Hipertonik kriz
Hipertonik kriz – AT-nin qəflətən kritik yüksəlməsi ilə müşayiət olunan vəziyyətdir. Onun fonunda neyrovegetativ pozğunluqların yaranması, serebral hemodinamikanın pozulması, kəskin ürək çatışmazlığının inkişafı mümkündür. Hipertonik kriz baş ağrıları, qulaqlar və başda küy, ürəkbulanma, qusma, görmə, həssaslıq və termorequlyasiyanın pozulması, tərləmə, tormozlanma, taxikardiya, ekstrasistoliya və s. ilə gedir. Diaqnostika arterial təzyiqin göstəriciləri, klinik əlamətlər, auskultasiya, EKQ nəticələrinə əsaslanır. Hipertonik krizin aradan qaldırılmasına yönəldilmiş tədbirlərə yataq rejimi, medikamentlərdən (kalsium antaqonistləri, AÇF inhibitorları, vazodilatatorlar, sidik qovucu vasitələr və s.) istifadə etməklə nəzarət altında AT-nin tədricən azaldılması aiddir.
Hipertonik kriz barədə ümumi məlumat
Kardiologiyada hipertonik kriz arterial təzyiqin (sistolik və diastolik) qəflətən kritik yüksəlməsi nəticəsində yaranan təxirəsalınmaz vəziyyət kimi qiymətləndirilir. Hipertonik kriz arterial hipertenziyalı pasiyentlərin təxminən 1%-də inkişaf edir. Belə vəziyyətlər bir neçə saatdan bir neçə günə qədər davam edir, tranzitor neyrovegetativ pozğunluqlarla yanaşı, serebral, koronar və böyrək qan dövranının pozulmasına səbəb ola bilir.
Hipertonik krizlərdə həyat üçün təhlükəli ağırlaşmaların (insult, subaraxnoidal qansızma, miokard infarktı, aorta anevrizmasının cırılması, ağciyərlərin ödemi, kəskin böyrək çatışmazlığı və s.) yaranma riski əhəmiyyətli dərəcədə yüksəlir. Buna baxmayaraq, hədəf orqanlar həm hipertonik kriz, həm də AT-nin sürətlə azaldılması zamanı zədələnə bilər.
Hipertonik krizin yaranma səbəbləri və patogenezi
Adətən hipertonik kriz arterial hipertenziya ilə gedən xəstəliklərin fonunda inkişaf edir, lakin bəzən ondan əvvəl AT-nin dayanıqlı yüksəlməsi müşahidə edilmədən də baş verir. Hipertonik krizlər hipertoniya xəstəliyinin rast gəlindiyi pasiyentlərin təxminən 30%-də yaranır, klimaks dövründə olan qadınlarda daha çox qeydə alınır. Əksər hallarda hipertonik kriz aorta və onun şaxələrinin aterosklerotik zədələnmələri, böyrək xəstəlikləri (qlomerulonefrit, pielonefrit, nefroptoz), diabetik nefropatiya, düyünlü periarteriit, qırmızı qurd eşənəyi, hamilələrdə nefropatiyaların gedişini ağırlaşdırır. Arterial hipertenziyanın krizlərlə gedişi feoxromositoma, İtsenko-Kuşinq xəstəliyi, birincili hiperaldosteronizm zamanı izlənilə bilər. Hipertonik krizin geniş yayılmış səbəbi «abstinent sindrom» – hipotenziv preparatların qəbulunun tez kəsilməsidir.
Yuxarıda sadalanan şərtlər daxilində hipertonik krizin inkişafına emosional gərginlik, meteoroloji amillər, soyuqlama, fiziki yüklənmələr, spirli içkilərdən sui istifadə, xörək duzunun həddindən artıq istifadəsi, elektrolit balansının pozulması (hipokaliemiya, hipernatriemiya) təkan verə bilər.
Hipertonik krizlərin patogenezi müxtəlif patoloji vəziyyətlərdə fərqli olur. Hipertoniya xəstəliyində hipertonik krizin əsasında damar tonusunun neyrohumoral tənziminin pozulması və qan dövranı sisteminə simpatik təsirin aktivləşməsi dayanır. Arteriolaların tonusunun kəskin artması AT-nin patoloji yüksəlməsi nəticəsində periferik damarlarda qan cərəyanının tənzim mexanizmlərinin əlavə yüklənməsinə səbəb olur.
