His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadası
His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadası – ürəkdaxili ötürücülüyün pozulması olub, His dəstəsinin bir və ya bir neçə şaxəsi boyunca oyadıcı impulsların ötürülməsinin zəifləməsi və ya tamamilə dayanması ilə xarakterizə edilir. His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadası yalnız instrumental müayinə zamanı aşkar oluna və ya ritm pozğunluğu, başgicəllənmə, huşun itməsi ilə simptomatik təzahür edə bilər. Diaqnoz elektrokardioqrafiyanın nəticəsinə əsasən qoyulur. His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadasının müalicəsi ötürücülüyün pozulmasının səbəblərinin aradan qaldırılmasına yönəldilir; bəzi hallarda ürəyin süni aparıcı ritminin qoyulması tələb oluna bilər.
His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadası barədə ümumi məlumat
His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadası – ürəyin ötürücü sisteminin hüceyrə dəstələri ilə elektrik impulsunun yayılmasının natamam və ya tam pozulmasıdır, bu proses mədəcik miokardının oyanma ardıcıllığının pozulmasına gətirib çıxarır. Kardiologiyada His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadası müstəqil xəstəlik kimi deyil, hansı bir sərbəst ürək patologiyasının nəticəsi və eyni zamanda elektrokardioqrafik əlaməti olaraq qəbul edilir. EKQ məlumatlarına əsasən His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadası 0,6% hallarda, xüsusən kişilərdə rast gəlinir; 60 yaşdan yuxarı şəxslər arasında onun tezliyi 1—2%-ə qədər yüksəlir.
His dəstəsi ürəyin ötürücü sisteminin bir hissəsi olub, dəyişilmiş əzələ liflərindən ibarətdir. Mədəciklər arası çəpərdə His dəstəsi 2 ayaqcığa ayrılır- sağ və sol. Sol ayaqcıq da öz növbəsində mədəciklər arası çəpərin hər iki tərəfi boyunca aşağıya doğru gedən ön və arxa şaxələrə bölünür. Mədəcikdaxili ötürücü sistemin ən kiçik şaxəsi ürək əzələsinin dərinliklərinə daxil olaraq, onun yığılma qabiliyyəti ilə birbaşa əlaqəli olan Purkinye lifləridir. Miokardın yığılması sinus düyünündə yaranan elektrik impulslarının qulaqcıqdan atrioventrikulyar düyünə, sonra isə His dəstəsi və onun ayaqcıqları ilə Purkinye liflərinə yayılması hesabına baş verir.
His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadasının yaranma səbəbləri
His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadası müxtəlif səbəblərdən yarana bilər. Sağ ayaqcığın blokadası sağ mədəciyin yüklənməsi və hipertrofiyası ilə müşayiət olunan xəstəliklər – mitral stenoz, qulaqcıqlararası çəpərin qüsuru, üçtaylı qapağın çatışmazlığı, ÜİX, ağciyər ürəyi, arterial hipertenziya, kəskin miokard infarktı (arxa diaqfraqmal və ya yuxarı zirvə) və s. zamanı baş verir.
Aterosklerotik kardioskleroz, aorta qapağının qüsurları, kardiomiopatiya, miokard infarktı, miokardit, bakterial endokardit, miokardiodistrofiya His dəstəsinin sol ayaqcığının blokadasına gətirib çıxarır. Bəzən His dəstəsinin ayaqcığının blokadası ağciyər arteriyasının tromboemboliyası, hiperkaliemiya və ürək qlikozidləri ilə intoksikasiyalar fonunda inkişaf edir.
İkidəstəli blokadalar adətən aortal qüsurlar (aortal çatışmazlıq, aortal stenoz) və aortanın koarktasiyası ilə bağlı olur.
His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadalarının təsnifatı
His dəstəsinin anatomik quruluşunu nəzərə alaraq, blokadalar bir-, iki və üçdəstəli olur. Birdəstəli blokadalara His dəstəsinin yalnız bir ayaqcığının (şaxəsinin) zədələnməsi: sağ ayaqcığın blokadası, sol ön və ya sol arxa şaxənin blokadası aiddir. İkidəstəli blokadalar His dəstəsinin eyni zamanda 2 şaxəsinin: sol ayaqcığın ön və arxa şaxələri, sağ ayaqcıq və sol ön şaxə, sağ ayaqcıq və sol arxa şaxənin zədələnmələri ilə səciyyələnir. Üçdəstəli blokadalarda His dəstəsinin hər 3 şaxəsi zədələnir.
