Xolestazın parsial xoleasid formaları ana və uşaq üçün təhlükə daşıyır, ödün digər tərkib hissələrinin normal daşınması fonunda öd turşularının aksepsiya və ya sekresiyasının pozulması ilə xarakterizə olunur. Hestasiyanın aparılma taktikası xəstəliyin ağırlıq dərəcəsinə əsasən müəyyən edilir:

• Yüngül dərəcə. Dəridə qaşınmalar az ifadə olunur. Transaminazaların aktivliyi 2-3 dəfə yüksəlir, qələvi forfataza və qamma-qlutamiltranspeptidazanın miqdarı artır. Pozğunluğun digər klinik və laborator əlamətləri izlənilmir. Mamalıq ağırlaşmalarının riski minimaldır, hestasiyanı davam etdirmək mümkündür.
• Orta dərəcə. İfadəli qaşınma müşahidə edilir. ALT, AST-nin aktivliyi 3-6 dəfə yüksəlir, xolesterin, qələvi fosfataza, QQTP-nin konsentrasiyası artır, hemostaz göstəriciləri pozulur. Ultrasəs müayinədə biliar slac təyin edilir. Bu forma hamilələrdə daha çox rast gəlinir, fetoplasentar çatışmazlıq və dölün inkişafının ləngiməsi ilə müşayiət oluna bilər.
• Ağır dərəcə. Qaşınma və fermentlərin aktivliyinin xeyli artması ilə yanaşı artan koaqulopatiyanın laborator əlamətləri, qastroenteroloji pozğunluqların klinikası qeydə alınır. Ağırlaşmış gedişin, hətta dölün ölümünün yüksək ehtimalı ilə əlaqədar hamiləliyin təcili surətdə pozulması məsləhət görülür.

Hamilələrdə xolestazın əlamətləri

Xəstəlik adətən hamiləliyin 36-40-cı həftələrində, bəzən isə II trimestrin sonunda yaranır. Pozğunluq əvvəlcə dəri simptomatikası ilə təzahür edir. Hamilələr müxtəlif intensivlikli (yüngül dərəcədən tutmuş dözülməz, əzabverici formaya qədər) qaşınmadan şikayət edir. Qaşınma ilkin olaraq ovuc və pəncə nahiyəsində lokalizasiya olunur, sonra isə kürək, qarın, bədənin digər nahiyələrinə yayılaraq, generalizəolunmuş xarakter alır. Dəridə ikincili irinli proseslə ağırlaşmış ekskoriasiya (sıyrıntı) sahələri müşahidə edilə bilər. Xolestazın müvəqqəti əlaməti — qaşınma hissinin yaranmasından 1-2 həftə sonra təzahür edən, sidiyin tündləşməsi və nəcisin rəngsizləşməsi ilə müşayiət olunan sarılıqdır. Ağır formalarda ürəkbulanma, gəyirmə, qıcqırma, iştahın azalması, epiqastral nahiyədə ağırlıq, sağ qabırğaaltı sahədə küt ağrılar, bəzən qusma izlənilir. Hamilələr süstləşmiş və apatik olur. Xəstəlik doğuşdan 7-15 gün sonra öz-özünə sağalır.

Hamilələrdə xolestazın ağırlaşmaları

Xolestaz adətən hestasiyanın davam etdirilməsinə əks-göstəriş sayılmır, lakin orta ağır və ya ağır gedişlərdə hamiləliyə qeyri-qənaətbəxş təsir göstərir. Uzunmüddətli xolemiya zamanı enerji mübadiləsi kəskin pozulur, sitotoksik effekt baş verir, bu da fetoplasentar çatışmazlığa, dölün inkişafının ləngiməsinə, perinatal ölümün 4.7%-ə qədər artmasına gətirib çıxarır. Normal hamiləliklərlə müqayisədə residivləşən xolestazla müşayiət olunan hestasiya dövründə dölün antenatal ölümü 4 dəfə artıq qeydə alınır. 35% doğuşlar hipoksiya əlamətlərinin müşahidə edildiyi tam inkişaf etməmiş uşaqların doğulması ilə sonlanır.

Xolestatik qaraciyər sarılığı zamanı hamiləliklərin 12-44%-i vaxtından əvvəl doğuşla başa çatır. Əksər hallarda respirator distress-sindrom qeyd olunur, döl yanı mayedə mekonium müəyyən edilir. K vitamininin kifayət qədər sorulmaması il əlaqədar hemostaz pozulur, nəticədə mamalıq koaqulopatik qanaxmaları, DDL-sindromunun yaranma riski artır. Belə qadınlarda doğuşdan sonrakı endometritin ehtimalı yüksək olur. Hestasion qaşınma növbəti hamiləliklər zamanı, eləcə də kombinəolunmuş oral kontraseptivlərin qəbulu fonunda residivləşmə tendensiyasına malikdir. Pasiyentlərin çoxu  uzaq dövrdə öd daşı xəstəliyi, xolesistit, hepatitlərin qeyri-alkoqol formaları, qaraciyərin sirrozu, xroniki pankreatitdən əziyyət çəkir.

