Hemolitik anemiya

Hemolitik anemiya – eritrositlərin patologiyasıdır. Patologiyanın fərqli cəhəti qırmızı qan cisimciklərinin parçalanmasının sürətlənməsi və qeyri-düz bilirubinin ifrazının artmasıdır. Hemolitik anemiya üçün anemik sindrom, sarılıq və dalağın böyüməsi xarakterikdir. Diaqnostika prosesində qanın ümumi analizi, bilirubinin səviyyəsi, sidik və nəcisin analizi, abdominal USM həyata keçirilir; sümük iliyinin biopsiyası, immunoloji müayinə aparılır. Hemolitik anemiyanın müalicəsində dərman müalicəsi, hemotransfuziyadan istifadə olunur; hipersplenizmdə splenektomiya göstərişdir.

Hemolitik anemiya barədə ümumi məlumat

Hemolitik anemiya – eritrositlərin həyat tsiklinin pozulması ilə əlaqəli azqanlılıqdır. Patologiya zamanı eritrositlərin sintezinin (eritrositoliz) və yetişməsinin (eritropoez) pozulması baş verir. Hemolitik anemiya qrupu çox genişmiqyaslıdır. Onun yayılması müxtəlif coğrafi enliklərdə və yaş qruplarında eyni deyildir; patologiyaya orta hesabla əhalinin 1%-ində rast gəlinir. Anemiyanın oxşar növləri arasında hemolitik anemiyanın payına 11% düşür. Patologiya eritrositlərin həyat tsikli qısalması və onlar parçalanmasının (hemoliz) vaxtından əvvəl (14-21 gün sonra; norma 100-120 gündür) başa çatması ilə xarakterizə olunur. Bu zaman eritrositlərin parçalanması birbaşa damarlarda (damardaxili hemoliz) və ya dalaq, qaraciyər, sümük iliyində (damardan kənar hemoliz) baş verə bilər.

Hemolitik anemiyanın səbəbləri

İrsi hemolitik anemiyaların patogenetik əsası eritrosit membranının, onun ferment sistemi və ya hemoqlobin strukturunun genetik defektindən təşkil olunmuşdur. Ön informasiya eritrositlərin morfo-funksional natamamlığı və onların parçalanmasının yüksəlməsi təmin edir. Qazanılmış anemiyalarda eritrositlərin hemolizi daxili faktorların və ya ətraf mühit faktorlarının təsiri altında baş verir.

• Autoimmun proseslər. Eritrositləri aqqlütinasiya edən antitellərin əmələ gəlməsi hemoblastozlar (kəskin leykoz, xroniki limfoleykoz, limfoqranulomatoz, mielom xəstəliyi), autoimmun patologiyalar (sistemli qırmızı qurdeşənəyi, qeyri-spesifik xoralı kolit), infeksion xəstəliklər (infeksion mononukleoz, toksoplazmoz, sifilis, virus pnevmoniyası) zamanı yaranır. Posttransfuzion reaksiyalar, profilaktik vaksinasiyalar, dölün hemolitik xəstəliyi, immun hemolitik anemiyanın inkişafına rəvac verə bilər.
• Eritrositlərə toksik təsir. Bir sıra hallarda arsen birləşmələri, ağır metallar, sirkə turşusu, göbələk zəhərləri, alkoqol və s. ilə zəhərlənmə kəskin damardaxili hemolizə səbəb olur. Müəyyən dərmanların (malyariya əleyhinə preparatlar, sulfanil amidlər, nitrofuran sırasının törəmələri, analgetiklər) qəbulu qan hüceyrələrinin parçalanmasına səbəb olur.
• Eritrositlərin mexaniki zədələnməsi. Ağır fiziki yüklənmələr (uzun müddət gəzdikdə, qaçdıqda, xizək sürdükdə), DDL sindrom, malyariya, bədxassəli arterial hipertenziya, ürək qapaqlarının və damarların protezləşdirilməsi, sepsis, geniş miqyaslı yanıqlar zamanı; hiperbarik oksigenasiya aparıldıqda eritrositlərin hemolizi müşahidə oluna bilər. Belə hallarda bu və ya digər faktorun təsiri altında sağlam eritrositlərin membranı zədələnir və cırılır.