Feoxromositoma zamanı hipertonik kriz qanda katexolaminlərin səviyyəsinin artması ilə əlaqədar baş verir. Kəskin qlomerulonefritdə krizin inkişafı böyrək (böyrək filtrasiyasının azalması) və böyrəkdən kənar amillərlə (hipervolemiya) bağlı olur. Birincili hiperaldosteronizm hallarında aldosteronun hipersekresiyası kaliumun sidiklə ifrazının güclənməsi və hipernatriemiya ilə müşayiət olunur, bu da damarların periferik müqavimətinin yüksəlməsinə gətirib çıxarır.
Beləliklə, yaranma səbəblərinin müxtəlifliyinə baxmayaraq, hipertonik krizlərin fərqli varinatlarının inkişaf mexanizminin ümumi anı arterial hipertenziya və damar tonusunun tənziminin pozulmasıdır.
Hipertonik krizlərin təsnifatı
Hipertonik krizlər bir neçə prinsiplər üzrə təsnif edilir. AT-nin yüksəlmə mexanizmlərinə əsasən hipertonik krizlər hiperkinetik, hipokinetik və eukinetik tiplərə bölünür. Hiperkinetik krizlər periferik damarların normal və ya zəifləmiş tonusu, ürək atımının yüksəlməsi ilə xarakterizə olunur – belə hallarda sistolik təzyiq artır. Hipokinetik krizin inkişaf mexanizmi ürək atımının azalması, periferik damarların müqavimətinin kəskin artması ilə bağlıdır, bu da əsasən diastolik təzyiqin yüksəlməsinə gətirib çıxarır. Eukinetik hipertonik krizlər normal ürək atımı və periferik damarların yüksək tonusu ilə səciyyələnir, nəticədə həm sistolik, həm də diastolik təzyiq yüksəlir.
Simptomların geridönmə əlamətinə görə hipertonik krizlərin ağırlaşmamış və ağırlaşmış variantları ayırd edilir. Ağırlaşmış variantlarda hipertonik kriz hədəf orqanların zədələnməsi ilə müşayiət olunur, hemorragik və ya işemik insult, ensefalopatiya, beyin ödemi, kəskin koronar sindrom, ürək çatışmazlığı, aorta anevrizmasının laylanması, kəskin miokard infarktı, eklampsiya, retinopatiya, hematuriyaya səbəb olur. Ağırlaşmaların lokalizasiyasından asılı olaraq, hipertonik krizlər kardial, serebral, oftalmoloji, renal və damar formalarına ayrılır.
Dominant klinik sindroma əsasən neyro-vegetativ, ödem və qıcolma formaları qeyd olunur.
Hipertonik krizin əlamətləri
Neyro-vegetativ sindromun üstünlüyü ilə gedən hipertonik krizlər stress vəziyyətlərində qana adrenalinin həddindən artıq ifrazı ilə əlaqədar inkişaf edir. Neyro-vegetativ kriz xəstənin oyanıqlığı, narahatlığı, əsəbi davranışı ilə xarakterizə olunur. Güclü tərləmə, üz və boynun hiperemiyası, ağızda quruluq, əllərin tremoru müşahidə edilir. Hipertonik krizin bu formasının gedişi ifadəli serebral əlamətlərlə: intensiv baş ağrıları (yayılan və ya ənsə və yaxud gicgah nahiyəsində lokalizasiyalaşan), başda küy, başgicəllənmə, ürəkbulanma, qusma, görmənin pozulması (göz önündə qara nöqtələr) ilə müşayiət olunur. Neyro-vegetativ kriz zamanı taxikardiya, nəbz təzyiqinin artması, sistolik AT-nin daha çox yüksəlməsi aşkar edilir. Hipertonik kriz başa çatdıqda tezləşmiş sidik ifrazı (iri həcmdə açıq rəngli sidiyin xaric olması) qeydə alınır. Neyro-vegetativ forma 1-5 saat davam edir; adətən xəstənin həyatı üçün təhlükə törətmir.
