Hamiləlik dövründə hipertoniya

Hamiləlik dövründə hipertoniya — arterial təzyiqin mayalanmadan əvvəl və ya hestasiya ilə əlaqədar patoloji yüksəlməsidir. Bu zaman AT standart normal və ya xəstə üçün xarakterik göstəricilərdən çox olur. Adətən baş ağrıları, başgicəllənmə, qulaqlarda küy, təngnəfəslik, ürəkdöyünmə, tez yorulma əlamətləri ilə təzahür edir. Diaqnoz arterial təzyiqin ölçülməsi, EKQ, ExoKQ, böyrəküstü vəzi və böyrəklərin USM, qan və sidiyin laborator analizlərinin köməyilə qoyulur. Standart müalicə hipotenziv preparatların (selektiv β1-adrenoblokator, α2-adrenomimetik, kalsium antaqonistləri, vazodilatatorlar) fetoplasentar kompleksin fəaliyyətini yaxşılaşdıran vasitələrlə kombinasiyasından ibarətdir.

Hamiləlik dövründə hipertoniya barədə ümumi məlumat

Arterial hipertenziya (AH, arterial hipertoniya) hestasion dövrdə ən çox rast gəlinən ürək-damar pozğunluqlarından sayılır. ÜST-nın məlumatlarına əsasən hipertoniya hestasiyaların 4-8%-də müşahidə olunur. Orta hesabla 2/3 hallarda hipertenziya hamiləliklə bağlı olur və təzyiqin göstəriciləri doğuşdan sonra 6 həftə ərzində stabilləşir. Adətən I trimestrdə fizioloji dəyişikliklərin AT-i azaltmasına baxmayaraq, hestasiyadan əvvəl yaranmış hipertoniyaya kifayət qədər nəzarət olmadıqda hamiləliyin proqnozu pisləşir. Bu səbəbdən hipertoniyalı xəstələrdə hamiləliyin aparılması xüsusi diqqət tələb edir.

Hamiləlik dövründə hipertoniyanın yaranma səbəbləri

Yüksək AT-li hamilələrin 80%-də mayalanmadan əvvəl yaranan və ya hestasiyanın ilk 20-ci həftəsində təzahür edən xroniki arterial hipertenziya hipertoniya xəstəliyinin (essensial hipertoniya) inkişafı ilə bağlı olur. 20% qadınlarda arterial təzyiq hamiləlikdən qabaq müxtəlif səbəblərdən yüksəlir (simptomatik hipertenziya). Hamilələrdə xəstəliyin ilkin təzahürü və ya ağırlaşmasının təkan anı sirkulyasiya edən qanın həcminin artmasıdır. Xroniki arterial hipertenziyanın inkişafına səbəb olan əsas amillər aşağıdakılardır:

• Neyrogen pozğunluqlar. Əksər kardioloqlar ilkin mərhələlərdə essensial hipertoniyanı daimi stresslər, psixoemosional gərginlik fonunda ali sinir tənzimi mexanizmlərinin tükənməsi nəticəsində yaranan nevroz kimi qəbul edirlər. Yaranma səbəblərinə irsi meyllik, əvvəllər keçirilmiş qaraciyər və baş beyin xəstəlikləri, qida rasionunda duzun həddindən çox olması, siqaret çəkmə, spirtli içkilərdən istifadə aiddir.
• Damar müqavimətinin simptomatik artması. Damar divarlarının quruluşu və ya hemodinamikanı tənzimləyən hormonların sekresiyasının pozulması nəticəsində hemodinamik göstəricilərin dəyişilməsi ilə gedən bir sıra xəstəliklər mövcuddur. Hamilələrin simptomatik hipertenziyası çox zaman xroniki pielonefrit, qlomerulonefrit, böyrəklərin polikistozu, diabetik nefropatiyalar, renin ifraz edən şiş, tireotoksikoz, hipotireoz, yüksək qızdırma halları fonunda yaranır.

Hamiləliyin 20-ci həftəsindən sonra (adətən doğuşdan 3-4 həftə əvvəl) aşkar olunan hipertoniya funksional pozğunluq sayılır. O, dölün daşınması və doğuşa hazırlıqla əlaqədar hemodinamika və qanın reologiyasının spesifik dəyişiklikləri ilə bağlı olur. Belə hallarda AT-in səviyyəsi doğuşdan sonra 6 həftə müddətində normallaşır.

