Hemoftalm

Hemoftalm – görmə orqanının polietioloji xəstəliyi olub, qan damarlarının partlaması və şüşəyəbənzər cismə qansızma nəticəsində inkişaf edir. Klinik olaraq, dumanlı görmə, göz önündə qara və ya qırmızı rəngli hərəkətli bulanıqlıq, görmə itiliyinin zəifləməsi və fotopsiyanın inkişafı ilə təzahür edir. Diaqnoz oftalmoskopiya, vizometriya, biomikroskopiya, USD, tonometriyanın nəticələrinə əsasən qoyulur. Müalicə taktikası zədələnmənin həcmindən asılıdır. Hissəvi hemoftalm zamanı müalicə tələb olunmur. Subtotal qansızmalarda lazer koaqulyasiya və medikamentoz terapiya, total hemoftalmda isə vitrhemektomiya göstəriş sayılır.

Hemoftalm barədə ümumi məlumat

Hemoftalm (intravitreal qansızma) – oftalmologiyada təxirəsalınmaz vəziyyət hesab olunur. Hemoftalmın yayılması 7:100000 təşkil edir. Şəkərli diabet və dekompensasiya mərhələsində olan hipertoniya xəstəliyindən əziyyət çəkən, eləcə də anamnezində miokard infarktı və ya insultun rast gəlindiyi şəxslər risk qrupuna daxildir. Bu patologiya ilə qanda xolesterinin yüksək səviyyəsi arasında əlaqənin olması müəyyən edilmişdir. Xəstəlik əsasən yaşı 40-dan yüksək olan şəxslərdə inkişaf edir.  Uşaqlarda hemoftalm «körpənin silkələnməsi» sindromu zamanı baş verə bilər. Kişilərlə müqayisədə qadınlar hemoftalma daha meylli olur. Total qansızma 95% hallarda görmənin tamamən itirilməsinə və əlilliyə gətirib çıxarır.

Hemoftalmın yaranma səbəbləri

Şüşəyəbənzər cismə qansızmanın ən geniş yayılmış səbəbi əsasən 1-ci tip şəkərli diabet xəstələrində inkişaf edən proliferativ diabetik retinopatiyadır. İnsulin çatışmazlığı gözün arxa seqmentinin qan təhcizatının pozulması ilə müşayiət olunur, bu da öz növbəsində angiogen amillərin sintezini stimulə edir. Damarların ən intensiv törəmələri vitreoretinal bitişmə zonasında müşahidə edilir. Şüşəyəbənzər cismin ayrılması və yaxud gözün hərəkəti damarların partlamasına və qansızmaya gətirib çıxarır. Patologiya həmçinin torlu qişanın mərkəzi venası və ya onun şaxələrinin okklüziyası fonunda baş verir.

Damar divarının iltihabi və ya degenerativ xəstəlikləri retinal cırılmalar və ya torlu qişanın reqmatogen ayrılmasının təkanverici amillərindən sayılır. Bu patoloji vəziyyətə vaskulit, oraqvari-hüceyrə anemiyası və İlza xəstəliyinin qeydə alındığı pasiyentlərdə rast gəlinir. Bir sıra hallarda hemoftalmın etioloji amilləri qismində gözün küt travması və ya nüfuzedici yaralanmaları iştirak edir. Onların əlamətləri subaraxnoidal qansızmanın (Terson sindromu) təzahürləri ilə oxşardır. Yalançı Terson sindromunda parsplanitdən sonra torlu qişanın neovaskulyarizasiyası müşayidə edilir.

Arterial mikroanevrizmalar damar divarının müəyyən nahiyələrdə elastikliyinin itirilməsinə və nazilməsinə gətirib çıxarır. Gözdaxili təzyiqin yüksəlməsi, arterial hipertenziya və ya qanın reoloji xüsusiyyətlərinin dəyişməsi anevrizmanın partlamasına səbəb olur. İntravitreal qansızmanın klinik təzahürləri skleral cismin arxa hissəsinin ayrılması üçün xarakterikdir, bu da torlu qişanın cırılması ilə müşayiət oluna bilər. Sübut olunmuşdur ki, sistemli qırmızı qurd eşənəyi zamanı inkişaf edən autoimmun proseslər damar divarını zədələyə bilər. Bu zaman damar keçiriciliyinin yüksəlməsi şüşəyəbənzər cismin boşluğunda hemorragik eksudatın toplanması ilə nəticələnir. Qeyd olunan mexanizm həm də hemoftalmın digər etioloji amili olan yaşla bağlı makulodistrofiyanın eksudativ forması üçün səciyyəvidir.

