Hemotransfuzion şok

Hemotransfuzion şok – qan komponentlərinin köçürülməsinin ən təhlükəli ağırlaşmalarından biridir. Patoloji vəziyyət zamanı eritrositlərin parçalanması nəticəsində xəstənin damarlarına toksiki maddələr ifraz olunur; psixoemosional oyanıqlıq, bel nahiyəsində ağrı, taxikardiya, arterial təzyiqin düşməsi, sarılıqla xarakterizə olunur. Klinik mənzərə, qanın ümumi və biokimyəvi analizi, antiqlobulin testinə əsasən diaqnostika olunur. Müalicə hemotransfuziyanın dərhal dayandırılmasını və simptomatik terapiya (eritrositlərin parçalanma məhsullarının xaric olunması, hədəf orqanların funksiyalarının hissəvi və ya tam əvəzlənməsi) tələb edir.

Hemotransfuzion şok barədə ümumi məlumat

Hemotransfuzion şok – uyğunsuzluq reaksiyasının ən ağır təzahürüdür. Nadir hallarda (bütün qan transfuziyalarının 7%-i) rastlanır, lakin köçürülmənin ağırlaşmaları arasında üstünlük təşkil edir (50% – 61,5%). Bu zaman letallıq müxtəlif mənbələrə əsasən 71,2%-ə çata bilər. Prosedur zamanı və ya o bitdikdən sonra 1-2 saat ərzində inkişaf edir. Şok əlamətləri, bir qayda olaraq, hemotransfuziya başladıqdan 30-45 dəqiqə sonra meydana çıxır. Şok vəziyyətinin inkişafı və fatal sonlanma təhlükəsi ilə əlaqədar transfuziya stasionar şəraitdə həkim-transfuzioloq və ya xüsusi təlim keçmiş anestezioloq-reanimatoloq tərəfindən həyata keçirilir.

Hemotransfuzion şokun səbəbləri

Patoloji vəziyyətin başlıca yaranma səbəbi pasiyent və donor qanının uyğunsuzluğu hesab olunur. Buna görə də əsas risk faktoru hemotransfuziya qaydalarının pozulması, transfuziyanı icra edən həkimin kifayət qədər ixtisaslaşmamasıdır. Hemotransfuzion şok aşağıdakı hallarda inkişaf edir:

• Qan qrupunun ABO sistemi üzrə uyğunsuzluğu. Nadir hallarda rast gəlinir; belə ki, tibbi yardım standartları ciddi şəkildə tənzimlənir və resipientin qan qrupunun minimum üç dəfə, donorun isə iki dəfə müəyyənləşdirilməsini tələb edir. Uyğunsuzluq “qan ximeri” (insanda eyni zamanda iki müxtəlif qrup antigenin olması) olduqda meydana çıxa bilər.
• Rezus faktorun (Rh) uyğunsuzluğu. Zəif müsbət rezusa malik pasiyentlər üçün xarakterikdir. Belə ki, həmin pasiyentlər rezus faktoru güclü müsbət olan pasiyentlərlə müqayisədə daha az antigenə malikdirlər. Mübahisəli Rh-faktor zamanı rezusun antigenləri olmayan kimi interpretasiyası və Rh-mənfi qanın hemotransfuziyası tövsiyə olunur.
• Başqa antigenlərin uyğunsuzluğu. 40 seroloji sistem formalaşdıran 500-dən artıq qan antigenləri məlumdur. Kell sistemi, nadir hallarda isə Daffi, Levis və Kidd sisteminə görə və ya müəyyən olunmamış nadir trombositar antigenlərin olması səbəbindən uyğun olmayan pozulmalara tez-tez rast gəlinir; bunlar da hemotransfuzion şoka gətirib çıxara bilər. Uyğunluğun yoxlanmasında üçqat bioloji sınağın aparılması həll edicidir.