Hamiləlik dövründə hipertoniyanın patogenezi

Essensial hipertoniyanın inkişafının başlanğıc mərhələsi damar divarlarının normal tonusunu təmin edən kortikovisseral tənzimin pressor və depressor sistemləri arasında tarazlığın pozulmasıdır. Pressor simpatiko-adrenal və renin-angiotenzin-aldosteron sistemlərinin aktivliyinin artması damardaraldıcı təsir göstərir, bu da depressor sistemin kompensator aktivasiyasına –vazodilatator prostaqlandin və zülalların kallikrein-kinin kompleksinin komponentlərinin sekresiyasının güclənməsinə səbəb olur. Depressor agentlərin tükənməsi AT-in labilliyinin artması, onun dayanıqlı yüksəlməsi ilə nəticələnir. İkincili neyroendokrin mexanizmi tərəfindən realizasiya olunan kortikal səviyyədə gedən birincili pozğunluqlar vazomotor pozulmaların yaranmasına- arteriyaların tonik yığılmasına gətirib çıxarır. Bu zaman təzyiq artır və toxumaların işemizasiyası baş verir. Eyni zamanda simpatoadrenal sistemin təsirindən ürək atımı güclənir. Orqanların qan təhcizatının yaxşılaşması üçün kompensator olaraq sirkulyasiya edən qanın həcmi artır, bu da AT-in yüksəlməsi ilə müşayiət olunur. Arteriol səviyyəsində periferik damar müqaviməti güclənir, onların divarlarında elektrolitlər arasındakı nisbət pozulur, saya əzələ lifləri humoral pressor agentlərə daha həssas olur.

Şişmiş, qalınlaşmış, sonradan sklerozlaşmış damar divarlarından qida maddələri və oksigen daxili orqanların parenximasına çətin daxil olur, nəticədə müxtəlif poliorqan dəyişiklikləri inkişaf edir. Yüksək periferik müqavimətə üstün gəlmək üçün ürək hipertrofiyalaşır. Bu proses sonralar sistolik təzyiqin artmasına gətirib çıxarır.  Miokard imkanlarının tükənməsi gələcəkdə kardiodilatasiya və ürək çatışmazlığının inkişafı ilə nəticələnir. Simpatik hipertenziyalarda xəstəliyin başlanğıc mərhələsi fərqli ola bilər, lakin sonradan patogenezin vahid mexanizmləri işə qoşulur.

İrsi meylliyi olan qadınlarda hestasiya dövründə hipertoniyanın əlavə patogenetik amillərinə cift toxumasında 17-oksiprogesteronun sintezinin azlığı, damarların angiotenzinin təsirinə yüksək həssaslığı, böyrəklərin funksional işemiyası fonunda renin, angiotenzin II, vazopressinın sintezinin artması, endotelial disfunksiyanı aid etmək olar.  Hamiləliklə əlaqədar orqanizmin hormonal dəyişiklikləri, emosional həssaslıq səbəbindən kortikovisseral tənzim sisteminin həddindən artıq gərginliyi də müəəyən rol oynayır.

Hamiləlik dövründə hipertoniyanın təsnifatı

Hestasiya dövrünün hipertenziv hallarının birincili və simptomatik, sistolik və diastolik, yüngül, orta və ağır formalara bölünməsi ilə yanaşı xəstəliyin yaranma vaxtı və onun hestasiya ilə əlaqəsinə əsaslanan təsnifatdan da istifadə olunur. Avropa cəmiyyətinin arterial hipertenziyanın öyrənilməsi üzrə məsləhətlərinə əsasən hamilələrdə arterial hipertoniyanın aşağıdakı formaları ayırd edilir:

• Xroniki AH. Təzyiqin patoloji yüksəlməsi hestasiyadan əvvəl və ya onun birinci yarısında aşkarlanır. Hamilələrin 1-5%-də rast gəlinir. Adətən xəstəlik persistə edən xarakter alır və doğuşdan sonra da davam edir.
• Hestasion AH. Hipertenziv sindrom hamiləliyin II yarısında (əksər hallarda 37-ci həftədən sonra) qeyd olunur. AT doğuşdan 43 gün sonra tamamilə normallaşır.
• Preeklampsiya. Arterial hipertenziyanın əlamətlərindən əlavə proteinuriya müşahidə olunur. Sidikdə zülalın səviyyəsi 300mq/l –dən artıq (500mq/sutka) olur və ya ilkin səhər sidiyinin orta porsiyasının analizində zülalın səviyyəsi «++» kriteriyasına uyğn gəlir.
• Ağırlaşmış AH. Hestasiyanın 20-ci həftəsindən sonra əvvəllər mövcud olan hipertoniyanın ağırlaşması baş verir. Sidikdə preeklampsiya formasına uyğun konsentrasiyalarda zülal qeyd olunur.
• Təsnif olunmayan AH. Xəstə AT-in yüksək göstəriciləri ilə xəstəliyin təsnifatının mümkün olmadığı dövrdə mama-ginekoloqa müraciət edir. Xəstəliyin əvvəlki gedişi haqqında kifayət qədər məlumat olmur.

