Hamiləlik zamanı yod çatışmazlığı

Hamiləlik zamanı yod çatışmazlığı — hestasiya dövründə yod defisiti nəticəsində yaranan patoloji hal hesab olunur. Normal tireodiogenez zamanı patologiya boyun çevrəsinin artması, udqunma və tənəffüsün çətinləşməsi, periodik öskürmələr, əmək qabiliyyətinin azalması, başağrıları və prekardial ağrılarla təzahür edir. Qalxanabənzər vəzinin funksiyonal pozğunluqları müşahidə olunan qadınlarda əlavə olaraq hipotireoz və ya hipertireoz əlamətlərinə rast gəlinir. Diaqnoz sidik sınaqlarında yodun miqdarına, Т4, Т3, ТТH səviyyələrinə, tireoid toxumanın USM-nə əsasən qoyulur. Müalicə məqsədilə yod tərkibli preparatlardan, L-tiroksin, az hallarda antitireoid vasitələr və β-blokatorlardan istifadə olunur.

Hamiləlik zamanı yod çatışmazlığı barədə ümumi məlumat

Yod essensial mikroelementlər qrupuna aid olub, tireoid hormonların əsas tərkib hissəsi sayılır. Normal inkişaf və maddələr mübadiləsinin təmini üçün sağlam adama gün ərzində 100-150 mkq yod tələb olunur. Hamiləlik zamanı gündəlik tələbat 200 mkq-a kimi artır. Rusiya ərazisi digər Avropa ökələri kimi su və təbii rasionu təşkil edən məhsullarda mikroelementin azlığı nəticəsində yaranan yodçatışmazlıqlı patoloji hallar üzrə endemik sayılır. Əksər bölgələrdə yod profilaktikasının aparılmadığı hallarda mikroelementin gündəlik qəbulu 50-80 mkq-dan çox olmur. Bu səbəbdən yod çatışmazlığı təxminən 80% hamilələrdə qeyd olunur. Yod çatışmazlığının vaxtında aşkar edilməsi və korreksiyasının aktuallığı mülayim və ağır formalı yod çatışmazlığı zamanı sinir sisteminin embriogenezinin pozulması nəticəsində intellektual potensialın itirilmə riskinin yüksək olması ilə bağlıdır.

Hamiləlik zamanı yod çatışmazlığının səbəbləri

Hestasiya dövründə yod çatışmazlığı qida məhsullarında mikroelementin defisiti və orqanizmin fizioloji xüsusiyyətləri ilə əlaqədar onun sərfinin artması nəticəsində yaranır. Yodun planlı profilkatikasının aparılmaması və qeyri-rasional qıdalanma zamanı hamilə qadın bu mikroelementlə zəruri miqdarda təmin olunmur. Eyni zamanda hestasiya dövründə yod sərfi xeyli yüksəlir. Hamilə qadının yoda tələbatının artmasına səbəb olan amillər aşağıdakılardır:

• Orqanizmdə gedən hormonal dəyişiklklər. Hestasiyanın I trimestrində estrogenlər və xorionik qonadotropin qalxanabənzər vəziyə stimuləedici təsir göstərir. Yaranan fizioloji hipertireoz tireoid hormonların sintezində iştirak edən yod sərfinin artması və mövcud olan alimentar yod çatışmazlığının dərinləşməsi ilə müşayiət olunur.
• Dölün tələbatının ödənilməsi. Hamiləliyin I yarısında yod qadın orqanizminin fəaliyyəti, dölün və plasentar kompleksin inkişafı üçün zəruri olan tireoid hormonların sekresiyasının güclənməsinə sərf olunur. Hestasiyanın 15-ci həftəsindən etibarən tireoid hormonlar dölün qalxanabənzər vəzisi tərəfindən sintez olunur, bu da mikroelementə olan təlabatın artmasına səbəb olur.
• Yodun böyrək klirensinin artması. Hamiləlik zamanı böyrəklərdə qan cərəyanı və yumaqcıq filtrasiyasının sürəti 30-50% artaraq, hestasiya müddətinin 20-26-cı həftəsində maksimal göstəricilərə çatır, 36-cı həftədə isə 10-15% azalır. Bu hal dəyişilməmiş kanal reabsorbsiyası fonunda I-II trimestr üçün əhəmiyyətli sayılan sidikdə yod itkisinin güclənməsinə gətirib çıxardır.