Bədxassəli xorioidal melanoma və ya Norri xəstəliyinin (torlu qişanın anadangəlmə ikitərəfli psevdoqlioması) proqressivləşməsi kapiyarların quruluşunun pozulmasına gətirib çıxarır, bu da gecikmiş mərhələlərdə torlu qişanın cırılması və qanaxmalarla özünü büruzə verir. Əksər onkoloji xəstəliklər neovaskulyarizasiyaya səbəb olur, lakin şişi qidalandıran damarlar aşağı diffensiasiyalı sayılır. Differensiasiyanın aşağı dərəcəsi ilə əlaqədar tez-tez cırılmalar və şüşəyəbənzər cismə qansızmalar baş verir.

Hemoftalmın əlamətləri

İntravitreal qansızmanın klinik təzahürləri qanın həcmi, onun reoloji xüsusiyyətləri və inkişaf mərhələsindən asılıdır. Bir neçə saniyədən 24 saata qədər davam edən qansızma mərhələsində pasiyentlər göz özündə dumanlanma və bu halın tədricən buluda və yaxud hörümçək toruna bənzər kölgə ilə əvəz olunmasından şikayət edir. Bulanıqlıq ümumi qənaətbəxş vəziyyət fonunda tədricən inkişaf edir. Hemoftalmın fərqləndirici əlaməti kölgələrin qara və ya qırmızı rəngdə olmasıdır.  Görmə itiliyinin azalma dərəcəsi şüşəyəbənzər cismin daxilinə toplanan qanın həcmindən birbaşa asılıdır. Massiv qansızmalar zamanı pasiyentlər işığa reaksiya vermir. Kiçik həcmli hematomalarda görmə itiliyi azacıq dəyişir. Torlu qişanın ayrılması zamanı qanqlioz hüceyrələrin patoloji prosesə cəlb olunması fotopsiyaların inkişafı ilə nəticələnir. Ağrı sindromu yalnız yatrogen və ya travmatik mənşəli hemoftalmda meydana çıxır.

Yeni yaranan (2-3 günlük) hematoma zamanı faqositozun ilkin əlamətləri müşahidə edilir. Bu mərhələdə pasiyent görmə sahəsində kölgələrin miqrasiyasını qeyd edir. Kölgələrin hərəkəti qan laxtalarının yaranması ilə bağlıdır. 3-10-cu günlərdə eritrositlərin hemolizi baş verir. Hemoqlobin və onun parçalanma məhsulları göz almasının digər strukturlarına yayılır. Görmə itiliyi proqressiv şəkildə azalır. Toksinlərin ifrazı hemodinamikanın qeyri-stabilliyi, baş ağrıları və ümumi halsızlığa səbəb ola bilər. 10-cu gündən başlayaraq, şüşəyəbənzər cisim, torlu qişa və büllürun geridönməyən hemosiderik  distrofiyası inkişaf edir. Hematomanın birləşdirici toxuma ilə əvəz olunması piqmentli epitelin melanositlərinin sintezinin güclənməsi və torlu qişanın neyroqliyalarının proliferasiyası ilə müşayiət edilir. Hemoftalmın ilkin əlamətlərinin yaranma anından 6 ay müddətində görmənin total itirilməsi baş verir. 6 aydan sonra gözdaxili fibroz inkişaf edir. Bu proses intravitreal şvartın yaranması, torlu qişanın hemosiderozu, ayrılması və ftizisi ilə birgə rast gəlinir. Massiv hemoftalmın yekun mərhələsi göz almasının atrofiyasıdır.

Hemoftalmın diaqnostikası

Hemoftalmın instrumental diaqnostikası birbaşa olmayan binokulyar oftalmoskopiya, vizometriya, biomikroskopiya, tonometriya, ultrasəs B-skanlamanın aparılmasına əsaslanır.

Binokulyar oftalmoskopiya torlu qişanın periferik şöbəsinin vizualizasiyasına və retinal cırılmaların verifikasiyasına – melanositlərin müşahidə edilməsinə şərait yaradır. Daha dolğun məlumat əldə etmək üçün oftalmoskopiyanın üç güzgülü Qoldman linzası ilə aparılması məsləhət görülür. Vizometriyanın köməyilə görmə itiliyi yoxlanılır, hemoftalmlı pasiyentlərdə bu göstərici işığa həssaslığın cüzi azalmasından tutmuş onun tamamən itirlməsinə qədər dəyişə bilər. Biomikroskopiya üsulu ilə şüşəyəbənzər cismin ön şöbələrində melanositlər, kondensat və qansızma ocaqları aşkar edilir.

