HELLP Sindromu

HELLP sindromu- hamiləliyin ən ağır fəsadlarından biri olub, hemoliz, qaraciyər parenximasının zədələnməsi və trombositopeniyadan ibarət triada əlamətlərlə xarakterizə edilir. Xəstəlik sürətlə proqressivləşən simptomlarla- qaraciyər və qarın nahiyəsində ağrı, qusma, ödem, dərinin saralması, qanaxma, şüurun pozulması və koma halı ilə təzahür edir.

HELLP sindromu haqqında ümumi məlumat

HELLP sindromunun az rast gəlməsinə baxmayaraq, 4-12% hallarda adekvat müalicə tədbirləri görülməzsə ağır hestozların ana və uşaq ölümü ilə fəsadlaşmasına səbəb ola bilər. Sindrom ayrıca patoloji forma kimi ilk dəfə 1954-cü ildə qeydə alınmışdır. Sindromun adı xəstəliyin əsas simptomlarının baş hərfləri ilə- H-hemolysis (hemoliz), EL-elevated liver enzymes (qaraciyər fermentlərinin aktivliyinin artması), LP- low level platelet (trombositopeniya)- bağlı verilmişdir. HELLP sindromu adətən hamiləliyin III trimestrində, 33-35 həftədə yaranır. 30% hallarda isə doğuşdan 1-3 gün sonra meydana çıxa bilər. Aparılmış araşdırmaların nəticələrinə görə risk qrupuna aşkar somatik pozğunluqları olan 25 yaşdan yuxarı açıq dərili qadınlar daxildirlər. Hər növbəti hamiləlik və xüsusilə çoxdöllü hamiləlik varsa bu risk daha da yüksək olur.

HELLP sindromunun yaranma səbəbləri

Hal-hazırda xəstəliyin etiologiyası tam müəyyən edilməmişdir. Mütəxəssislər tərəfindən bu patologiyanın yaranması haqda 30-dan çox nəzəriyyə irəli sürülmüşdür. Ehtimal ki, hestozun ağırlaşmasına bir neçə faktor eyni vaxtda təsir edir. Bəzi müəlliflər hamiləliyi allotransplantasiyanın bir forması, HELLP sindromunu isə autoimmun proses kimiqəbul edirlər. Xəstəliyin daha çox rast gəlinən səbəbləri aşağıdakılardır:

• İmmun və autoimmun pozğunluqlar. hamilənin qanında B- və T-limfositlərin depressiyası, damar endoteli və trombositlərə qarşı antitellər aşkarlanır. Prostasiklin/tromboksan cütlüyünün nisbəti azalır. Bəzən xəstəlik digər autoimmun patologiya olan-antifosfolipid sindromunun gedişini ağırlaşdırır.
• Genetik anomaliyalar. Sindromun inkişafına qaraciyər ferment sisteminin anadangəlmə çatışmazlığısəsb ola bilər. Belə ki, bu zaman hepatositlərin autoimmun cavabı zamanı yaranan zədələyici faktorlara qarşı həssaslığı artmış olur. Bir çox hamilələrdə laxtalanma sistemində də anomaliyalara rast gəlinir.
• Bəzi dərman preparatlarının nəzarətsiz qəbulu. Hepatotoksik təsirə malik dərman preparatlarının qəbulu patologiyanın inkişaf riskini yüksəldir. Bura ilk növbədə ferment sisteminin çatışmazlığı zamanı toksiki təsiri yüksələn tetrasiklin və xloramfenikol aiddir.

HELLP sindromunun patogenezi

Antitellərin endotel qişaya və qanın hüceyrə elementlərinə təsiri nəticəsində yaranan autoimmun reaksiya fonunda prostasiklin sintezinin azalması HELLP sindromunun inkişafında təkanverici amil rolunu oynayır. Bu isə öz növbəsində damarların daxili qişasında mikroangiopatik dəyişikliklərə və ananın qan dövranına nüfuz edən plasentar tromboplastinin ifrazı ilə nəticələnir. Endotel qişasının zədələnməsi ilə yanaşı damarlarda baş verən spazm ciftin işemiyasına şərait yaradır. HELLP sindromunun patogenezinin növbəti mərhələsində eritrositlər daralmış qan damarlarına keçərək, anticisimlərin fəal hücumuna məruz qalır, mexaniki zədələnmə və hipoksiya səbəblərindən parçalanır.