Hamiləlik zamanı yod çatışmazlığının yaranmasına penisillin, kordaron, sulfanilamid, brom, aspirin, qlükokortikosteroidlərin və MBT-da mikroelementin sorulmasına mane olan və ya onun ekskresiyasını sürətləndirən digər preparatların qəbulu, həzm sisteminin xəstəlikləri, qurd invaziyaları, disbakterioz, xroniki infeksion-iltihabi xəstəliklər səbəb olur. Qida məhsullarında selen, sink, manqan, molibdenin az olması, xlorlu suyun istifadə olunması zamanı mikroelementin sorulması pozulur.

Hamiləlik zamanı yod çatışmazlığının patogenezi

Hamilələrdə yod çatışmazlığı zamanı ilk növbədə tireohormonların mübadiləsi pozulur. Qan zərdabında ümumi və sərəbəst tiroksinin səviyyəsi azalır, tireoqlobulin və tireotropinin (TTH) miqdarı yüksəlir. Tireoid toxumasının kompensator hiperplaziyası yaranır, orqanın ölçüləri 16-31% artır, aktiv ocaqlar (düyünlər) müşahidə oluna bilər. Qadın orqanizmində sintez olunan tireoid hormonlar hestasiyanın 15-ci həftəsinə qədər dölün mübadilə-plastik proseslərinin təmin etdiyindən yod çatışmazlığı zamanı məhz bu dövrdə formalaşan uşağın mərkəzi sinir sisteminin normal inkişafı pozulur.

Neyroqranin və digər spesifik zülalların sintezində iştirak edən genlərin ekspressiyasının kifayət qədər olmaması nəticəsində neyronal miqrasiya, aksonal və dendritin böyüməsi, sinir liflərinin mielinizasiyası, sinaptogenez zəifləyir, bu da əksər hallarda beyin toxumasının natamam inkişafınavə onun histoloji quruluşunun pozulması ilə nəticələnir. Eləcə də yod defisiti fonunda yaranan tireoid hormonların çatışmazlığı skelet qığırdağının formalaşmasına, dölün sümük toxumasının böyümə və inkişafına neqativ təsir göstərir. Qalxanabənzər vəzinin funksional pozğunluqları zamanı sümük maddəsinin yaranmasında iştirak edən osteoblastların bölünməsi zəifləyir,  kalsium və fosfor duzları ilə matriksin mineralizasiyası prosesləri pozulur.

Hamiləlik zamanı yod çatışmazlığının təsnifatı

Hamilələrdə yod çatışmazlığı hallarının sistemləşdirilməsi zamanı yod defisitinin ifadəliyi və tirositlərin funskionallığı nəzərə alınır. Hestasiyanın optimal aparılma taktikasının seçimində bu yanaşma daha qənaətbəxş hesab edilir.  Yod çatışmazlığını qiymətləndirilməsi üçün mikroelementin sidiklə ekskresiyasının göstəricisindən istifadə olunur: yüngül dərəcədə yodun sidikdə miqdarı  50-99,9 mkq/l, orta dərcədə —20-49,9 mkq/l, ağır dərəcədə isə —20 mkq/l–dən az olur. Yod çatışmazlığı qalxanabənzər vəzinin ölçülərinin, quruluşunun, funksionallığının dəyişməsi ilə müşayiət oluna bilər. Endokrinologiya, mamalıq və ginekologiya sahələrinin mütəxəssisləri tərəfindən yod defisitli halların aşağıdakı formaları ayırd edilir:

• Qeyri-toksiki (eutireoid) zob. Yod çatışmazlığı zamanı orqanın hiperplaziyası nəticəsində yaranır. Diffuz (endemik) və ocaqlı olur. Bu forma avropalılarda qalxanabənzər vəzinin ən geniş yayılmış xəstəliyi hesab olunur. yüngül dərəcəli yod defisitli qadınların 23,5-25%-də rast gəlinir. Hestasiyanın davam etdirilməsi üçün mütləq yodla profilaktika aparılmalıdır.
• Hamiləlik zamanı hipotireoz. Subklinik ferment çatışmazlığı (tireoperoksidazaya qarşı autoanticisimləri) olan qadınlarda yodun kifayət qədər qəbul olunmaması autoimmun tireoiditin  manifestasiyasına səbəb olur. Hipotireoz 1,8-2,5% hamilələrdə aşkarlanır. Adətən pozğunluq orta və ya ağır dərəcəli yod çatışmazlığında inkişaf edərək, hestasiyanın gedişini ağırlaşdırır.
• Qalxanabənzər vəzinin funksional avtonomluğu. Yod defisitli halların nadir və proqnostik baxımdan daha qənaətbəxş formasıdır. Patologiya yüngül və orta dərəcəli yod çatışmazlığı zamanı tirositlərin tireotrop hormonlarla uzunmüddətli hiperstimulyasiyası fonunda yaranır. İfadəli hipertireoz, tez-tez təkrarlanan mamalıq ağırlaşmaları ilə təzahür edir.

Hamiləlik zamanı yod çatışmazlığının əlamətləri

Yod çatışmazlığının klinik şəkli tireoid toxumanın funksional vəziyyətindən asılıdır. Yod çatışmazlığının eutireoid formasında hamilələrdə boynun aşağı hissəsinin çevrəsi artır, vaxtaşırı olaraq tənəffüs və udqunma çətinləşir, əmək qabiliyyəti azalır, quru üzücü öskürək yaranır. Baş ağrıları, baş gicəllənmələr, dəri örtüklərinin quruluğu mümkündür. Hamilələr halsızlıq, tez yorulma, prekardial hissədə diskomfort hissindən şikayət edə bilər. Ocaqlı zob zamanı toxumalarda bərkimə sahələri palpasiya oluna bilər.

Hamiləlik zamanı yod defisiti qalxanabənzər vəzinin funksional çatışmazlığı ilə müştərək inkişaf etdikdə hipotireoz əlamətləri: əzginlik, apatiya, yuxululuq, dispeptik pozğunluqlar, hipotermiya, unutqanlıq, solğunluq, ətrafların xarakterik ödemi izlənilir. Ödemin ifadəliyi hipotiroksinemiyanın dərəcəsindən asılıdır. Yod çatışmazlığı ilə əlaqədar dekompensə olunmuş hipertiroid vəziyyətlərə bədən çəkisinin itirilməsi, əzələ zəifliyi, taxikardiya, emosional labillik, yuxusuzluq, tərləmə, istiyə qarşı dözümsüzlük, bəzən subfebrilitet, baş ağrıları, arterial hipertenziya  xarakterikdir.

Hamiləlik zamanı yod çatışmazlığının ağırlaşmaları

Yod çatışmazlığı zamanı hamiləliyin ağırlaşmış gedişi adətən tireoidogenezin pozğunluqlarından əziyyət çəkən xəstələrdə müşahidə olunur. Yod çatışmazlığı fonunda tireoid hormonların səviyyəsinin azalması dölün baş beyninin formalaşmasının pozulmasına gətirib çıxardır, bu da gələcəkdə uşaqlarda intellektual-mnestik pozğunluqlarla təzahür edir. Patologiya zamanı digər inkişaf anomaliyalarının riski 25% artır. Perinatal ensefalopatiya yenidoğulmuşların 19,8%-də qeyd olunur. Ağır dərəcəli yod çatışmazlığı zamanı hamiləliyin I trimestrində uşaqlarda əqli cəhətdən geri qalma, fiziki inkişafın ləngiməsi, spastik diplegiya, nitq pozğunluqları, lal-karlıqla müşahidə olunan kretinizm xəstəliyinin yaranma ehtimalı yüksəlir. Yüngül və orta dərəcəli endemik yod çatışmazlığı zamanı yenidoğulmuşların 10%-də anadangəlmə (neonatal) zob, qalxanabənzər vəzinin həcminin 30-39% böyüməsi aşkarlanır.