İmpulsun ötürülməsinin pozulma dərəcəsinə görə His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadaları natamam və tam ola bilər. Natamam blokadalarda impulsun His dəstəsinin bir ayaqcığı ilə ötürülməsi pozulur, ikinci ayaqcıq və ya onun şaxələrindən biri isə öz fəaliyyətinə davam edir. Bu zaman mədəcik miokardının oyanması zədələnməmiş şaxələrlə təmin olunur, lakin bu proses bir qədər ləngimə ilə gedir.
Beləliklə impulsun His dəstəsinin şaxələri ilə yayılmasının ləngiməsi I dərəcəli natamam, impulsların bir hissəsinin mədəciyə daxil olması II dərəcəli natamam blokada adlanır. Tam blokada (və ya III dərəcəli blokada) impulsların qulaqcıqdan mədəciyə ötürülməsinin mümkünsüzlüyü ilə xarakterizə olunur, bununla əlaqədar mədəciklər dəqiqədə 20-40 vurğu sürətilə sərbəst şəkildə yığılmağa başlayır.
His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadaları müvəqqəti (intermittəedici) və ya daimi (geri dönməyən) olur. Bəzi hallarda His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadası yalnız ürək ritminin tezliyinin dəyişməsi zamanı (bradikardiya, taxikardiya) inkişaf edir.
His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadasının müxtəlif variantlarının xarakteristikası
His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadaları xarakterik klinik təzahürlərə malik olmur; əksər hallarda onlar əsas xəstəliyin əlamətləri və spesifik elektrokardioqrafik dəyişikliklərlə təzahür edir. Ürək atımının azalması zamanı His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadası bağgicəllənmə, ifadəli bradikardiya, bəzən isə huşun itməsi ilə müşayiət oluna bilər. His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadasının əsas klinik variantlarını nəzərdən keçirək.
His dəstəsinin sağ ayaqcığının blokadası
His dəstəsinin sağ ayaqcığının tam blokadalarında impulsun ötürülməsi, sağ mədəcik miokardının və mədəciklər arası çəpərin sağ yarısının oyanması sol mədəcikdən və mədəciklər arası çəpərin sol yarısında əzələ liflərinin yığılması hesabına baş verir. Natamam blokada zamanı His dəstəsinin sağ ayaqcığı ilə elektrik impulsunun yaılması ləngiyir. Bəzən His dəstəsinin sağ ayaqcığının natamam blokadası sağlam cavan insanlarda da aşkarlanır; belə hallar fizioloji norma sayılır.
His dəstəsinin sağ ayaqcığının natamam blokadasının EKQ-əlamətlərinə S dişciyinin genişlənməsi, R dişciyinin genişlənməsi və amplitudunun böyüməsi, QRS kompleksinin 0,12 saniyəyə qədər və ya daha çox genişlənməklə QRS forma alması aiddir.
His dəstəsinin sol ayaqcığının blokadası
His dəstəsinin sol ayaqcığının tam blokadasında oyanma dalğası ayaqcığın kötüyü ilə onun şaxələndiyi hissəyə ötürülmür və ya sol ayaqcığın hər iki şaxəsinə eyni zamanda yayılmır (ikidəstəli blokada). Oyanma dalğası ləngiyərək, mədəciklər arası çəpərin sağ yarısı və sağ mədəcikdən Purkinye lifləri ilə sol mədəcik miokardına ötürülür. EKQ – ürəyin elektrik oxunun sola yerdəyişməsi, QRS kompleksinin 0,12 saniyəyə qədər və ya daha çox genişlənməsi.
His dəstəsinin sol ayaqcığının ön şaxəsinin blokadasının əsasında impulsun sol mədəcik miokardının ön yan divarına ötürülməsi pozulur. Belə hallarda mədəciklər arası çəpərin və arxa divarın aşağı hissəsinin oyanmasından sonra oyanma dalğası Purkinye liflərinin anastomozları ilə sol mədəciyin ön yan divarına aşağıdan yuxarıya doğru yayılır.
His dəstəsinin sol ayaqcığının arxa şaxəsinin blokadası zamanı impulsun sol mədəcik miokardının arxa aşağı hissələrinə ötürülməsi pozulur. Aktivləşmə dalğası sol mədəciyin ön və ön yan divarından Purkinye lifləri ilə sol mədəciyin arxa aşağı hissələrinə (yuxarıdan aşağıya doğru) yayılır.
His dəstəsinin sol ayaqcığının natamam blokadası impulsun əsas sol kötük və ya sol ayaqcığın hər iki şaxəsi ilə ötürülməsinin ləngiməsi ilə səciyyələnir. Bu zaman sol mədəcik miokardının bir hissəsi sağ ayaqcıqla yayılan impulslar hesabına oyanır.