Hemolitik anemiyanın patogenezi

Hemolitik anemiyanın patogenezinin mərkəzi həlqəsi eritrositlərin retikuloendotelial sistem orqanlarında (dalaq, qaraciyər, sümük iliyi, limfa düyünləri) və ya birbaşa damarlarda parçalanmasının yüksəlməsidir. Anemiyanın autoimmun mexanizmində antieritrositar antitellər (isti, soyuq) əmələ gəlir və eritrosit membranının fermentativ lizisinə səbəb olur. Toksik maddələr güclü oksidləşdiricilər olub qırmızı qan cisimciklərinin qişalarının və stromasının metabolik, funksional və morfoloji dəyişiklikləri hesabına eritrositləri parçalayır. Mexaniki faktorlar hüceyrə membranına birbaşa təsir göstərir. Bu mexanizmlərin təsiri altında eritrositlərdən fosfor və kalium ionları xaric olur, natriumionları isə hüceyrəyə daxil olur. Hüceyrə şişkinləşir; o, kəskin şişdikdə hemoliz başlayır. Eritrositlərin parçalanması anemiya və sarılıq sidromunun (“solğun sarılıq”) inkişafı ilə müşayiət olunur. Sidik və nəcisin intensiv boyanması, dalaq və qaraciyərin böyüməsi mümkündür.

Hemolitik anemiyanın təsnifatı

Hematologiyada hemolitik anemiyaları iki böyük qrupa ayırırlar: anadangəlmə (irsi) və qazanılmış. İrsi hemolitik anemiyalar (HA) aşağıdakı formalardan ibarətdir:

• eritrositar membranopatiyalar (mikrosferositoz – Minkowski–Chauffard xəstəliyi, ovalositoz, akantositoz) – eritrosit membranlarının struktur anomaliyaları ilə əlaqəli anemiyalar;
• fermentopeniya (enzimopeniya) – bu və ya digər fermentlərin (qlükoza-6-fosfatdehidrogenaza, piruvatkinaza və s.) defisiti nəticəsində yaranmış anemiyalar.
• hemoqlobinopatiyalar – hemoqlobin strukturunun keyfiyyət dəyişikliyi və ya onun normal formalarına nisbətinin dəyişilməsi (talasemiya, oraq hüceyrəli anemiya) ilə əlaqəli anemiyalar.

Qazanılmış HA aşağıdakı kimi təsnif olunur:

• qazanılmış membranopatiyalar (paroksizmal gecə hemoqlobinuriyası – Markiafav-Mikel anemiyası, mahmız hüceyrəli anemiya);
• immun (auto- və izoimmun anemiya) – antitellərin təsiri ilə əlaqəlidir;
• toksik – kimyəvi maddələr, bioloji zəhərlər və bakterial toksinlərin təsiri ilə əlaqəli anemiyalar;
• mexaniki – eritrositlərin strukturunun mexaniki zədələnmələri nəticəsində yaranmış anemiyalar (trombositopenik purpura, marş hemoqlobinuriyası).

Hemolitik anemiyanın simptomları

İrsi membranopatiyalar, fermentopeniyalar və hemoqlobinopatiyalar

Hemolitik anemiyaların bu qrupunun daha geniş yayılmış forması mikrosferositoz və ya Minkowski–Chauffard xəstəliyidir. Autosom-dominant tip üzrə irsən ötürülür; adətən, ailənin bir neçə nümayəndəsində müşahidə oluna bilər. Eritrositlərin aktomiozinə bənzəri zülal və lipidlərin membran defekti ilə əlaqəlidir. Bu isə eritrositlərin forma və diametrinin dəyişilməsinə, onların dalaqda massiv və vaxtından əvvəl hemolizinə gətirib çıxarır. Mikrosferositar hemolitik anemiyalar istənilən yaşda (körpə, cavan və qocalarda) təzahür edə bilər. Lakin, adətən, böyük yaşlı uşaqlarda və yeniyetmələrdə özünü göstərir. Xəstəliyin ağırlığı subklinik gedişatdan tez-tez təkrarlanan hemolitik krizlərlə xarakterizə olunan ağır formalara qədər dəyişir. Kriz zamanı bədən temperaturu yüksəlir, başgicəllənmə, zəiflik artır; qarında ağrılar və qusma meydana çıxır.

Mikrosferositar hemolitik anemiyaların əsas əlamətləri müxtəlif intensivlikli sarılıqdır. Sterkobilinin yüksək miqdarı nəticəsində nəcis tünd-qəhvəyi rəng alır. Minkowski–Chauffard xəstəliyindən əziyyət çəkən pasiyentlərdə öd kisəsi daşlarının əmələ gəlməsinə meyillik müşahidə olunur; buna görə də tez-tez kalkulyoz xolesistitin fəsadlaşma əlamətləri inkişaf edir; öd kolikləri tutmaları, öd axarının konkrementlə tutulduqda isə obturasion sarılıq yaranır. Mikrosferositar hemolitik anemiyalar zamanı bütün klinik hallarda dalağın, pasiyentlərin yarısında isə qaraciyərin böyüməsi baş verir. İrsi mikrosferositar hemolitik anemiyadan başqa uşaqlarda başqa anadangəlmə displaziyalar (qülləvari kəllə, çəpgözlük, burnun yəhərvari deformasiyası, dişləm anomaliyaları, qotik damaq, polidaktiliya və ya braxidaktiliya və s.) da tez-tez rastlanır. Orta yaşlı və qoca pasiyentlər baldırın trofik xoralarından əziyyət çəkir. Bu patologiya ətrafların kapilyarlarında eritrositlərin hemolizi nəticəsində yaranır və müalicəyə çətin tabe olur.