Hipertonik krizin ödemli və ya su-duz forması adətən artıq çəkili qadınlarda rast gəlinir. Krizin əsasını arterial sistem və böyrək qan dövranını tənzimləyən renin-angiotenzin-aldosteron sisteminin, sirkulyasiya edən qanın həcminin stabilliyinin, su-duz mübadiləsinin disbalansı təşkil edir. Belə pasiyentlər əzgin, apatik, yuxulu olur, məkan və zamana oriyentasiya pozulur. Xarici baxışda dəri örtüklərinin solğunluğu, üz, göz qapaqları, əl barmaqlarının şişkinliyi nəzərə çarpır. Adətən hipertonik krizdən əvvəl diurezin azalması, əzələ zəifliyi, ekstrasistoliya müşahidə edilir. Ödemli formada sistolik və diastolik təzyiqin bərabər yüksəlməsi və ya diastolik təzyiqin kəskin artması hesabına nəbz təzyiqinin azalması izlənilir. Ödemli hipertonik kriz bir neçə saatdan 1 sutkaya kimi davam edə bilər. Bu forma nisbi qənaətbəxş gedişə malikdir.
Hipertonik krizin neyro-vegetativ və ödemli formaları bəzən dərinin keyimə və dartılması, yandırma hissi, taktil və ağrı hissiyyatının azalması; ağır hallarda isə tranzitor hemiparezlər, diplopiya, amavrozla müşayiət olunur.
Hipertonik krizin qıcolma forması (kəskin hipertonik ensefalopatiya) arterial sistemdə təzyiqin qəfil yüksəlməsinə cavab olaraq, beyin arteriollarının tonusunun tənziminin pozulması nəticəsində inkişaf edir, ağır gedişi ilə fərqlənir. Qıcolma forması beyin ödemi, klonik və tonik qıcolmalar, huşun itməsi ilə səciyyələnir. Tutmadan sonra xəstələr bir müddət huşsuz vəziyyətdə qala bilər; dezoriyentasiya, amneziya, tranzitor amavroz qeydə alınır. Hipertonik krizin qıcolma forması subaraxnoidal və ya beyindaxili qanaxma, parez, koma və letal sonluqla ağırlaşa bilər.
Hipertonik krizin diaqnostikası
AT-nin xəstənin özünü normal hiss etdiyi təzyiq göstəricisindən yuxarı səviyyəyə qalxması, nisbi qəfil inkişaf, kardial, serebral və vegetativ xarakterli əlamətlərin olması hipertonik krizdən şübhələnməyə əsas verir. Obyektiv müayinə zamanı taxikardiya və ya bradikardiya, ritm pozğunluğu (əsasən ekstrasistoliya), perkutor dəyişikliklər – ürəyin nisbi kütlüyünün sərhədlərinin sola genişlənməsi, auskultativ fenomenlər (qalop ritmi, aorta üzərində II tonun aksenti və ya ayrılması, aöciyərlərdə yaş xırıltılar, sərt tənəffüs və s.) aşkar edilir.
Аrterial təzyiq müxtəlif dərəcədə yüksələ bilər, hipertonik krizlərdə AT bir qayda olaraq 170/110-220/120 mm cv. süt-dan yuxarı olur. AT hər 15 dəqiqədən bir əvvəlcə hər iki, sonra isə göstəricinin daha yüksək olduğu əldə ölçülür. EKQ vasitəsilə ürək ritmi və ötürücülüyün pozulması, sol mədəciyin hipertrofiyası, ocaqlı dəyişikliklər müəyyən edilir.
Differensial diaqnostikanın aparılması və hipertonik krizin ağırlıq dərəcəsini qiymətləndirmək üçün müayinə prosesinə kardioloq, oftalmoloq, nevroloq cəlb oluna bilər. Əlavə diaqnostik müayinələrin (ExoKQ, KQ, EEQ, AT-nin sutkalıq monitorinqi) həcmi və məqsədəuyğunluğu fərdi qaydada təyin edilir.