Hamiləlik dövründə hipertoniyanın əlamətləri

Kliniki simptomatikanın ifadəliyi arterial təzyiqin səviyyəsi, ürək-damar sistemi və parenximatoz orqanların funksional vəziyyəti, qanın reoloji və hemodinamik xüsusiyyətlərdən asılıdır. Xəstəliyin yüngül gedişi simptomsuz ola bilər, lakin əksər hamilələr vaxtaşırı yaranan baş ağrıları, başgicəllənmə, qulaqlarda küy, tez yorulma, təngnəfəslik, sinə nahiyəsində ağrı, ürək döyünmə tutmalarından şikayət edir. Xəstələrdə süsuzluq, paresteziya, ətrafların soyuqluğu, görmənin pisləşməsi, gecələr sidik ifrazının tezləşməsi müşahidə oluna bilər. Əksər hallarda gecə yuxusu pozulur, səbəbsiz həyəcan tutmaları yaranır. Sidikdə qan izlərinə rast gəlmək olar. Bəzi hallarda burun qanaxmaları qeyd olunur.

Hamiləlik dövründə hipertoniyanın ağırlaşmaları

Hamiləlik dövründə hipertoniya hestozlar, fetoplasentar çatışmazlıq,  özbaşına (spontan) düşüklər, vaxtından əvvəl doğuş halları, normal lokalizasiyalı ciftin vaxtından qabaq ayrılması, güclü koaqulopatik qanaxmalar, dölün antenatal ölümü ilə ağırlaşır. Hipertoniyalı hamilələrdə hestozların yüksək tezliyi (28,0 – 89,2%) damarların tonusunu tənzimi və böyrəklərin fəaliyyətinin pozğunluqlarının ümumi patogenetik mexanizmləri ilə əlaqədardır. Arterial hipertenziya fonunda yaranan hestozun gedişi çox ağır olur. Adətən o, hestasiyanın 24-26-cı həftəsində formalaşır, yüksək terapevtik rezistentlik və növbəti hamilıliklərdə təkrar inkişafa meylliyi ilə fərqlənir.

Hestasiyanın vaxtından əvvəl dayandırılması riski hipertoniyanın ağırlığından asılı olaraq artır və orta hesabla 10-12% təşkil edir. Əksər hallarda yüksək təzyiqli qadınlarda hamiləlik və doğuş zamanı beyin qan dövranının pozulması, torlu qişanın ayrılması, ağciyərlərin ödemi, poliorqan və böyrək çatışmazlığı, HELLP-sindromu müşahidə olunur. ÜST-nın məlumatlarına əsasən 40% -ə çatan ana ölümünün səbəbləri arasında hipertoniya yayılma tezliyinə görə emboliyadan sonra ikinci yeri tutur. Çox vaxt ana ölümünün başlıca səbəbi qanaxmalar və ya ciftin vaxtından qabaq ayrılması nəticəsində yaranan DDL-sindromu sayılır.

Hamiləlik dövründə hipertoniyanın diaqnostikası

Hamilələrdə hipertenziya üçün xarakterik olan şikayətlər və tonometriya zamanı AT-in yüksək  göstəriciləri kompleks müayinənin təyin olunması üçün əsaslı sayılır. Müayinə patologiyanın kliniki formaları, müxtəlif orqan və sistemlərin funksional vəziyyətini, xəstəliyin yaranma səbəbləri və ağırlaşmalarını təyin etməyə imkan verir. Hipertoniyanın diaqnostikasında istifadə olunan ən informativ üsullar aşağıdakılardır:

• Arterial təzyiqin ölçülməsi. Tonometr, fonendoskop və ya kombinəolunmuş elektron aparatı ilə AT-in göstəricilərinin təyini hipertenziyanın dəqiq aşkar olunmasına kömək edir. Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi və arterial təzyiqin dəyişmələrinin sirkad ritminın öyrənilməsi məqsədilə onun sutkalıq monitorinqi aparılır. Sistolik təzyiqin 140 mm c. süt., diastolik təzyiqin 90 mm c. sütununa qədər qalxması diaqnostik əhəmiyyət daşıyır.
• Elektorkardioqrafiya və exokardioqrafiya. Ürəyin instrumental müayinəsi onun funksional imkanlarını (EKQ), anatomo-morfoloji xüsusiyyətlərini və boşluqlarda təzyiqi müəyyən etməyə (ExoKQ) yönəlmişdir. Bu üsulların köməyilə miokardın hipertrofiyası, yüklənmələr zamanı yaranan ocaqlı patoloji dəyişiklikləri, ürək keçiriciliyi və ürək yığılmalarının ritminin pozulmalarına əsasən hipertoniyanın ağırlığı təyin olunur.
• Böyrəklər və böyrəküstü vəzinin USM. Simptomatik hipertenziya hallarının çox hissəsi böyrək və böyrəküstü vəzidə vazopressor və depressor sistemin komponentlərinin sekresiyasının pozulması ilə əlaqədardır. USM toxumaların hiperplaziyası,ocaqlı iltihabi və neoplastik prosesləri aşkar edir. Böyrəklərin ultrasəs doppleroqrafiyası orqanda qan dövranı pozğunluqlarını üzə çıxarır.
• Laborator analizlər. Sidiyin ümumi analizində eritrosit və zülal qeyd olunur. Leykosit və bakteriyaların tapilması böyrək toxumasında iltihab xarakterli dəyişikliklərə dəlalət edir. Böyrəyin funksional imkanlarının qiymətləndirilməsi məqsədilə Reberq və Zimnitski sınağı aparılır. Diaqnostik əhəmiyyətli göstəricilərə qan plazmasında kalium, triqliseridlər, ümumi xolesterin, kreatinin, renin, aldosteron, sidikdə 17-ketosteroidlər aiddir.
• Birbaşa oftalmoskopiya. Göz dibinin müayinəsi zamanı xarakterik hipertonik dəyişikliklər izlənilir. Arteriyaların mənfəzi daralır, venalar isə genişlənir. Uzunmüddətli gedişə malik hipertoniyalarda damarların sklerozlaşması («mis məftillər» və «gümüş məftillər» simptomları) mümkündur. Arteriovenoz çarpazlaşma (Salyus-Qunn simptomu) xəstəliyin patoqnomik əlaməti hesab olunur. Damarların normal şaxələnməsi («öküz buynuzları» simptomu) pozulur.

Fetoplasentar çatışmazlığın yüksək yaranma riskini nəzərə alaraq ciftin funksional imkanları və dölün inkişafına nəzarət etməyə imkan verən üsulların – uşaqlıq-plasentar qan dövranının ultrasəs doppleroqrafiyası, fetometriya, kardiotokoqrafiyanın aparılması məsləhət görülür. Hamiləlik hipertoniyası böyrək xəstəlikləri (xroniki pielonefrit, diffuz diabetik qlemoreluskleroz, polikistoz, inkişaf anomaliyaları), ensefalit, baş beynin şişləri, aortanın koarktasiyası, düyünlü periarteriit, endokrin xəstəliklərlə (İtsenko-Kuşinq sindromu, tireotoksikoz) differensial diaqnostika olunur. Xəstəyə kardioloq, nevropatoloq, uroloq, endokrinoloq, okulist, göstərişlərə əsasən neyrocərah, onkoloq müayinəsi tövsiyə olunur.

Hamiləlik dövründə hipertoniyanın müalicəsi

AH-lı xəstələrdə hamiləliyin aparılmasının əsas terapevtik məqsədi AT-in effektiv azaldılmasından ibarətdir. Antihipertenziv preparatlar AT ≥130/90-100 mm c. süt., sistolik təzyiqin hər bir xəstəyə xas norma həddindən 30 vahid, diastol təzyiqin isə 15 vahid yüksəlməsi yüksəlməsi, fetoplasentar çatışmazlıq və ya hestozlar zamanı təyin olunur. İmkan daxilində hipertoniyanın terapiyası monopreparatla minimal dozalarda, medikamentlərin qəbuluna xronoterapevtik yanaşma ilə aparılır. Uzunmüddətli təsirli dərman vasitələrinə üstünlük verilir. Hestasiya dövründə AT-in azaldılması məqsədilə aşağıdakı qrup hipotenziv preparatlardan istifadə olunur:

• α2-adrenomimetiklər. Bu qrupa daxil olan vasitələr simpatik liflərin α2- reseptorları ilə birləşərək, vazopressor təsirli mediatorların- katexolaminlərin (adrenalin, noradrenalin) ifrazının qarşısını alır. Nəticədə damar şəbəkəsinin ümumi periferik müqaviməti azalır, ürək yığılmaları zəifləyir, bu da təzyiqin azalmasına səbəb olur.
• Selektiv β1-adrenoblokatorlar. Preparat miokard və damarların saya əzələ liflərinin β-adrenoreseptorlarına təsir göstərir. Onların təsirindən ürək yığılmalarının güc və tezliyi azalır, ürəkdə elektrik keçiriciliyi zəifləyir. β-adrenoreseptorların selektiv blokatorlarının əsas xüsusiyyəti ürək əzələsinin oksigenə olan təlabatının azaldılmasıdır.
• Ləng kalsium kanallarının blokatorları. Kalsium antaqonistləri L-tipli ləng kalsium kanallarına blokadaedici təsir göstərir. Nəticədə kalsiumun hüceyrəarası sahədən ürək və damarların saya əzələ hüceyrələrinə daxil olması tormozlanır. Arteriol, koronar və periferik arteriyaların genişlənməsi damar müqavimətin zəifləməsi və AT-in azalması ilə müşayiət olunur.
• Miotrop vazodilatatorlar. Spazmolitik vasitələrin əsas təsirlərinə tonusun azalması və saya əzələ liflərinin yığılma aktivliyinin zəifləməsi aiddir. Periferik damarların genişlənməsi klinik olaraq AT-nin aşağı düşməsi ilə təzahür edir. Vazodilatatorlar krizlərin aradan qaldırılmasında effektivdir. Adətən damargenişləndirici preparatlar digər qrupdan olan dərmanlarla kombinə edilir.

Hestasion hipertoniya zamanı diuretik, angiotenzin reseptorlarının antaqonistləri, AÇF inhibitorlarının istifadəsi məsləhət görülmür. Hamiləlik zamanı yüksək təzyiqin kompleks medikamentoz terapiyasında fetoplasentar sistemdə mikrosirkulyasiyanı, ciftin metabolizm və bioenergetikasını, zülalların biosintezini yaxşılaşdıran periferik vazodilatatorlardan istifadə olunur.

Hamiləlik adətən təbii doğuşla başa catdırılır. AT-ə adekvat nəzarət, mamalıq anamnezi və uşağın vəziyyətinin qənaətbəxş olduğu hallarda hestasiya təyin olunmuş normal müddətə kimi çatdırılır. Doğuş zamanı hipotenziv terapiya davam etdirilir, adekvat analgeziya və dölün hipoksiyasının profilaktikası aparılır. Qovma dövrünün qısaldılması məqsədilə göstərişlərə əsasən perineotomiya aparılır və ya mamalıq maşaları qoyulur. Yüksək terapevtik refrakterlik, ciddi orqan ağırlaşmaları (infarkt, insult, torlu qişanın ayrılması), ağır dərəcəli və ağırlaşmış hestozlar, uşağın vəziyyətinin pisləşməsi zamanı təcili sürətdə hamiləlik dayandırılır.

Hamiləlik dövründə hipertoniyanın proqnoz və profilaktikası

Hestasiyanın sonluğu hipertenziv sindromun ağırlığı, fetoplasentar komleks və hədəf orqanların funsional vəziyyəti, hipotenziv müalicənin effektivliyindən asılıdır. Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssisləri xəstəliyin ağırlıq dərəcəsinə əsasən hamiləlik və doğuş riskinin 3 dərəcəsini ayırd edirlər:

I qrup –  I trimestrdə hestasiyanın hipotenziv təsirinin əlamətləri ilə müşayiət olunan yumşaq hipertoniya zamanı proqnoz qənaətbəxş olur.

II qrup – erkən dövrlərdə fizioloji hipotenziv təsirlərin müşahidə olunmadığı yumşaq və mülayim hipertenziyalı qadınların 20%-də hamiləlik ağırlaşmalarına rast gəlinir.

III qrup –  Bədxassəli gedişli mülayim və ağır hipertenziyalı hamilələrin 50%-dən çox hissəsində ağırlaşmalar qeyd olunur, vaxtından qabaq doğuş halları, ana və perinatal ölüm riski artır.

Hamiləlik planlaşdıran qadınlarda hipertoniyanın profilaktikası məqsədilə artıq çəkinin azaldılması, aşkar olunan somatik və endokrin patologiyalarının müalicəsi, stress hallarının istisna edilməsi məsləhət görülür. AH-lı hamilələr hestasiya müddətində 2-3 dəfə terapevt müalicəsi almalıdır.