Şok hemakonun hermetikliyi pozulduqda (o düzgün saxlanmadıqda və ya plazmanın karantin müddətinə riayət olunmadıqda) infeksiyalaşmış mühitin köçürülməsindən sonra da mümkündür. Ədəbiyyatda başqa allergik reaksiyalar, sistemli xəstəliklər, anamnezdə uyğun olmayan komponentin köçürülməsi faktı olduqda hemotransfuzion ağırlaşmanın inkişafının potensial mümkünlüyü haqda qeyd olunmuşdur.

Hemotransfuzion şokun patogenezi

Hemotransfuzion şokun patogenetik mexanizminin əsasında ikinci tip allergik reaksiya – sitotoksik reaksiya durur. Bu reaksiyalar sürətli histamin ifrazı, sürətli inkişafı (bəzən bir neçə dəqiqə ərzində) ilə fərqlənir. Pasiyentin qan dövranına sirkulyasiya edən ümumi qanın 0,01% və daha çoxu qədər uyğunsuz komponentlər daxil olduqda resipientin damarlarında hemoliz (köçürülmüş eritrositlərin parçalanması) başlayır. Bu zaman qana bioloji aktiv maddələr ifraz olunur. Bunlardan sərbəst hemoqlobin, aktiv tromboplastin və laxtalanmanın eritrositdaxili faktorları əhəmiyyətlidir.

Hemoqlobinin ifrazı nəticəsində onun oksigen daşıyıcısı kimi defisiti formalaşır. Lakin o, böyrək baryerindən keçərək böyrəyi zədələyir – hematuriya meydana çıxır. Bütün faktorlar spazm yaradır, sonra isə kiçik damarların genişlənməsinə səbəb olur. Kapilyarların mənfəzi daraldıqda hemosideroz (filtrasiyanın pozulması nəticəsində kəskin böyrək zədələnməsinə gətirib çıxaran təhlükəli proses) inkişaf edir. Laxtalanma faktorları çox ifraz olunduqda DDL-sindromu ehtimalı da yüksəlir. Damar endotelinin keçiriciliyi xeyli artır: qanın maye hissəsi damar mənfəzini tərk edir, qatılaşma elektrolitlərin konsentrasiyasının artmasına səbəb olur. Turşu qalıqlarının konsentrasiyasının artması nəticəsində asidoz artır.

Mikrosirkulyasiyanın pozulması, mayenin damarlar və interstisiya arasında yenidən paylanması, hipoksiya poliorqan çatışmazlığı sindromuna gətirib çıxarır – qaraciyər, böyrəklər, ağciyərlər, endokrin və ürək-damar sistemi zədələnir. Bütün bu pozulmalar arterial təzyiqin kəskin azalmasına səbəb olur. Hemotransfuzion şok yerinidəyişmə şoklarına aid edilir.

Hemotransfuzion şokun təsnifatı

Sistolik arterial təzyiqin azalma dərəcəsindən asılı olaraq hemotranfuzion şokun üç dərəcəsi ayırd edilir: I dərəcə – AT 90 mm c. s.-a qədər; II – 70 mm c. s.-a qədər azalır; III – 70 mm c. s.-dan az olur. Şokun aşkar klinik mənzərə və hədəf orqanların zədələnməsinə görə nisbətən fərqli xüsusiyyətlərə malik olan inkişaf dövrləri aşağıdakılardır:

• Şok dövrü. Mayenin yerinidəyişməsi və mikrosirkulyasiyanın pozulması ilə başlayır. Əsas klinik məqam arterial təzyiqin düşməsidir. Tez-tez DDL-sindrom inkişaf edir. Ürək-damar sistemi tərəfdən əmələ gələn təzahürlər aparıcı əlamətlərdir. Bir neçə dəqiqədən 24 saata qədər davam edir.
• Oliquriya/anuriya dövrü. Böyrəklərin sonrakı zədələnməsi, onların filtrasiya qabiliyyətinin pozulması, reabsorbsiyanın azalması ilə xarakterizə olunur. Sidiyin süni yolla xaric olunması zamanı hematuriya, uretranın qanaması müşahidə olunur. Şok simptomları dəyişilmiş olur. Qeyri-adekvat müalicə zamanı artan dozada simpatomimetiklər tələb olunur.
• Bərpa dövrü. Müalicəyə vaxtında başladıqda baş verir. Böyrəklərin filtrasion funksiyası yaxşılaşır. Şokun uzun müddət davam edən ikinci dövründə böyrəklərin zədələnməsi geridönməz xarakter alır; proteinuriya və plazmada albuminin azalması bundan xəbər verir.
• Rekonvalessensiya (sağalma). Bütün sistemlərin normallaşma dövrüdür; funksional defektlər tamamilə reqressiya edir; anatomik defektlər isə kompensasiya olunur. Laxtalanmanın, damar baryerinin, elektrolit balansının tam bərpası baş verir. Davametmə müddəti 4-6 aydır. Mərhələnin sonlanmasına əsasən orqanların xroniki zədələnməsi haqda fikir irəli sürmək olar.