İkidəstəli blokadalar
His dəstəsinin sağ ayaqcığı ilə sol ön şaxənin blokadalarının birgə rast gəlindiyi hallarda elektrik impulsu His dəstəsinin sol ayaqcığının arxa dəstəsi ilə yayılaraq, əvvəlcə sol mədəcik miokardının arxa aşağı, sonra ön yan hissələrində oyanıqlıq törədir. Bunun ardınca impuls yığıcı liflərlə sağ mədəcik miokardına daxil olur.
Sol mədəciyin ön yan divarı və sağ mədəciyin oyanmasının ləngiməsi EKQ-də QRS kompleksinin 0,12 saniyəyə qədər genişlənməsi, S dişciyinin qalxan ayaqcığının dişli olması, mənfi T dişciyi, ürəyin elektrik oxunun sola əyilməsi ilə ifadə olunur.
His dəstəsinin sağ ayaqcığının sol arxa şaxə ilə müştərək blokadası zamanı impuls sol ön şaxə, sol mədəcik miokardının ön yan hissələrindən sol mədəciyə, sonra isə yığıcı liflərlə sağ mədəciyə ötürülür. EKQ-də His dəstəsinin sağ ayaqcığı və sol arxa şaxənin blokadası, ürəyin elektrik oxunun sola əyilməsi qeydə alınır. Belə kombinasiya miokardın yayılmış və dərin dəyişikliklərinə dəlalət edir.
Üçdəstəli blokada
Natamam üçdəstəli blokada oyadıcı impulsun mədəciklərə His dəstəsinin ayaqcıqlarının ən az zədələnmiş şaxəsi üzrə yayılması ilə müşayiət olunur. Belə vəziyyətlərdə I və ya II dərəcəli atrioventrikulyar blokada müşahidə edilir.
Tam üçdəstəli blokadalarda impulsun qulaqcıqdan mədəciyə ötürülməsi mümkün olmur (III dərəcəli AV-blokada), nəticədə qulaqcıq və mədəcik ritmləri arasında əlaqə itir. Mədəciklər aşağı tezlik və aritmikliklə xarakterizə olunan idioventrikulyar rejimdə yığılır, bu da səyrici aritmiya və müxtəlif davametmə müddətinə malik asistoliyanın yaranmasına gətirib çıxara bilər.
His dəstəsinin ayaqcıqlarının tam blokadasında EKQ şəkli bu və ya digər dərəcəli AV-blokada əlamətlərinə müvafiq olur.
His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadasının diaqnostika və müalicəsi
His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadasının aşkarlanmasının əsas üsulları standart elektrokardioqrafiya və onun müxtəlif variantları – transezofageal elektrokardioqrafiya, ritmokardioqrafiya, sutkalıq EKQ-monitorinqdir. Ürəyin üzvi zədələnməsini təyin etmək üçün ExoKQ, ürəyin MRT, MSKT, PET aparılır. Diaqnoz təsdiq olunduqda pasiyent kardioloq, aritmoloq və ya kardiocərrah tərəfindən konsultasiya edilməlidir.
His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadasının spesifik terapiyası möcvud deyil; bu pozğunluq zamanı mütləq əsas xəstəlik müalicə olunmalıdır. His dəstəsinin ayaqcıqlarının stenokardiya, arterial hipertenziya, ürək çatışmazlığı ilə ağırlaşan blokadalarında nitratlar, ürək qlikozidləri, hipotenziv vasitələrdən istifadə edilir. AV-blokadalar zamanı elektrokardiostimulyatorun implantasiyasına olan göstərişlər müzakirə edilməlidir. His dəstəsinin ayaqcıqlarının klinik əlamətlərlə müşayiət olunmayan blokadaları adətən dinamik müşahidə altına alınır.
His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadasının proznozu
Asimptomatik pasiyentlərdə His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadasının proqnozu qənaətbəxşdir. Ürəyin üzvi patologiyaları fonunda yaranan blokadaların proqnozu əsas xəstəliyə nəzərən müəyyən edilir. His dəstəsinin ayaqcıqlarının blokadası bu kateqoriyadan olan xəstələrin qəfil ölüm riskini, eləcə də uzaq ağırlaşmaların inkişafını atrırır.
Ötürücü qüsurun proqressivləşməsi, AV-blokada, kardiomeqaliya, hipertenziya və ürək çatışmazlığının inkişafı qeyri-qənaətbəxş sonluğun ehtimalını yüksəldir.