Hamiləlik zamanı qlomerulonefrit

Hamiləlik zamanı qlomerulonefrit — mayalanmadan əvvəl və ya hestasiya dövründə böyrəklərin yumaqcıq aparatının (qlomerulların) kəskin və ya xroniki infeksion-allergik zədələnməsidir. 50%-dən çox hallarda xəstəlik simptomsuz gedir. Sidiyin rənginin çəhrayı, qırmızı və ya qonura çevrilməsi, üz, ətraflar və bədəndə ödem, baş gicəllənmələri ilə müşayiət olunan arterial təzyiqin yüksəlməsi, baş ağrıları, halsızlıq əlamətləriylə təzahür edə bilir. Diaqnoz sidiyin laborator müayinəsi, qanın biokimyəvi göstəriciləri, böyrəklərin USM əsasında qoyulur. Müalicə diuretik, hipotenziv preparatlar, antiaqreqantların təyinindən ibarətdir.

Hamiləlik zamanı qlomerulonefrit barədə ümumi məlumat

Hamiləlik dövründə qlomerulonefrit  (yumaqcıq nefriti) az hallarda müşahidə olunur: xəstəlik hamilələrin 0,1-0,2% qeyd olunur. Böyrəklərdə gedən infeksion-allergik proses, digər streptokk infeksiyalar kimi adətən cavan qadınlarda (25-28 yaşa kimi) aşkarlanır. Hestasion dövrdə qlomerulonefrit çox nadir kəskin gedişə malik olur, hamiləliyin daşınmasının proqnozu qeyri-qənaətbəxş sayılır. İltihabın latent formalarının vaxtında aşkar olunmasının aktuallığı onların klinik ifadəli formalara keçməsi və bu halda ağırlaşmaların yaranma riskinin artması ilə əlaqədardır.

Hamiləlik zamanı qlomerulonefritin yaranma səbəbləri

Hamiləlik zamanı yumaqcıq nefritinin yaranma səbəbləri hestasion dövrdən kənarda olan faktorlarla eynidir. Böyrək yumaqcıqlarında gedən iltihabi-atrofik proses əksər hallarda infeksiya mənşəli olur, lakin bəzi xəstələrdə bu patologiyaya immun komplekslərinin yaranması ilə müşayiət olunan digər xəstəliklər səbəb olur. Bəzən qlomerulonefritin etiologiyası qeyri-müəyyən olur. Hamiləlik zamanı xəstəliyin yaranması aşağıdakı amillərlə bağlıdır:

• İnfeksion amil. Yumaqcıqların iltihabının əsas törədicisi – A qrupundan olan hemolitik streptokokk sayılır. Az hallarda patologiya stafilokk, pnevmokk, adenovirus, rinovirus, sitomeqalovirus, mikoplazna, hepatit B virusu, İİV, solğun treponema, malyariyaparazitlərinin ən təhlükəli növü olan Plasmodium falciparum və s. tərəfindən törədilən xəstəliklər fonunda inkişaf edir.
• Toksiki təsirlər. Bəzi hamilələrdə yumaqcıq aparatının dağılması ilə müşayiət olunan autoimmun reaksiyalar orqanizm toxumalarını zədələyən amillərə cavab olaraq başlayır. Böyrəklərin iltihabi-allergik destruksiyasının təkanverici amillərinə şüalanma, peşə zəhərlənmələri, farmasevtik preparatlar, narkotiklər, spirtli içkilərin qəbulu, vaksinasiya aiddir.
• Sistemli xəstəliklər. Böyrək yumaqcıqları autoimmun patologiya zamanı yaranan immun-iltihabi komplekslər tərəfindən zədələnə bilır. İkincili qlomerulonefrit qırmızı qurd eşənəyi, vaskulit, düyünlü periarteriit, Şenleyn-Henox xəstəliyi, Qudpasçer sindromu olan hamilələrdə inkişaf edir. Bir sıra hallarda onkopatologita xəstəliyin yaranmasına səbəb olur.