Hemotransfuzion şokun simptomları

Klinik təzahürlər hemotransfuziya zamanı müşahidə olunur; lakin silinmiş gedə bilər və əsas xəstəliyin ağırlığı fonunda nəzərə çarpmaz qala bilər. Xəstələrin 70%-dən çoxunda psixoloji oyanıqlıq, naməlum narahatlıq; ümumi solğunluq fonunda üzün hiperemiyası, sianoz və ya mərmərvari dərisi; döş qəfəsində təzyiq edici, tənəffüsü məhdudlaşdıran ağrılar; təngnəfəslik, hava çatışmazlığı hissi, taxikardiya müşahidə olunur. Nadir hallarda ürəkbulanma və ya qusmaya rast gəlinir. Xarakterik qeyri-kafi əlamət böyrəklərin zədələnməsindən xəbər verən bel ağrılarıdır.

Şokun ildırımsürətli gedişində pasiyent bir neçə dəqiqə ərzində simpatomimetik preparatlara qarşı refrakter olaraq arterial təzyiqin kəskin düşməsi nəticəsində ölə bilər. Şok tədricən inkişaf etdikdə xəstələrdə səhhətin müvəqqəti yalançı yaxşılaşması baş verir. Sonra klinika inkişaf edir: bədən temperaturu yüksəlir, dəri və selikli qişaların sarılığı meydana çıxır, ağrı güclənir. Hemotransfuziyanın böyük həcmində zaman keçdikcə ödemlər və hematuriya əmələ gəlir.

Narkoz altında hemotransfuzion ağırlaşmanın yaranması zamanı klinik mənzərə həmişə silinmişdir, bir çox simptomlar olmur. Komada və ya ümumi anesteziyada olan pasiyent narahatlığını göstərə bilmir; buna görə də həyati təhlükəli vəziyyətin vaxtında aşkarlanması tamamilə transfuzioloqun və anestezioloqun öhdəsinə düşür. Huşsuz vəziyyətdə aparıcı əlamətlər “ət suyu” rəngli sidik, temperatur sıçrayışları, təzyiqin düşməsi, sianoz və cərrahi yaraların qanamasının yüksəlməsidir.

Hemotransfuzion şokun ağırlaşmaları

Şokun əsas ağırlaşmaları poliorqan çatışmazlığı və kəskin böyrək çatışmazlığıdır. Kəskin proses effektsiz müalicə olunduqda xronikiləşir və pasiyentin əlilliyinə gətirib çıxarır. Hemotransfuziyanın böyük həcmi və gecikmiş diaqnostika elektrolitlərin konsentrasiyasının kritik həddə çatmasına səbəb olur. Hiperkaliemiya refrakter həyati təhlükəli aritmiyalara səbəb olur. Hemotransfuzion şok zamanı miokard və böyrəklərin zədələnməsi nəticəsində bütün orqan və toxumaların qan təchizatı pozulur. Respirator disfunksiya inkişaf edir. Ağciyərlər ifrazat funksiyasını yerinə yetirə bilmir, toksinlər intoksikasiya və işemiyanı dərinləşdirməklə orqanizmdən xaric olur. Qüsurlu dövran və poliorqan çatışmazlığı formalaşır.