Yod çatıçmazlığından əziyyət çəkən qadınlarda hamiləlik çox zaman düşük təhlükəsi, hestoz, anemiya, fetoplasentar çatışmazlıqla ağırlaşır. 18-20% hallarda erkən və gec düşüklər müşahidə olunur. Vaxtından əvvəl doğuş hallarının ehtimalı orta hesabla 2 dəfə (10%) yüksəlir. II-III trimestrdə 37,5% hallarda dölün hipoksiyası izlənilir. Yod çatışmazlığı zamanı 43,7% doğuşlar fəsadlaşır. Patologiyanın ən geniş yayılmış pozğunluqlarına dölyanı mayenin vaxtından qabaq itirilməsi, normal yerləşmiş ciftin qopması, doğuş gücünün zəifliyi, ciftin həddindən artıq sıx birləşməsi, hipotonik və atonik qanaxmalar daxildir. Doğuşdan sonrakı dövrdə hipoqalaktiya mümkündür.

Yod çatışmazlığı fonunda ağır dərəcəli hipertiroz zamanı implantasiya və embriogenez pozulur, bu da hamiləliyin erkən dövrlərində düşüklərlə  nəticələnir. Belə xəstələrdə fetoplasentar çatışmazlıq, vaxtından qabaq doğuş, arterial hipertenziyalı hestozlar, koaqulopatik qanaxmalar, DDL-sindromu, dölün antenatal ölüm riski yüksək olur. Hestasiya zamanı yod çatışmazlığının uzaq ağırlaşmasına reproduktiv yaşda olan qadında tireoid patologiyanın tezləşməsi aiddir. Hamiləlik zamanı inkişaf edən diffuz zob bütün hallarda geriyə inkişaf etmir, mövcud olan hiperplaziya zamanı isə xəstələrdə qalxanabənzər vəzinin ölçülərinin, düyünlərin say və həcminin artması müşahidə olunur.

Hamiləlik zamanı yod çatışmazlığının diaqnostikası

Eutireoid pozğunluqlar zamanı yod çatışmazlığı qeyri-spesifik klinik şəkillə seçilir. Onun fonunda hipotireozun yüksək yaranma ehtimalı ilə əlaqədar endemik bölgələrdə yaşayan və xarakterik şikayətləri olan qadınlarda tireoid toxumasının yod defisitli zədələnməsini istisna etmək məqsədilə müayinələr təyin olunur. Patologiyanın ən informativ diaqnostik üsulları aşağıdakılardır:

• Yodun sidikdə miqdarının təyini. Analiz orqanizmin yodla doyma dərəcəsinin qiymətləndirilməsində marker sayılır. Mikroelementin səviyyəsinin 100mkq/l-dən aşağı düşməsi yod çatışmazlığına dəlalət edir. Müayinə yodla profilaktikanın və müalicənin effektivliyinə nəzarət etməyə kömək edir.
• Tireoid hormonların konsentrasiyasının analizi. Т4, Т3 səviyyəsinin azalması və ya artması tireoidogenezin manifest pozğunluqlarından xəbər verir. Analizlərin müsbət nəticələri hamilələrə hormonal fonu korreksiya edən preparatların təyin edilməsi üçün əsaslı sayılır.
• Tireotrop hormonun səviyyəsinin təyini. Tiroksin və triyodtironinin normal konsentrasiyası zamanı TTH-ın səviyyəsinin pozulması tireoid vəzinin subklinik disfunksiyaları üçün xarakterik əlamət hesab edilir. Analiz hipertireoz və hipotireozun erkən diaqnostikası üçün skrininq üsul sayılır.
• Qalxanabənzər vəzinin USM. USM zamanı orqanın ölçüləri, quruluşu, sərhədləri vizualizasiya olunur. Tireoid toxumada dəyişikliklərin xarakteri (diffuz toxuma, ocaqlı törəmələr) izlənilir. Üsul düyünlərin miqdar və xüsusiyyətlərini təyin etməyə kömək edir.

Differensial diaqnostikanın aparılması və uşağın vəziyyətinin qiymətləndirilməsi məqsədilə AT TPO, AT rTTH aşkar edən analizlər, düyünlərin nazik iynəli biopsiyası, estradiol, xorionik qonadotropinin səviyyəsinin təyini, çanaq orqanlarının USM, KTQ, dölün fonokardioqrafiyası aparıla bilər.

Hamiləlik zamanı pozğunluq digər mənşəli hipotireoid və hipertireoid vəziyyətlərlə (autoimmun tireoidit, tireotoksikozla), follikulyar neoplaziya, Aşkenazi-Gürtl karsinoması, qalxanabənzər vəzinin xərçənginin digər formaları ilə differensiasiya edilir. Zərurət olduqda xəstə endokrinoloq, onkoloqun konsultasiyasına yönəldilir.