Urologiya, mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin müşahidələrinə əsasən qlomerulların iltihabı əksər hallarda yaxın keçmişdə kəskin infeksion xəstəliyə tutulan (angina, qızıl yel, skarlatina, piodermiya, KRX) və ya xroniki tonzillitdən əziyyət çəkən qadınlarda rast gəlinir. Xəstəliyin əsas risk amili damarların reflektor spazmı və böyrəklərdə qan dövranının pozulmasına gətirib çıxaran soyuqdəymə hesab olunur. Xəstəliyin yaranmasının spesifik təkanverici amillərinə urodinamik pozğunluqlar və böyüyən uşaqlığın yerdəyişməsi səbəbindən sidik ifrazının pozulması, filtrasiyaedici aparatın əlavə yüklənilməsi, hestasiya dövründə immunitetin fizioloji zəifləməsi aiddir.

Hamiləlik zamanı qlomerulonefritin patogenezi

Hamiləlik zamanı qlomerulonefritin inkişafının əsasında qanda sirkuliasiya edən immum kompleskləri tərəfindən yumaqcıqların dağılması dayanır. Antigenlərlə (patogen mikroorqanizm, allergen, digər yad amillər, bəzi hallarda öz hüceyrələri ilə) birləşmək üçün orqanizm anticisim hasil edır. Yaranan immun komplekslər qanda sirkulyasiya edərək müxtəlif orqan və toxumalara çökərək, böyrəklərdə- endotel, epitel qatı, bazal membran, mezangiyaya fiksə olur. Antigen-anticisim komplekslərinin təsirindən sitokinlərin sintezi, hüceyrədaxili proteazaların aktivləşməsi, monosit, leykosit, eozinofillərin miqrasiyası ilə müşayiət olunan iltihabi reaksiya yaranır, bu da yumaqcıqların strukturunun zədələnməsinə gətirib çıxarır. Filtrasiyaedici toxuma tədricən birləşdirici toxuma ilə əvəz olunur. Qlomerulların iltihabının proqressivləşməsi zamanı böyrək çatışmazlığı inkişaf edir.

Hamiləlik zamanı qlomerulonefritin təsnifatı

Qlomerulonefritin klinik formalarının sistemləşdirilməsi hamiləliyin aparılması zamanı baş verə biləcək ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün optimal taktikanın hazırlanmasına imkan verir. Təsnifatın əsas kriteriyası xəstəliyin yaranmasının itiliyi və əlamətlərin ifadəliliyi hesab olunur. Müasir uroloqlar xəstəliyin aşağıdakı formaları ayırd edilir:

• Kəskin qlomerulonefrit. Adətən keçirilmiş infeksiya və ya toksiki amilin təsiirndən 1-2 həftə sonra yaranır. Xəstəlik yüksək hərarət və təzyiq, hematouriya (siklik forma) əlamətləri ilə sürətlə inkişaf edə bilir, lakin əksər hallarda latent formada gedərək sonradan xronikləşir. Hestasiya dövründə çox nadir hallarda rast gəlinir, bu da kortizolun fizioloji hipersekresiyası ilə bağlıdır.
• Xroniki qlomerulonefrit. Yumaqcıq nefritinin hestasiya dövründə ən çox yayılmış formalarından sayılır. Adətən latent formada, minimal klinik simptomatika ilə təzahür edir. Xəstəlik hestasiyadan əvvəl yaranırsa, nefrotik, hipertonik, qarışıq və ya hematouriyalı tip üzrə uyğun simptomlarla inkişaf edir.

Hamiləlik zamanı qlomerulonefritin əlamətləri

Hamilələrdə halsızlıq, beldə ağrılar, baş ağrıları, iştahın azalması və itməsi, bədən hərarətinin 38° С və daha çox olması, titrətmə kəskin siklik qlomerulnefritin olmasına dəlalət edir. Sidik ifrazı əhəmiyyətli dərəcədə azalır və ya tamamilə kəsilir. Üz və göz qapaqlarında şişkinlik qeyd olunur. Sidik köpüklü, çəhrayı, qırmızı və ya qonur olur. Arterial təzyiq xəstə üçün normal hesab edilən səviyyədən yuxarı qalxa bilir. Adətən kəskin qlomerulonefritin əlamətləri infeksion prosesdən 1-3 həftə sonra müşahidə olunur.