Hipertonik krizin müalicəsi
Müxtəlif mənşəli və formalı hipertonik krizlərdə differensiasiyalı müalicə taktikası tələb olunur. Qarşısı alınmayan, təkrarlanan hipertonik krizlər, arterial hipertenziyanın mənşəyinin dəqiqləşdirilməsinə yönələn əlavə müayinələrin aparılmasına zəruriyyətin yaranması xəstənin hospitazlizasiyasına göstəriş sayılır.
AT kritik səviyyəyə yüksəldikdə xəstəyə tam sakitlik, yataq rejimi, xüsusi pəhrizlə təmin olunur. Hipertonik krizin qarşısını almaq üçün AT-nin azalması, damar sisteminin stabilizasiyası, hədəf orqanların müdafiəsi məqsədini daşıyan təcili medikamentoz terapiya icra olunur.
Ağırlaşmamış hipertonik krizdə AT-nin səviyyəsini aşağı salmaq üçün kalsium kanallarının blokatorları (nifedipin), vazodilatatorlar (natrium-nitroprussid, diazoksid), AÇF inhibitorları (kaptopril, enalapril), ß-аdrenoblokatorlar (labetalol), imidazolin reseptorlarının aqonistləri (klonidin) və digər qrup preparatlardan istifadə edilir. AT tədricən azaldılmalıdır: ilk saatda əvvəlki göstəricidən 20-25%, növbəti 2-6 saat ərzində isə 160/100 mm civə sütununa qədər. Əks halda kəskin damar pozğunluqları baş verə bilər.
Hipertonik krizin simptomatik müalicəsi oksigen terapiyası, ürək qlikozidləri, diuretiklər, antianginal, aritmiya, qusma, qıcolma əleyhinə, sakitləşdirici, ağrıkəsici vasitələrin yeridilməsindən ibarətdir. Hirudoterapiya seansları, yayındırıcı prosedurların (isti ayaq vannaları, ayaqlara istiqac, xardal) tətbiqi məqsədəuyğundur.
Hipertonik krizin müalicəsi aşağıdakı hallarla nəticələnə bilər:
- vəziyyətin yaxşılaşması (70%) – AT-nin kritik səviyyədən 15-30 % azalması, klinik əlamətlərin ifadəliliyinin zəifləməsi ilə xarakterizə olunur. Hospitalizasiyaya ehtiyac olmur; ambulator şəraitdə adekvat hipotenziv terapiyanın təyini tələb olunur.
- hipertonik krizin proqressivləşməsi (15%) – simptomatikanın artması və ağırlaşmaların qoşulması ilə təzahür edir. Xəstə mütləq hospitalizasiya olunmalıdır.
- müalicənin heç bir effekt verməməsi – AT səviyyəsinin enmə dinamikası müşahidə edilmir, klinik əlamətlər artmasa da onların qarşısını almaq mümkün olmur. Dərman preparatının digəri ilə əvəz olunmalı və ya xəstə stasionara hospitalizasiya edilməlidir.
- yatrogen xarakterli ağırlaşmalar (10-20 %) – AT-nin qəfil və ya həddindən artıq azalması ilə əlaqədar (arterial hipotoniya, kollaps), dərman preparatlarının yan təsirləri (bronxospazm, bradikardiya və s.). Dinamik müşahidə və ya intensiv terapiyanın aparılması məqsədilə hospitalizasiya göstəriş sayılır.
Hipertonik krizin proqnoz və profilaktikası
Müalicə vaxtında və adekvat tərzdə aparıldıqda proqnoz nisbi qənaətbəxşdir. Letal sonluq AT-nin qəfil yüksəlməsi fonunda yaranan ağırlaşmalarla (insult, ağciyərlərin ödemi, ürək çatışmazlığı, miokard infarktı) bağlıdır.
Hipertonik krizlərin qarşısını almaq üçün təyin edilmiş hipotenziv terapiyaya riayət, AT səviyyəsinə, bədən çəkisinə nəzarət, qida rasionunda xörək duzu və yağlı məhsulların məhdudlaşdırılması, spirtli içkilər və siqaretdən imtina, stresslərin uzaqlaşdırılması, fiziki aktivliyin artırılması məsləhət görülür.
Simptomatik arterial hipertoniyalarda nevroloq, endokrinoloq, nefroloqun konsultasiyası mütləqdir.