Hemoliz fonunda trombositlərin adgeziya və aqreqasiyası sürətlənir, onların ümumi səviyyəsi azalır, qan qatılaşır, fibrinolizlə nəticələnən çoxsaylı mikrotromboz yaranır, DDL-sindromu inkişaf edir. Qaraciyərdə perfuziyanın pozulması parenximanın nekrozu ilə maşayiət olunan hepatozun formalaşmasına, subkapsulyar hematomanın yaranmasına və qanda ferment səviyyəsinin artmasına gətirib çıxarır. Damarların spazmı arterial təzyiqin artmasına səbəb olur. Digər sistemlərin patoloji prosesə cəlb olunma səviyyəsindən asılı olaraq, poliorqan çartışmazlığının əlamətləri formalaşır.

HELLP sindromunun təsnifatı

HELLP sindromunun formalarının vahid sistemləşmiş təsnifat şəkli hələlik mövcud deyil. Bəzi əcnəbi müəlliflər patoloji vəziyyətin formasını müəyyən etmək üçün laborator müayinələrə istinad etməyi tövsiyə edirlər. Mövcud təsnifatlardan birinə əsasən damardaxili koaqulyasiyanın gizli, şübhəli və aşkar əlamətlərinə uyğun olan laborator göstəricilərinin 3 kateqoriyası ayırd edilir. Daha dəqiq variant trombositlərin konsentrasiyasının müəyyən edilməsinə əsaslanan təsnifatdır. Bu kriteriyaya əsasən sindrom 3 sinfə bölünür:

• I sinif. Trombositopeniyanın səviyyəsi 50×10⁹/l-dən aşağıdır. Xəstəlik ağır klinik gediş və ciddi proqnozla xarakterizə olunur.
• II sinif. Qanda trombositlərin miqdarı 50-100×10⁹/l təşkil edir. Sindromun gedişi və proqnozu daha qənaətbəxşdir.
• III sinif. Trombositopeniya mülayim dərəcədə təzahür edir (100-150X10⁹/l). İlkin kliniki əlamətlər müşahidə edilir.

HELLP sindromunun əlamətləri

Xəstəliyin ilkin əlamətləri qeyri-spesifikdir. Hamilə və ya zahı qadınlar epiqastral, sağ qabırğaaltı nahiyələr və qarın boşluğunda ağrı, baş ağrıları, başgicəllənmə, başda ağırlıq hissi, boyun və çiyin qurşağı əzələlərində yaranan ağrı hissindən şikayətlənirlər. Tez yorulma və ümumi zəiflik müşahidə edilir, görmə qabiliyyəti pozulur, ürəkbulanma, qusma, ödem yaranır. Klinik simptomlar sürətlə proqressivləşir. Xəstənin vəziyyəti ağırlaşdıqca inyeksiya nahiyələri və selikli qişalarda hemorragiya sahələri formalaşır, dəri saralır. Şüurun pozulması, tormozlanma müşühidə olunur. Xəstəliyin ağır gedişi zamanı qıcolma tutmaları, qusuntu kütləsində qanın olmasına rast gəlmək mümkündür. Terminal hallarda komatoz vəziyyət inkişaf edir.

HELLP sindromunun ağırlaşmaları

HELLP sindromu üçün orqanizmin həyati vacib funksiyalarının dekompensasiyası ilə mşayiət olunan poliorqan dəyişikliklər xarakterikdir. Təxminən 50% hallarda xəstəlik DDL-sindromu ilə fəsadlaşır. Hər 3-cü pasiyentdə kəskin böyrək çatışmazlığı əlamətləri, 10 pasiyentdən birində isə beyin və ya ağ ciyərin ödemi yaranır. Bəzi xəstələrdə eksudativ plevrit və ağciyərin distress sindromu inkişaf edir. Doğuşdan sonrakı dövrdə profuz uşaqlıq qanaxmaları və hemorragik şok yarana bilər. Nadir hallarda HELLP-sindromlu qadınlarda torlu qişanın ayrılması, hemorragik insult baş verir. 1,8% pasiyentlərdə qraciyərin subkapsulyar hematoması aşkarlanır. Hematomanın partlaması çox vaxt güclü daxili qanaxmaya və nəticədə hamilə və ya zahı kadının ölümünə səbəb ola bilir.