60-63% hamilələrdə yumaqcıqların iltihabı xroniki olub, simptomsuz gedir və yalnız laborator müayinələr zamanı aşkarlanır. Hematouriyalı formada adətən sidiyin tündləşməsi və ya onun tərkibində qan qarışığı müşahidə olunur. 7% qadınlarda hipertonik forma – ümumi halsızlıq, periodik baş ağrıları, başgicəllənmə, qulaqlarda küylə müşayiət olunan yüksək arterial təzyiq aşkarlanır. 5% hallarda qlomerulonefrit üzün (xüsusən səhər vaxtlarında) və ətrafların ifadəli ödemi ilə xarakterizə olunan nefrotik tip üzrə gedir. Ağır hallarda ümumi ödem (anasarka), assit, hidrotoraks, qarnın həcminin kəskin artması, təngnəfəslik, tez yorulma, zəiflik izlənilir.  Təxminən 25% xəstələrdə xəstəliyin izolə olunmuş formaları ilə müqayisədə simptomatikanın ifadəliyinin azalması zamanı hipertonik və nefrotik formaların əlamətləri müştərək şəkildə inkişaf edir.

Hamiləlik zamanı qlomerulonefritin ağırlaşmaları

Qlomerulonefritli xəstələrin 35%-də hestoz, 27%-də — nefropatiya, 8%-də — ağır formalı preeklampsiya, 2%-də normal yerləşmiş ciftin vaxtından əvvəl ayrılması müşahidə olunur. Hipertenziv sindrom zamanı ağırlaşmaların yaranma riski yüksəlir. Dölün inkişafının ləngiməsi normal təzyiqli hamilələrin 10%-də, yüksək təzyiqli qadınların isə 35%-də aşkar olunur. Anemiya, vaxtından əvvəl doğuş, dölün antenatal ölümü mümkündür. Doğuş prosesində hipotonik qanaxmaların ehtimalı artır. Pozğunluğun gecikmiş ağırlaşmalarına yumaqcıq nefritli hamilələrin uşaqlarında gələcəkdə böyrək patologiyasının yaranması aiddir.

Mamalıq və perinatal patologiyalardan əlavə hamiləlik zamanı digər pozğunluqlar – kəskin və xroniki böyrək çatışmazlığı, sidik axarlarının qan laxtaları ilə tutulması nəticəsində yaranan böyrək sancıları,hemorragik insult, böyrəklərin hipertenziv ensefalopatiyası, ürək çatışmazlığı inkişaf edə bilir. Xroniki qlomerulonefritin ağır formaları sonsuzluğun ekstragenital amili hesab olunur – müşahidələrə əsasən qan plazmasında kreatininin konsentrasiyası 0,3 mmol/l-dən çox olduqda  hamiləlik adətən baş tutmur.

Hamiləlik zamanı qlomerulonefritin diaqnostikası

Əlamətlərin əksər hallarda müşahidə olunmaması və ya zəif ifadəliyi səbəbindən hamiləlik zamanı qlomerulonefritin diaqnozunun təsdiq olunmasında əsas rolu laborator və qeyri-instrumental üsullar oynayır. Laborator skrininqdə sidikdə qan və zülal tapıldıqda, AT-in dayanıqlı yüksəlməsi, səhər vaxtlarında üzdə ödem aşkar olunduqda böyrək qlomerullarının iltihabını istisna etmək üçün kompleks müayinələr aparılır. Xəstəliyin diaqnostikasında ən informativ hesab olunan müayinələr aşağıdakılardır:

• Sidiyin ümumi analizi. Sidikdə eritrositlərin olması və müxtəlif dərəcəli proteinuriya böyrək yumaqcıqlarının zədələnməsinə dəlalət edir. 92-97% analizlərdə leykositlər, silindrlər aşkarlanır. Xəstəliyin formalarından asılı olaraq sidiyin nisbi sıxlığı arta və ya azala bilir. Ehtiyac olduqda müayinəyə sidiyin Neçiporenko, Zimnitski üzrə analizi, Addis-Kakovski sınağı əlavə olunur.
• Qanın biokimyəvi analizi. Böyrək çatışmazlığı ilə müşayiət olunan qlomerulonefrit zamanı azotçıxarıcı funksiyanın pozulmasının əlamətləri izlənilir. Zərdab kreatinin, sidik cövhəri, qalıq azot, sidik turşusunun səviyyəsi artır. Albuminin miqdarı azalır, xolesterinin səviyyəsi 26 mmol/l -ə qədər və ya daha çox artır. α2- və γ-qlobulin, kükürdlü mukoid, sial turşularının konsentrasiyası artır.
• Böyrəklərin USM. Kəskin proses zamanı müayinənin nəticələri daha informativ olur. Parenximanın ikitərəfli dəyişilməsi qeyd olunur. Böyrəklərin sərhədləri dəqiq olmur, exogenlilik artır, ayrə-ayrı yerləşmiş hipoexogen piramidalar izlənilir. Böyrəklərin ultrasəs doppleroqrafiyası zamanı arkaut arterizalarda periferik müqavimət indeksi azalır, lakin paylararası və seqmentar arteriyalarda bu indeks norma səviyyəsində olur. Xroniki proseslərdə USM-dəyişikliklər minimal olur və ya müşahidə olunmur.