Hamiləlik zamanı yod çatışmazlığının müalicəsi

Həkim taktikasının seçilməsi zamanı mama-ginekoloq yod çatışmazlığının dərəcəsini və tireoid toxumanın sekretor aktivliyini nəzərə alır. Yod çatışmazlığının qeyri-medikamentoz yolla korreksiyası qıda rasionuna yod tərkibli dəniz məhsulları, feyxoa, xurma, qarağat, qara gavalı, bişmiş kartof, alma, qarabaşaq, darı yarması, mal əti, pendir, süd, yumurtanın əlavə olunmasından ibarətdir. Bununla yanaşı qıda rasionundan essensial mikroelementin sorulmasına mane olan bitki tərkibli zobogen məhsullar – müxtəlif növ kələmlər, yerfındığı və sidr qozu, turp, şalğam, paxlalı bitkilər (soya, lobya), şaftalı istisna olunmalıdır.

Müalicə adətən ambulator şəraitdə aparılır, lakin hestasiyanın pozulma təhlükəsiı, hamiləlik zamanı III dərəcəli uşaqlıq tonusu, digər mamalıq və ekstragenital ağırlaşmalar zamanı xəstə mütləq hospitalizasiya olunmalıdır. Tiroksin, triyodtironinin səviyyəsindən asılı olaraq 2 əsas terapevtik sxem məsləhət görülür:

• Yod preparatları ilə monoterapiya. Yod tərkibli dərman vasitələrindən hestasiya dövründə yüngül, az hallarda orta dərəcəli yod çatışmazlığı fonunda eutireoid formalı zob zamanı istifadə olunur. Preparatların dozası xəstənin mikroelementə olan gündəlik tələbatına əsasən müəyyənləşdirilir.
• Kombinəolunmuş yod – əvəzedici terapiya. Hipotireoz aşkar olunduqda yod preparatlarına L-tiroksinin əlavə olunması məsləhət görülür. Əvəzedici hormon terapiyası tireodefisiti bərpa etməyə kömək edir. Dərman vasitəsinin dozası TTH, T4 hormonlarının zərdab səviyyələrinə əsasən seçilir.

Yod tərkibli preparatların qəbulu yod çatışmazlığı ilə bağlı qalxanabənzər vəzinin hiperfunksiyası zamanı əks-göstəriş hesab olunur. Hipertireoid vəziyyətin dekompensasiyası hallarında tireostatiklərlə adrenergik stimulyasiyanın təsirlərini aradan qaldıran β-blokatorların kombinasiyası təyin olunur. Patologiyanın düyünlü formalarının cərrahi müalicəsi adətən hestasiyadan sonraya saxlanılır. Yod çatışmazlığı fonunda hamiləlik adətən təbii doğuşla başa çatdırılır. Qeysəriyyə əməliyyatı yalnız mamalıq və ekstragenital ağırlaşmalar aşkarlandıqda icra olunur.

Hamiləlik zamanı yod çatışmazlığının proqnoz və profilaktikası

Hamiləliyin sonluğu yod çatışmazlığının dərəcəsi və qalxanabənzər vəzinin funksional vəziyyətinə əsasən proqnozlaşdırılır. Anamnezdə adəti düşükləri olan qadınlarda yodla profilaktikanın vaxtında aparılması düşük tezliyinin – 1,3, vaxtından qabaq doğuş hallarının – 1,8, fetoplasentar çatışmazlığın – 1,7, doğuş fəaliyyətinin anomaliyalarının – 2,6, dölün intranatal hipoksiyasının – 3 dəfə azalmasına səbəb olur. Yodun profilaktik məqsədlə gün ərzində 200 mkq qəbuluna mayalanmadan 3-6 ay əvvəl başlamaq tövsiyə olunur. Endemik ərazilərdə adi xörək duzunun yodlaşdırılmış forma ilə əvəz olunması effektiv üsul sayılsa da, yod tərkibli preparatların təyini hamilənin qəbul etdiyi mikroelementin dozasına dəqiq nəzarət etməyə imkan verir. Laktasiyanın qorunması və uşağın fizioloji inkişafının təmini məqsədilə yodla profilkatikanı doğuşdan sonra da davam etdirmək məsləhət görülür.