Buynuz qişanın bulanıqlığı və ya katarakta səbəbindən gözün optik sisteminin şəffaflığının azalması göz almasının ultrasəs müayinəsinə göstəriş sayılır. Bu üsul cırılmalar və yaxud travmatik genezli hemoftalm zamanı gözdə yad cisimlərin vizualizasiyasına və şüşəyəbənzər cismin ayrılma dərəcəsinin təyininə imkan verir. B-skanlama rejimində yuxarıda sadalanan dəyişikliklərdən əlavə gözdaxili melanoma, neovaskulyarizasiya ocaqlarını aşkar etmək və şüşəyəbənzər cismin arxa hissəsinin vəziyyətini analiz etmək mümkündür. Torlu qişanın ayrılmasının erkən diaqnostikası məqsədilə ultrasəs müayinə davamlı şəkildə – hemoftalmın üzə çıxmasına qədər aparılmalıdır.

Bütün pasiyentlərə laborator analizlər: qanın ümumi analizi, koaquloqramma və qanda qlükoza səviyyəsinin təyini məsləhət görülür. Torlu qişanın mərkəzi venasının okklüziyasına şübhə yarandıqda qanın ümumi analizi təyin olunur. Analizdə EÇS-nin yüksəlməsi aşkar edilir. Koaquloqramma qanın qatılaşmasından xəbər verə bilər. Diabetik retinopatiyalı pasiyentlərdə qanda qlükozanın yüksəlməsi müəyyən olunur.

Hemoftalmın müalicəsi

Hemoftalmdan şübhələndikdə mütləq oftalmoloqa müraciət etmək lazımdır. Müalicə taktikası xəstəliyin etiologiyasından asılıdır. Kiçik həcmli qansızma xüsusi müalicənin aparılmasını tələb etmir. Residiv hallarında şüşəyəbənzər cismin yuyulması məsləhət görülür. Konservativ terapiya plazminogenin toxuma aktivatorlarının (alteplaz) peroral qəbulundan ibarətdir. 3-28 gün ərzində prourokinazanın qəbulu məqsədəuyğundur. Subtotal və total hemoftalm cərrahi müalicəyə göstəriş sayılır (vitrhemektomiya). Torlu qişanın cırılması ilə müşayiət olunan proliferativ retinopatiya lazer koaqulyasiyasının köməyilə korreksiya edilir. Konservativ terapiya fonunda şüşəyəbənzər cismin nəzərəçarpan bulanıqlığı vitrektomiyaya göstəriş hesab olunur.

Uzaq postoperasion dövrdə, hemoftalmın residivləşməsi zamanı 10%-li CaCl məhlulunun peroral qəbulu, göz nahiyəsinə buzun qoyulması və təcili sürətdə mütəxəsisə müraciət edilməsi məsləhət görülür.

Hemoftalmın proqnoz və profilaktikası

Hemoftalmın xüsusi profilaktik tədbirləri işlənilib hazırlanmamışdır. Pasiyentlərə arterial təzyiqin səviyyəsini nəzarətdə saxlamaq, 40 yaşdan sonra ildə 1 dəfə gozdaxili təzyiqi yoxlamaq tövsiyə olunur. Şəkərli diabet xəstələri qanda qlükozanın monitorinqini aparmalı, əsas müalicəyə riayət etməli, ildə 2 dəfə oftalmoskopiya, tonometriya və vizometriya daxil olmaqla oftalmoloq müayinəsindən keçməlidir.

Hemoftalm zamanı proqnoz qansızmanın ümumi həcmindən asılıdır. Erkən diaqnostika və vaxtında aparılan müalicə gözün funksiyasının tam şəkildə bərpasına şərait yaradır. Şüşəyəbənzər cismin 1/8 hissəsi qanla dolduqda proqnoz qənaətbəxş sayılır; 1/8-1/4 hissəsinə qansızma zamanı torlu qişanın ayrılma riski yüksəlir; 1/4 – 3/4 hissəsinə qan yığıldıqda görmə funksiyasının bərpası çətinləşir. Total hemoftalm zamanı görməni bərpa etmək mümkün deyil. 95% pasiyentlərdə göz almasının atrofiyası müşahidə edilir, bu da tam korluq və əlilliyə səbəb olur.