Enzimopenik anemiyalar eritrositlərin müəyyən fermentlərinin (daha çox Q-6-FD, qlutation asılı fermentlər, piruvatkinazalar və s.) çatışmazlığı ilə əlaqəlidir. Hemolitik anemiya ilk dəfə özünü keçirilmiş interkurrent xəstəliklər və ya dərman (salisilatlar, sulfanilamidlər, nitrofuranlar) qəbulundan sonra göstərə bilər. Xəstəlik, adətən, stabil gedişata malik olur; “solğun sarılıq”, mülayim hepatosplenomeqaliya, ürək küyləri xarakterikdir. Ağır hallarda aydın nəzərə çarpan hemolitik kriz mənzərəsi (zəiflik, qusma, təngnəfəslik, ürəkdöyünmə, kollaptoid vəziyyət) inkişaf edir. Eritrositlərin damardaxili hemolizi və hemosiderinin sidiklə xaric olması ilə əlaqəli olaraq sonuncu tünd (bəzən qara) rəng alır.

Qazanılmış hemolitik anemiyalar

Qazanılmış hemolitik anemiyaların müxtəlif variantları arasında autoimmun anemiyalara başqalarından çox rast gəlinir. Onlar üçün ümumi əsas faktor kimi öz eritrositlərinin antigenlərinə qarşı antitellər əmələ gətirmək çıxış edir. Eritrositlərin hemolizi həm damardaxili, həm də hüceyrədaxili xarakter daşıya bilər. Autoimmun anemiya zamanı hemolitik kriz kəskin və qəfildən inkişaf edir. Patoloji vəziyyət hərarət, kəskin zəiflik, başgicəllənmə, ürək döyünmə, təngnəfəslik, epiqastral nahiyədə və bel nahiyəsində ağrılarla gedir. Bəzən kəskin təzahürlərdən əvvəl subfebril temperatur və artralgiyalar özünü göstərir. Kriz dövründə sarılıq sürətlə artır, dəri qaşınması ilə müşayiət olunmur; dalaq və qaraciyər böyüyür. Autoimmun hemolitik anemiyaların bəzi formalarında xəstələr soyuğa qarşı dözümsüz olurlar; aşağı temperatur şəraitində onlarda Reyno sindromu, övrə, hemoqlobinuriya inkişaf edə bilər. Kiçik damarlarda qan dövranının yetərsizliyi nəticəsində ayaq və əl barmaqlarının qanqrenası şəklində ağırlaşmalar mümkündür.

Toksik hemolitik anemiyalar proqressivləşən zəiflik, sağ qabırğaaltı nahiyədə və bel nahiyəsində ağrılar, qusma, hemoqlobinuriya, bədən temperaturunun yüksəlməsi ilə gedir. 2-3-cü gündən etibarən sarılıq və bilirubinemiya prosesə qoşulur; 3-5-ci gün hepatomeqaliya, fermentemiya, azotemiya və anuriya ilə özünü göstərən qaraciyər və böyrək çatışmazlığı inkişaf edir.

Qazanılmış hemolitik anemiyaların ayrı-ayrı növləri haqda müvafiq məqalələrdə (“Hemoqlobinuriya”, “Trombositopenik purpura”, “Dölün hemolitik xəstəliyi”) verilmişdir.

Hemolitik anemiyanın ağırlaşmaları

HA-nın hər bir növünün öz spesifik ağırlaşmaları var: mikrosferositozda – öddaşı xəstəliyi; toksik formalarda – qaraciyər çatışmazlığı və s. Ümumi ağırlaşmalara infeksiyalar, stress, qadınlarda doğuşun təşviq etdiyi hemolitik krizlər aid edilir. Kəskin massiv hemoliz zamanı kollaps, huşun pozulması, oliqouriya, güclü sarılıqla xarakterizə olunan hemolitik komanın inkişafı mümkündür. DDL-sindrom, dalağın infarktı və ya orqanın spontan cırılması xəstənin həyatı üçün təhlükə törədir. Kəskin ürək-damar və böyrək çatışmazlığı təxirəsalınmaz tibbi yardım tələb edir.