HELLP sindromu nəinki ana, həm də uşaq üçün təhlükə yarada bilər. Hamiləlik zamanı sindromun meydana çıxması vaxtından əvvəl doğuş halları, ciftin ayrılması, koqulopatik qanaxmanın yaranma riskini artırır. 7,4-34% hallarda dölün bətndaxili ölümü baş verir. Demək olar ki, hər üçüncü yenidoğulmuşda beynə qansızmaya səbəb olan trombositopeniya və gələcəkdə buna bağlı nevroloji pozğunluqlar müşahidə olunur. Uşaqların bir qismi asfiksiya halı və və ya respirator distress sindromu ilə doğulur. HELLP sindromunun digər nadir rast gəlinən, lakin ciddi fəsadı isə bağırsaq nekrozudr, 6,2% hallarda rast gəlinir.

HELLP sindromunun diaqnostikası

Pasiyentdə HELLP sindromunun inkişaqfına şübhə yarandıqda təcili sürətdə hemistaz sistemin və qaraciyər parenximasının zədələnməsini müəyyən edən laborator analizlərin aparılması mütləqdir. Əlavə olaraq əsas həyati göstəricilər (tənəffüs və nəbzin tezliyi, hərarət, arterial təzyiq) yoxlanılır. 85% xəstələrdə yüksək arterial təzyiq müşahidə olunur. Diaqnostik cəhətdən vacib müayinə metodları aşağıdakılardır:

• Qanın ümumi analizi. Eritrositlərin miqdarının azalması, onların polixromaziyası qeydə alınır, deformasiyaya uğramış və ya dağılmış qırmızı qan hüceyrələri aşkarlanır. Dəqiq diaqnostik göstərici 100×10⁹/l-dən aşağı səviyyədə olan trombositopeniya hesab olunur. Leykosit və limfositlərin sayı adətən dəyişilməz qalır, EÇS-də bir qədər azalma izlənilir. Hemoqlobinin səviyyəsi aşağı düşür.
• Qaraciyər sınaqları. Qaraciyər zədələnməsi üçün xarakterik olan ferment sisteminin pozğunluqları aşkar olunur: aminotransferaza aktivliyi (AsT, AIT) 12-15 dəfə yüksəlir (500 vahid/l-ə qədər). Qələvi fosfatazanın aktivliyi 3 dəfə və ya daha çox artır. Qanda bilirubinin səviyyəsi 20 mkmol/l-dən yüksək olur. Zülallar və haptoqlobininkonsentrasiyası azalır.
• Hemostaz sistemin qiymətləndirilməsi. Sərfolunmuş koaqulopatiyanın laborator əlamətləri xarakterikdir. K-vitamininin iştirakı ilə qaraciyərdə sintez olunan laxtalanma amillərinin miqdarı azalır. Antitrombin III səviyyəsi aşağı düşür. Həmçinin qanın laxtalanması prosesinin pozulması trombin müddətinin uzanması, AHTM (aktivləşmiş hissəvi trombin müddəti) və fibrinogenin konsentrasiyasının azalmasına əsasən müəyyən edilir.

Qeyd etmək lazımdır ki, HELLP sindromunun tipik laborator əlamətləri normal göstəricilərdən qeyri-bərabər şəkildə kənara çıxa bilər. Bu hallar xəstəliyin 2 formasına aid edilir- ELL-sindromu (eritrositlərin hemolizi olmur) və Hel-sindromu (trombositlərin sayı dəyişmir). Qaraciyərin vəziyyətinin təcili qiymətləndirilməsi üçün onun ultrasəs müayinəsi aparılır. Xəstəliyin ağır formalarında böyrəklərin funksional pozğunluqları ilə əlaqədar sidiyin gündəlik miqdarının azalması, proteinuriya, qanda azotlu maddələrin (sidik cövhəri, kreatinin) səviyyəsinin artması qeyri-qənaətbəxş proqnoz hesab olunur. HELLP sindromunun patogenezini nəzərə alaraq -EKQ, böyrəklərin USM-i, göz dibinin müayinəsi məsləhət görülür. Doğuşa hazırlıq mərhələsində dölün vəziyyəti, ana və dölün hemodinamikasına nəzarət məqsədilə uşaqlığın USM-i, KTQ və dopplerometriya müayinələri aparılır.