Hamilələrdə xolestazın diaqnostikası

Qaşınma və dəri örtüklərinin sarılığı təkcə hestasion xolestaz zamanı deyil, bir sıra dəri, infeksion, somatik xəstəliklərdə də rast gəlindiyindən diaqnostika prosesində hamiləlik dövründə yaranan və ya kəskinləşən digər pozğunluqlar üçün xarakterik olan əlamətlər istisna edilməlidir. Xolestaza şübhə yarandıqda hamilələrin müayinə planına aşağıdakı laborator və instrumental müayinələr daxil edilir:

• Öd turşularının səviyyəsinin təyini. Skrininq müayinə meylli hamilələrdə xolestazın klinikaönü mərhələdə aşkar edilməsinə imkan verir. Zərdab öd turşularının konsentrasiyasının ümumi yüksəlməsi fonunda xol turşusunun miqdarı artmışdır, xonedezoksixol  turşusunun səviyyəsi isə azalmışdır.
• Qaraciyər sınaqları. Qaraciyərdaxili xolestazın markerlərinə birbaşa bilirubin, α- və β-qlobulinlər, triqliseridlər, β-lipoproteidlərin miqdarının mülayim dərəcədə artması aiddir. Xolesterinin miqdarı xeyli yüksəlmişdir. Albuminin səviyyəsi bir qədər azalmışdır. QF, QQQT, ALT, AST, 5’-nukleotidazanın aktivliyinin artması qeyd olunur.
• Öd yolları və qaraciyərin USM. Qaraciyər normal ölçülərə, həmcins exostruktura malikdir. Qaraciyər toxumasının akustik sərtliyinin dəyişməsi, biliar slacın yaranamsı mümkündür. Öd kisəsi adətən böyüyür, qaraciyərdaxili öd yolları genişlənir, onların divarının exogenliyi artır.

Xəstəliyin orta ağır və ağır gedişi üçün homestaz sistemində dəyişikliklər – aktivləşmiş hissəvi tromboplastin müddəti və protrombin müddətinin artması xarakterikdir. Hestasion xolestaz hamilələrin digər dermatozları, kəskin piy hepatozu, HELLP-sindromu, gecikmiş hestoz, virus hepatitləri, öd daşı xəstəliyi, medikamentoz xolestatik sarılıq, infeksion mononukleoz, sitomeqalovirus infeksiyası, irsi qaraciyər patologiyaları (hemoxromatoz, Konovalov-Vilson xəstəliyi, Bayler sindromu, Sammerskill sindromu), qaraciyərin xərçəngi ilə differensiasiya edilir. Göstərişlərə əsasən dermatoloq, infeksionist, qastroenteroloq, hepatoloq, toksikoloq, onkoloqun konsultasiyası təyin olunur.

Hamilələrdə xolestazın müalicəsi

Hestasion sarılıqlı qadınlarda laborator göstəricilərinin və dölün vəziyyətinin monitorinqi aparılmaqla gözləmə taktikasına  üstünlük verilir. Terapiyanın əsas məqsədi dölə neqativ təsir edən öd durğunluğunun əlamətlərinin aradan qaldırılmasından ibarətdir. Medikamentoz müalicə sxemi hestasion xolestazın ağırlığından asılıdır. Adətən pasiyentlərə aşağıda qeyd olunan vasitələr təyin edilir:

• Ursodezoksixol turşusu. Preparat patogenezin əsas həlqələrinə təsir etməklə müalicənin əsasını təşkil edir. Yüksək hidrofillik hesabına öd yollarını hidrofob öd turşularının təsirindən müdafiə edir, ödün hepatotoksik komponentlərinin ekskresiyasını sitimulə edir. Döl üçün təhlükəsizdir.
• Hepatoprotektorlar və xoleretiklər. Qaraciyər hüceyrələrinin vəziyyətinə və ödün ifrazına təsir edən bu vasitələr hepatositlərin zədələnmə riksinin, öd durğunluğunun azalmasına, qaraciyər hüceyrələrinin fəaliyyətinin yaxşılaşmasına səbəb olur.

Generalizəolunmuş qaşınma, laborator göstəricilərin sürətlə artması, yüksək xolemiya zamanı qaşınmanı törədən maddələri orqanizmdən xaric edən enterosorbentlər, detoksikasion terapiyadan (hemosorbsiya, plazmofarez) istifadə olunur. Xəstəliyin bütün formalarında antioksidantların (askorbin turşusu, E vitamini) tətbiqi müsbət nəticələr verir. Antihistamin preparatların təyini mümkündür.  Sistemli qlükokortikosteroidlərin məhdud şəkildə tətbiqi onların dölə toksiki təsir ehtimalı ilə əlaqədardır.

Xolestazın medikamnetoz terapiyası pəhrizin korreksiyası ilə birgə aparılır. Hamilələrin rasionunun zülal məhsulları (toyuq, mal əti), qida lifləri, yağda həll olan vitaminlər,  fol və linolin turşuları ilə zənginləşdirilməsi, yağlı, ədəvalı, qızardılmış qidaların istisna olunması məsləhət görülür. Xəstəliyin yüngül və orta ağır dərəcələrində hamiləlik fizioliji vaxtda təbii doğuşla başa çatdırılır. Xolestazın intensiv sarılıq ilə müşahidə olunduğu, xolemiyanın 40 mmol/l-ə çatdığı hallarda dölün həyatı üçün təhlükə yarandığından hestasiyanın 36-cı həftəsində təcili doğuş aparılır. Dölün asfiksiya təhlükəsi və ya yenicə yaranan asfiksiyalar, digər mamalıq göstərişləri aşkarlandıqda Qeysəriyyə əməliyyatı icra olunur.

Hamilələrdə xolestazın proqnoz və profilaktikası

Xolestazın yüngül və orta ağır gedişlərində hamiləliyin gedişi daha qənaətbəxş olur.  Ağır formalarda, xüsusən pozğunluğun II trimestrdə manifestasiyası zamanı proqnoz pisləşir.

Profilaktik məqsədlə keçmiş hamiləlikdə xolestatik sarılıq keçirən, bu xəstəliyə irsi meylliyi olan pasiyentlərə qadın məsləhətxanalarında erkən qeydiyyata düşmə, mama-ginekoloqun müntəzəm baxışı, qastroenteroloqun planlı konsultasiyası, qanda öd turşularının skrininq müayinəsi tövsiyyə olunur.