Əlavə üsul kimi Reberq sınağından istifadə olunur. Bu metod yumaqcıq aparatının filtrasiyaedici funksiyasını qiymətləndirməyə və autoimmun proseslər zamanı artan C3-komplementinin səviyyəsini təyin etməyə imkan verir. Qlomerulların iltihabı streptokokk infeksiyası ilə bağlı olduqda antistreptolizin-O –nun titri yüksəlir. Qanın ümumi analzində eritrosit və hemoqlobinin səviyyəsi azala bilir, zəif leykositoz və EÇS-nin artması qeyd olunur. Hamiləlik zamanı dölə zədələyici təsir ehtimalına görə radioloji  üsullar (ekskretor uroqrafiya, nefrosintiqrafiya) aparılmır. Xəstəlik hestoz, pielonefrit (xüsusən kəskin gedişi), interstsial nefrit, böyrəklərin amiloidozu, böyrək daşı xəstəliyi, mielom böyrək, urat nefropatiya, kardiopatologiya ilə differensiasiya olunur. Göstərişlərə əsasən nefroloq, revmatoloq, kardioloq, onkoloq konsultasiyası məsləhət görülür.

Hamiləlik zamanı qlomerulonefritin müalicəsi

Hamilələrdə aşkar olunan yumaqcıq nefritinin terapiyasının əsas xüsusiyyəti uşağa və hamiləliyin gedişinə neqativ təsir ehtimalına görə bazis immunosupressor preparatların, o cümlədən kortikosteroidlərin qəbulunun məhdudlaşdırılmasından ibarətdir. Hamiləlik zamanı müalicə-müdafiə rejiminə riayət etmək, pəhrizin korreksiyası tövsiyyə olunur, ehtiyac olduqda farmakoterapiya aparılır. Qlomerulonefritli hamilə 2 dəfə planlı şəkildə xüsusiləşdirilmiş stasionarda hospitalizasiya olunur: hestasiyanın 8-10-cu həftəsində— uşağın daşınmasının perspektivlərinin qiymətləndirilməsi və hestasiyanın aparılma planının işlənilmısi məqsədilə; 37-38-ci həftədə — doğuşa hazırlıq üçün. Proqressivləşən proteinuriya və hematouriya, hipertoniya, böyrək çatışmazlığı, dölün inkişafdan qalma simptomu zamanı təcili hospitalizasiya göstəriş sayılır.

Kıskin qlomerulonefritdə ciddi yataq rejimi təyin olunur. Klinik nəzərəçarpan xroniki formada palatada məhdudlaşdırımış aktivliyə icazə verilir. Simptomatikanın ağırlığına əsasən istifadə olunan su və yemək duzunun miqdarı azaldılmalıdır. Xəstəliyin kəskin formalarında zülal tərkibli məhsulların miqdarı məhdudlaşdırılır, xroniki formada isə artırılır. Yumaqcıqların iltihabının yüngül latent formalarında adətən medikamentoz müalicə aparılmır. Dağ çiyələyi, ayıqulağı, üçrəngli bənövşə, boymadərən, qatar, qara qarağat tərkibli vasitələrlə fitoterapiya mümkündür. Klinik simptomlar olduqda aşağıdakı qrup dərman vasitələrindən istifadə olunur:

• Diuretiklər. Ödemlər və sidik ifrazının azlığı zamanı natrium və xlor ionlarının blokada edən tez təsirli, Henle ilgəyi səviyyəsində təsir göstərən diuretiklər, eləcə də böyrək hemodinamikasını yaxşılaşdıran ksantinlərə üstünlük verilir. Yanaşı olaraq hipokaliemiyanın profilaktikası məqsədilə kalium tərkibli preparatlar təyin olunur.
• Hipotenziv vasitələr. Arterial hipertenziyanın inkişafı AT-i aşağı salan medikamentlərin istifadəsinə göstəriş sayılır. Hamiləlik zamanı adətən kardioselektiv β1-adrenoblokatorı, kalsium antaqonistləri, α2-adrenomimetiklər qəbul edilir. Böyrək qan dövranına təsir edən vazodilatatorlar yaxşı nəticə verir.
• Antiaqreqantlar. Ana və döl orqanlarının qanla təhcizatını yaxşılaşdırmaq üçün periferik vazodilatatorlar, mikrosirkulyator səviyyədə təsir göstərən və trombositlərin aqreqasiyasının qarşısını alan purin törəmələri, heparin təyin olunur. Hemorragik sindromun yaranma riskinə görə birbaşa olmayan antikoaqulyantların istifadəsi məhduddur.

Antibiotiklərdən yalnız infeksion amillər aşkar olunduqda istifadə olunur. Qlomerulonefrit zamanı simptomatik terapiya hemoqlobin səviyyəsinin yüksəlməsinə (dəmir preparatları, fol turşusu, eritrositar kütlənin köçürülməsi) və zülal çatışmazlığının bərpasına (plazmanın infuziyası, albumin və protein məhlulları) yönəldilir. Fizioterapevtik prosedurlar, xüsusən böyrək nahiyəsinə damarları genişləndirən, desensibilizə edici və iltihabəleyhinə təsirlərə malik impulslu ultrasəs göstəriş sayılır.

Glomerulonefritli qadınlara adətən təbii doğuş məsləhət görülür, Qeysəriyyə əməliyyatı ana və döl üçün təhlükə yarandıqda ümumi göstərişlərə əsasən aparılır. Qarşısı alınmayan hestasion ağırlaşmalar (ağır hestoz, ciftin ayrılması, xroniki fetoplasentar çatışmazlığın artması, dölün hipotrofiyası), terapevtik rezistent arterial hipertenziya, böyrək fəaliyyətinin azalmasının proqressivləşməsi hallarında təcili surətdə hamiləlik başa çatdırılır.

Hamiləlik zamanı qlomerulonefritin proqnoz və profilaktikası

Qlomerulonefritli qadınların əksəriyyətində hestasiyanın düzgün aparılması zamanı hamiləlik təbii doğuşla uğurla başa çatdırılır. Mama-ginekoloqlar hamilələrdə qlomerulonefrit zamanı riskin 3 dərəcəsini qeyd edirlər:

Latent formalı patologiya və böyrəklərdə ocaqlı dəyişikliklər I qrupa aid edilir, hamiləliyin ağırlaşmış gedişi 20%-dən az xəstələrdə müşahidə olunur.

II risk qrupuna nefrotik sindromlu qadınlar daxildir. Hestasiya 20-50% hallarda ağırlaşmış gedişə malik olur.

III risk qrupu- yüksək perinatal ölümlə müşayiət olunan maksimal ağırlaşmalar kəskin qlomerulonefrit, patologiyanın latent xroniki, hipertonik və ya qarışıq formalarının kəskinləşməsi, nefritin müxtəlif formaları zamanı azotemiyadan əziyyət çəkən xəstələrdə qeydə alınır.

Profilaktika xroniki infeksiya ocaqlarının vaxtında sanasiyası, zədələyici kimyəvi və radiasion təsirlərin qarşısının alınması, toksiki təsirli preparatların əsaslı təyini, soyuqdəymə hallarının istisna olunmasına yönəldilib. Qlomerulonefritli xəstələrə hamiləliyin böyrək patologiyasının stabilləşməsindən sonra planlaşdırılması, qadın məsləhətxanalarında erkən qeydiyyatdan keçmək, prosesi kəskinləşdirə biləcək əlverişsiz amillərdən (KRX, soyuqdəymə, ağır fiziki yüklənmələr, stresslərdən) qorunma məsləhət görülür.