Xəstəliyin proqniozunun ciddiliyi ilə əlaqədar son zamanlar onun hiperdiaqnostikasına tez-tez rast gəlinir. HELLP sindromunu ağır gedişli hestozlar, hamilələrdə piy hestozları, virus və dərman mənşəli hepatitlər, anadangəlmə trombositopenik purpura, hemolitik-uremik sindrom, qaraciyərdaxili xolestaz, Dabin-Conson sindromu, Badda-Kiari sindromu, sistemli qırmızı qurd eşənəyi, sitomeqalovirus infeksiyası, infeksion mononukleoz və digər patoloji hallarla differensiasiya etmək lazımdır. Mürəkkəb hallarda diaqnostika məqsədilə hepatoloq, anestezioloq-reanimatoloq, nefropatoloq, oftalmoloq, infeksionist, immunoloq, terapevt, revmatoloq, cərrah, nefroloq kimi mütəxəssislərə müraciət olunur.

HELLP sindromunun müalicəsi

Xəstəliyin aşkar olunması zamanı həkim taktikası diaqnozun qoyulmasından 24 saat müddətində hamiləliyin dayandırılmasına yönəldilir. Yetişmiş uşaqlıq boynunun müşahidə olunduğu pasiyentlərdə təbii yolla doğuşa icazə verilir, lakin əksər hallarda təcili surətdə hepatotoksik təsiri olmayan anestetiklərin istifadəsi ilə endotraxeal narkoz və ağciyərlərin süni ventilyasiyası tətbiq olunmaqla Qeysəriyyə əməliyyatı aparılır. İntensiv əməliyyatönü hazırlıq zamanı təzə dondurulmuş plazma, kristalloid məhlul, qlükokortikoidlər, fibrinoliz inhibitorların köçürülməsi hesabına qadının vəziyyəti maksimum stabilləşir, poliorqan pozğunluqları müəyyən dərəcədə kompensasiya olunur.

Angiopatiyalar, mikrotrombozun aradan qaldırılması, hemoliz və patogenezin müxtəlif mərhələlərinə təsir, qaraciyər, o cümlədən digər orqan və sistemlərin fəaliyyətinin bərpasına yönəldilmiş kompleks şəkilli medikamentoz terapiya əməliyyatdan sonrakı dövrdə də fəal olaraq davam etdirilir. Sindromun müalicə və profilaktikası, eləcə də ağırlaşmaların aradan qaldırılması məqsədilə aşağıdakı üsullar məsləhət görülür:

• İnfuzion-transfuzion terapiya. Plazma və onun əvəzediciləri, trombokonsentratlar, kompleks halında duz məhlullarının köçürülməsi qanın parçalanmış formalı elementlərinin və damardaxili mayenin bərpasına kömək edir. Bu terapiyanın daha bir üstünlüyü hemodinamikanın stabilləşməsi və reoloji göstəricilərin yaxşılaşmasıdır.
• Hepatostabilləşdirici və hepatoprotektor preparatlar. Qaraciyər sitolizini stabilləşdirmək məqsədilə qlükokortikosteroidlər parenteral yolla yeridilir. Hepatoprotektorların istifadəsi hepatositlərin fəaliyyətinin yaxşılaşması, onların toksiki metabolitlərdən müdafiəsi, dağılmış hüceyrə quruluşunun bərpasının stimulyasiyasına yönəldilir.
• Hemostazın normaya salınması üçün vasitələr. Qanın laxtalanma sisteminin göstəricilərinin yaxşılaşdırılmsı, hemoliz təzahürlərinin azaldılması, mikrotrombozun qarşısının alınması üçün kiçik molekullu heparin, digər dezaqreqant və antikoaqulyantlar, vazoaktiv təsirli dərman preparatlarından istifadə olunur. Proteaz inhibitorlarının təyini effektivdir.

HELLP sindromunun proqnoz və profilaktikası

HELLP sindromunun proqnozu həmişə ciddidir. Son bir neçə ilədək xəstəliyin letallıq faizi 75% təşkil edirdi. Hal-hazırda sindromun erkən diaqnostikası və patogenetik terapiya sayəsində letallığı 25%-dək azaltmaq mümkün olmuşdur. Təkrar doğuşa hazırlaşan xroniki somatik xəstəlikləri olan qadınların profilaktik məqsədlə qadın məsləhətxanalarında erkən qeydiyyata alınması və mama-ginekoloqun daimi nəzarəti altında olması məsləhət görülür. Hestoz əlamətləri aşkar olunduqda müalicə həkiminin təyinatını düzgün şəkildə yerinə yetirmək, normal pəhriz, yuxu və istirahət rejiminə riayət etmək çox vacibdir. Hamilədə eklampsiya və preeklampsiya əlamətlərinin yaranması ginekoloji stasionara təcili hospitalizasiya üçün birbaşa göstərişdir.