Hemorragik insult

Hemorragik insult — kəllə boşluğuna spontan (qeyri-travmatik) qansızmadır. «Hemorragik insult» termini baş beynin hər hansı bir damar xəstəliyi: ateroskleroz, hipertoniya xəstəliyi və amiloid angiopatiya nəticəsində baş vermiş beyindaxili qansızmanı ifadə edir. Əksər hallarda hemorragik insult arterial təzyiqin yüksəlməsi ilə əlaqədar baş verir. Xəstəliyin klinik şəkli kəskin başlanğıc və  əlamətlərin sürətlə inkişafı ilə xarakterizə edilir. Simptomatika bilavasitə damar zədələnməsinin lokalizasiyasından asılı olur. Hemorragik insult zamanı təcili hemostatik, antihipertenziv və ödem əleyhinə müalicə tələb olunur. Zərurət yarandıqda cərrahi müalicə aparılır.

Hemorragik insultun etiologiyası və patogenezi

Hemorragik insulta müxtəlif patoloji vəziyyətlər və xəstəliklər: anevrizma, arterial hipertenziya, baş beynin arteriovenoz malformasiyası, vaskulit, birləşdirici toxumanın sistem xəstəlikləri səbəb olur. Fibrinolitik vasitələr və antikoaqulyantlarla müalicə zamanı, eləcə də kokain, amfetamin kimi preparatlardan həddindən artıq istifadə etdikdə qansızma baş verə bilər.

Hemorragik insulta daha çox beyin parenximasının arteriya və arteriolalarının patoloji dəyişikliyə uğradığı amiloid angiopatiya və hipertoniya xəstəliyi fonunda rast gəlinir. Belə xəstələrdə adətən beyindaxili qansızmalar aşkarlanır.

Hemorragik insultun təsnifatı

Qanın toplanıldığı sahədən asılı olaraq, qansızmaların aşağıdakı növləri ayırd edilir:

• beyindaxili (parenximatoz)
• subaraxnoidal
• ventrikulyar
• qarışıq (subaraxnoidal-parenximatoz-ventrikulyar, parenximatoz-ventrikulyar və s.)

Hemorragik insultun klinik şəkli

Hemorragik insult üçün əsasən yüksək arterial təzyiq fonunda kəskin başlanğıc xarakterikdir. Qansızma kəskin baş ağrısı, başgicəllənmə, ürəkbulanma, qusma, ocaqlı əlamətlərin sürətli inkişafı ilə müşayiət olunur. Bunun ardınca xəstənin huşu proqressiv şəkildə pozulur (mülayim kütləşmədən komatoz vəziyyətə qədər). Subkortikal qansızmaların başlanğıc dövründə epileptik tutmalar müşahidə oluna bilər.

Ocaqlı nevroloji əlamətlərin xarakteri hematomanın lokalizasiyasından asılıdır. Tez-tez rast gəlinən simptomalara hemiparez, alın sindromu (yaddaş, davranış pozğunluğu), nitq və hissiyyatın pozulması aiddir.

Qansızmadan dərhal sonra, eləcə də növbəti günlərdə beyindaxili hematomanın həcmi və lokalizasiyasından asılı olan dislokasion və ümumi beyin əlamətləri pasiyentin vəziyyətində mühüm rol oynayır. Geniş sahəli qansızma zamanı beynin dislokasiyası ilə əlaqədar çox qısa zaman ərzində ikincili kötük simptomatikası meydana çıxır. Beyin kötüyünə qansızma və beyinciyin iri ölçülü hematomaları vital funksiyaların və huşun tez bir vaxtda pozulması ilə səciyyələnir.

Mədəcik sisteminə qansızma daha ağır gedişə malik olur. Xəstələrdə meningeal simptomlar,  hipertermiya, hormetonik qıcolmalar, huşun sürətlə pozulması, kötük əlamətlərinin inkişafı qeydə alınır.

Qansızmadan sonra ilk 2,5-3 həftə — insultun ən ağır dövrü hesab olunur. Bu mərhələdə pasiyentin vəziyyətinin ağırlığı beynin proqressivləşən ödemi – dislokasion və ümumi beyin simptomlarının formalaşması və güclənməsi ilə əlaqəli olur. Sadalanan əlamətlərə somatik fəsadların (böyrək və qaraciyərin funksional pozğunluğu, pnevmoniya və s.) qoşulması vəziyyəti daha da pisləşdirir. Beynin dislokasiyası və ödemi xəstəliyin kəskin dövründə baş verən ölüm hallarının başlıca səbəbi sayılır. 4-cü həftənin başlanğıcında sağ qalan pasiyentlərdə ümumi beyin simptomları geriyə inkişaf edir, beynin ocaqlı zədələnməsinin nəticələri ön plana çıxır. Pasiyentin əlillik dərəcəsi məhz bu pozğunluqlardan asılı olur.

Hemorragik insultun diaqnostikası

Hemorragik insultun əsas müayinə üsulları aşağıdakılardır:

• Baş beynin MRT-si
• Spiral KT və ya baş beynin adi KT-si

Bu metodların köməyilə beyindaxili qansızmanın həcmi və lokalizasiyası, beynin dislokasiyasının və ödeminin dərəcəsi müəyyən edilir.

Hemorragik insultun differensial diaqnozu

İlk növbədə xəstəlik insultun ən çox rast gəlinən (85%) işemik formasından fərqləndirilməlidir. Yalnız klinik məlumatlara əsaslanaraq, differensiasiya etmək mümkün olmadığından pasiyenti stasionara yerləşdirmək məsləhət görülür. Tez bir zamanda MRT və ya KT icra olunur. İşemik insultun xarakterik təzahürləri arasında meningeal simptomların olmamasına və ümumi beyin əlamətlərinin ləng formada artmasına diqqət yetirmək lazımdır. İşemik insultda lümbal punksiya ilə götürülmüş likvor normal tərkibə malik olur, hemorragik formada isə punktatda qan izlənilə bilər.