Hemotransfuzion şokun diaqnostikası

Hemotransfuzion şokun əsas diaqnostik kriteriyası hemotransfuziya ilə simptomlar arasında əlaqədir. Klinik mənzərə şokun inkişafından şübhələnməyə və onu transfuziyanın başqa ağırlaşmalarından differensiasiya etməyə imkan verir. Tipik simptomlar meydana çıxdıqda laborator diaqnostika, hematoloq və transfuzioloq konsultasiyası aparılır. Əsas müayinə metodları aşağıdakılardır:

• Qanın ümumi və biokimyəvi analizi. Uyğun olmayan qan köçürülmüş pasiyentlərdə hipoxrom anemiya proqressivləşir, trombositlərin miqdarı azalır, plazmada sərbəst hemoqlobin meydana çıxır, hemoliz müəyyən olunur. 12-18 saat sonra transaminazalar, sidik cövhəri, kreatinin, kalium və natriumun miqdarı artır. Qanın qaz tərkibinin analizi və turşu-qələvi balansı oksigenasiyanın effektivliyini, ağciyərlərin funksiyalarını, orqanizmin asidozu və hiperkaliemiyanı kompensasiya imkanlarını qiymətləndirməyə imkan verir.
• Hemostazın müayinəsi. Koaquloqramma DDL-sindromu üçün xarakterikdir. Hiperkoaqulyasiya mərhələsi laxtalanma komponentlərinin tükənməsi, hətta tamamilə olmaması ilə əvəzlənir. Varfarin qəbul edən yaşlı pasiyentlərə tromboelastoqramma məqsədyönlüdür. Göstəricilərə əsasən koaqulyantların qəbulu, plazma və plazma faktorlarının, trombositar kütlənin köçürülməsi ilə bağlı məqama aydınlıq gətirilir.
• Antiqlobulin testi. Hemotransfuziya ağırlaşması olan pasiyentin müayinəsində və differensial diaqnostikasında standartdır. Onlardan Kumbs sınağı əsasdır. Rezus faktoruna qarşı antitellər və eritrositlərdə fiksasiya olunmuş spesifik antitel-qlobulinlərin olması müsbət nəticə deməkdir. Bakster sınağı yüksək ehtimalla düzgün diaqnozdan şübhələnməyə və başqa laborator analizlərin nəticələri hazır olana qədər intensiv terapiyanı başlamağa imkan verir.
• Sidiyin müayinəsi. Oliquriya və ya anuriya böyrək zədələnməsindən xəbər verir. Sidikdə sərbəst hemoqlobin, makrohematuriya, zülal aşkar olunur. Sutkalıq diurezin 500 ml-ə qədər azalması pasiyenti reanimasiyaya yerləşdirmək üçün hüdud göstəricisidir.

Reanimasiya şəraitində kəskin vəziyyət dəf olunana qədər hər saat EKQ monitorinq aparılır. Differensial diaqnostika başqa etiologiyalı kəskin böyrək zədələnmələri və massiv hemotransfuziya sindromu ilə aparılır. Birinci klinik halda hemotransfuziya və şokun inkişaf vaxtı; ikincidə isə Kumbs sınağı və köçürülmüş mühitin həcmi başlıca rol oynayır. Massiv hemotransfuziya sindromu və şok oxşar patogenezə və müalicə prinsiplərinə malikdir; müalicənin ilk günündə differensiasiya tələb etmir. Bu diaqnozlar bir çox hallarda retrospektiv qoyulur.

Hemotransfuzion şokun müalicəsi

Uyğunsuzluğa şübhə olduqda hemotransfuziya dərhal dayandırılmalı və infuzion terapiya başlanmalıdır. Müalicə reanimatoloqun kontrolu altında və transfuzioloqun iştirakı ilə reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsində həyata keçirilir. Əsas tədbirlər toksik maddələrin xaric olunmasının sürətlənməsinə, homeostazın dəstəklənməsinə; ehtiyac olduqda həyati funksiyaların protezləşdirilməsinə (süni şəkildə korreksiyasına) yönəlir. Mərkəzi venaların kateterizasiyası mütləqdir. Dərman terapiyası aşağıdakılardan ibarətdir:

• AT yüksəlməsi üçün preparatlar. Təzyiqin və miokardın nasos funksiyasının dəstəklənməsi məqsədilə simpatomimetiklər (adrenalin, noradrenalin, dofamin) təyin olunur. İnfuzion terapiya damar mənfəzində həcmi bərpa edir, kafi ürək atımını təmin edir. Kristalloidlərin geri axını azaltmağa yönəlmiş kolloidlərlə birgə istifadəsi mütləqdir.
• Şok əleyhinə preparatlar. Antihistamin preparatlar və qlükokortikoidlər ödemi və mayenin yerdəyişməsini azaldır. Kalsium xlorid damar divarının keçiriciliyini azaltmağa qadirdir. QSİƏP ağrını və toxuma ödemini azaldır, endoteli stabilləşdirir. Xəstə çox narahat olduqda və bu preparatlar effektsiz olduqda narkotik analgetiklər tətbiq olunur.
• Laxtalanma sisteminin korreksiyası. Hiperkoqulyasiya dövründə trombəmələgəlmənin azaldılması və mikrosirkulyator dəyişikliklərin nəticələrinin tənzimlənməsi məqsədilə dezaqreqantlar təyin olunur. Qanın reoloji xüsusiyyətlərinin yaxşılaşdırılması üçün antioksidantlar göstərişdir. Antikoaqulyantlar, tromb kütləsi və plazma koaquloqrammanın kontrolu altında DDL sindromunun mərhələsindən asılı olaraq istifadə olunur.
• Diurezin tezləşdirilməsi. Böyük həcmli infuziya ilə birlikdə diuretiklərin yeridilməsi ilə həyata keçirilir. Diurezin stimulyasiyası parçalanma məhsulların orqanizmdən sürətlə çıxarılmasına rəvac verir. Az miqdarda uyğunsuz komponentin köçürülməsi zamanı vaxtında başlanmış tezləşmiş diurez böyrək zədələnməsinin ağırlıq dərəcəsini azaldır. Şok zamanı baş beyin və ağciyər ödemindən qaçmaq üçün orqanizmin su balansını ciddi nəzarətdə saxlamaq lazımdır.

Əvəzedici terapiya göstərişlərə əsasən ciddi şəkildə aparılır. Plazmaferez şokun yalnız birinci mərhələsində effektlidir. Bu mərhələdə antigen-antitel kompleksinin yeridilməsi böyrəklərin qorunması üçün kifayət edir. Hemodializ böyrəklərin dərin disfunksiyası zamanı elektrolit balansının korreksiyası və toksinlərin eliminasiyası məqsədilə istifadə olunur. Başqa hədəf orqanların preventiv müdafiəsi oksigenoterapiyanın (oksigenin insuflyasiyasından ağciyərlərin süni ventilyasiyasına qədər) vaxtında aparılması, orqanların energetik tələbatının azaldılması (dərman koması) və simptomatik terapiyadan ibarətdir.

Hemotransfuzion şokun proqnoz və profilaktikası

Hemotranfuzion şokun proqnozu qeyri-kafidir. Əlillik, xroniki böyrək çatışmazlığı sağ qalmış pasiyentlərin 90%-dən çoxunda rastlanır. Lakin əvəzedici böyrək terapiyasının müasir metodları pasiyentlərin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırır. Vaxtında aparılmış intensiv terapiya zamanı uzun illər boyunca XBÇ-nın kompensasiya olunmuş gedişatı mümkündür. Yaşam müddətinin uzadılması məqsədilə böyrək transplantasiyası tələb oluna bilər.

Profilaktika transfuziya qaydalarına ciddi əməl olunması, hemotransfuziyaya mütləq və nisbi göstərişlərin dəqiq təyin edilməsi, qan komponentlərinin minimal kafi həcminin müəyyənləşdirilməsindən ibarətdir. Uyğunluğun müəyyənləşdirilməsi, hərtərəfli anamnezin toplanması zamanı həddən artıq diqqətli olmaq vacibdir. Uyğunluğun bioloji sınaq vasitəsilə təyini, hemakonların vizual dəyərləndirilməsi xüsusi rol oynayır.