Hemolitik anemiyanın diaqnostikası

Hemolitik anemiya – ların formaları hematoloq tərəfindən səbəblərin analizi, simptomatika və obyektiv əlamətlərə əsasən müəyyənləşdirilir. Xəstə ilə ilk söhbət zamanı ailəvi anamnez, hemolitik krizlərin tezliyi və gedişinin ağırlıq dərəcəsi aydınlaşdırılır. İnspeksiya zamanı dəri örtüyünün, skleranın və görünən selikli qişaların rəngi qiymətləndirilir; qaraciyər və dalağın ölçülərinin dəyərləndirilməsi məqsədilə qarnın palpasiyası həyata keçirilir. Dalaq və qaraciyərin USM-i ilə spleno- və hepatomeqaliya təsdiqlənir. Laborator diaqnostik kompleks aşağıdakılardan ibarətdir:

• Qan analizi. Hemoqrammada dəyişikliklər normo- və ya hipoxrom anemiya, retikulositoz, leykopeniya, trombositopeniya, EÇS-in sürətlərnməsi ilə xarakterizə olunur. Qanın biokimyəvi sınaqlarında hiperbilirubinemiya (qeyri-düz bilirubin fraksiyasının artması), laktatdehidrogenazanın aktivliyinin artması müəyyən olunur. Autoimmun hemolitik anemiyalarda Kumbs sınağının müsbət olması mühüm diaqnostik əhəmiyyət daşıyır.
• Sidiyin və nəcisin analizi. Sidiyin analizi proteinuriya, urobilinuriya, hemosiderinuriya, hemoqlobinuriyanı aşkarlayır. Koproqrammada sterkobilinin konsentrasiyasının artması təyin olunur.
• Mieloqramma. Sitoloji diaqnostika üçün sternal punksiya həyata keçirilir. Sümük iliyi punktatının analizi eritroid sırasının hiperplaziyasını aşkarlayır.

Differensial diaqnostika zamanı hepatitlər, qaraciyər sirrozu, portal hipertenziya, hepatolineal sindrom, porfiriyalar, hemoblastozlar inkar olunur. Pasiyent qastroenteroloq, klinik farmakoloq, infeksionist və başqa mütəxəssislərlə konsultasiya edir.

Hemolitik anemiyanın müalicəsi

Hemolitik anemiya – ların müxtəlif növlərinin öz xüsusiyyətləri var və müalicəyə xüsusi yanaşma tələb edir. Qazanılmış hemolitik anemiyaların bütün formalarında hemolizedici faktorun təsirinin aradan qaldırılması mütləqdir. Hemolitik krizlərdə xəstələrə qan plazması, məhlullarla infuziya; vitaminoterapiya, ehtiyac olduqda hormono- və antibiotikoterapiya mühümdür. Mikrosferositozda hemolizi 100% dayandıran yeganə effektiv metod splenektomiyadır.

Autoimmun hemolitik anemiyalarda qlükokortikoidlərlə (prednizolon) hormonal terapiya göstərişdir. Bu müalicə hemolizi azaldır və ya dayandırır. Bəzi klinik hallarda tələb olunan effektə immunodepressantların (azatioprin, 6-merkaptopurin, xlorambusil), malyariya əleyhinə preparatların (xloroxin) təyini ilə nail olunur. Autoimmun hemolitik anemiyaların dərman terapiyasına rezistent formalarında splenektomiya icra olunur.

Hemoqlobinuriyanın müalicəsi yuyulmuş eritrositlərin, plazmaəvəzedicilərin köçürülməsi; antikoaqulyantların və antiaqreqantların təyinindən ibarətdir. Toksik hemolitik anemiyaların inkişafı intensiv terapiyanın (dezintoksikasion, diurezin tezləşdirilməsi, hemodializ) aparılmasının, göstərişlərə əsasən antidotların yeridilməsinin mühümlüyünü diktə edir.

Hemolitik anemiyanın proqnoz və profilaktikası

Xəstəliyin gedişi və sonlanması anemiyanın növündən, krizlərin gedişatının ağırlıq dərəcəsindən, patogenetik terapiyanın tamlığından asılıdır. Bir çox qazanılmış variantlarda səbəbin aradan qaldırılması və hərtərəfli müalicə tam sağalmaya gətirib çıxarır. Anadangəlmə anemiyaların sağalmasına nail olmaq mümkün deyil; lakin uzunmüddətli remissiya əldə etmək mümkündür. Böyrək çatışmazlıqları və digər fatal ağırlaşmalar zamanı proqnoz qeyri-kafidir. Kəskin infeksion xəstəliklərin, intoksikasiyaların və zəhərlənmələrin profilaktikası HA-ın inkişafının qarşısının alınmasına imkan verir. Dərman preparatlarının kontrolsuz, müstəqil şəkildə qəbulu qadağandır. Pasiyentin hemotransfuziyaya hərtərəfli hazırlanması, bütün mühüm müayinələrin aparılması ilə vaksinasiya vacibdir.