Hipertonik genezli beyindaxili hematomaları digər etiologiyalı hematomalardan, işemiya ocağına qansızmadan fərqləndirmək lazımdır. Burada pasiyentin yaşı, beyin maddəsində hematomanın lokalizasiyası, xəstəliyin anamnezi mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Hematomanın alın payının mediobazal hissəsində yerləşməsi beyin/ön birləşdirici arteriya üçün xarakterikdir. Daxili yuxu və ya orta beyin arteriyasının anevrizmalarında hematoma Silvi şırımına söykənən gicgah və alın payının bazal şöbələrində lokalizasiya olunur. MRT-nin köməyilə həm anevrizmanı, həm də arteriovenoz malformasiyanın patoloji damarlarını vizualizasiya etmək mümkün olur. Anevrizmanın və ya arteriovenoz malformasiyanın partlamasına şübhə yarandıqda angioqrafik müayinə yerinə yetirilir.

Hemorragik insultun müalicəsi

Klinik əlamətlər və instrumental müayinələrin nəticələrindən asılı olaraq, hemorragik insultin müalicəsi konservativ və ya cərrahi üsulla aparılır.

Medikamentoz terapiya insultun istənilən növünün müalicəsinin ümumi prinsiplərinə müvafiq şəkildə icra olunur. Hospitalönü mərhələdə hemorragik insultdan şübhələndikdə təcili surətdə müalicəvi tədbirlər həyata keçirilməlidir. Bu dövrdə həkimin əsas vəzifəsi xarici tənəffüsü və ürək-damar sisteminin vəziyyətini qiymətləndirməkdən ibarətdir. Tənəffüs çatışmazlığı traxeyanın intubasiyası və  ağciyərlərin süni ventilyasiyası ilə korreksiya olunur. İfadəli arterial hipertenziya zamanı təzyiq tez bir zamanda norma səviyyəsinə endirilməlidir.

Pasiyent stasionara yerləşdirildikdə baş beyin ödemini azalmağa çalışmaq lazımdır. Bu məqsədlə hemostatik preparatlardan və damar divarının keçiriciliyini zəiflədən dərman vasitələrindən istifadə edilir.

Arterial təzyiqi korreksiya etdikdə onun kəskin azalmasına yol verilməməlidir. Əks halda perfuzion təzyiq enə bilər. Arterial təzyiqin optimal səviyyəsi 130 mm.cv.süt. hesab olunur.

Kəllədaxili təzyiqi azalmaq üçün saluretiklərin osmodiuretiklərlə kombinasiyası təyin edilir. Müalicə dövründə gün ərzində minimum 2 dəfə qanda elektrolitlərin səviyyəsinə nəzarət olunmalıdır. Yuxarıda qeyd olunan preparatlarla yanaşı kolloid məhlullar, barbituratlar venadaxili yeridilir. Medikamentoz terapiya serebrovaskulyar sistemin və digər həyati vacib funksiyaların vəziyyətini xarakterizə edən əsas göstəricilərin monitorinqi ilə müşayiət olunmalıdır.

Cərrahi müalicə

Cərrahi müdaxilənin aparılması barədə qərar bir neçə faktora – hematomanın lokalizasiyasına, sızan qanın həcminı və pasiyentin ümumi vəziyyətinə əsaslanmalıdır. Hemorragik insultun cərrahi müalicəsinin məqsədəuyğunluğu barədə yekdil fikir mövcud deyil.

Əməliyyatın növü hematomanın yerləməsi və ölçüsündən asılıdır. Lobar və lateral hematomaların xaric edilməsində birbaşa transkranial, qarışıq və ya medial insultda isə stereotaksik üsula üstünlük verilir. Lakin stereortaksik aspirasiyadan sonra residiv hallarında daha çox rast gəlinir. Bu da əməliyyat prosesində hemstazın lazımi səviyyədə aparılmasının mümkünsüzlüyü ilə bağlıdır.

Okklüzion hidrosefaliya (beyinciyin hematoması) və ya zamanı massiv ventrikulyar qansızma hematomanın aradan qaldırılması ilə yanaşı mədəciklərin drenajlanmasına (xarici ventrikulyar drenajlar) ehtiyac yaranır.

Hemorragik insultun proqnozu

Hemorragik insultun proqnozu ümumilikdə qeyri-qənaətbəxşdir. Ölüm hallarının orta hesabla 70%-ə çatır. 50% hallarda xəstə beyindaxili hematomanın xaric edilməsindən sonra həyatını itirir. Letal sonluğun başlıca səbəbi beynin proqressivləşən ödemi və dislokasiyasıdır. Rastgəlmə tezliyinə görə ikinci yerdə duran digər səbəb qansızmanın residivləşməsidir.

Hemorragik insult keçirən pasiyentlərin təxminən 2/3 hissəsində əlillik müşahidə edilir. Xəstəliyin gedişi və nəticəsi hematomanın həcmindən, onun beyin kötüyündə lokalizasiyasından, qanın mədəciklərə yayılmasından, ürək-damar sisteminin pozğunluqlarından asılıdır.

Hemorragik insultun profilaktikası

Hemorragik insultun qarşısını almaq üçün hipertoniya xəstəliyi vaxtında və düzgün formada müalicə olunmalı, onun risk amilləri (hiperxolesterinemiya, şəkərli diabet, alkoqolizm, siqaret çəkmə) aradan qaldırılmalıdır.