İnfeksion endokardit

İnfeksion endokardit – ürəyin boşluğu və qapaqlarını bürüyən birləşdirici toxuma (daxili) qişasının iltihabıdır. Bədən hərarətinin yüksəlməsi, titrətmə, təngnəfəslik, öskürək, döş qəfəsində ağrı, barmaq falanqalarının «baraban çubuqları» şəklində qalınlaşması ilə təzahür edir. İnfeksion endokardit əksər hallarda ürək qapaqlarının (aortal və ya mitral) zədələnməsinə, ürək qüsurları və ürək çatışmazlığının inkişafına gətirib çıxarır. Residivlər mümkündür. Endokardit 30% hallarda ölümlə nəticələnir.

İnfeksion endokardit barədə ümumi məlumat

İnfeksion endokardit aşağıdakı şərtlər daxilində yaranır: tranzitor bakteriemiya, endokardın və damarların endotelinin zədələnməsi, hemostaz və hemodinamikanın dəyişməsi, immunitetin pozulması. Bakteriemiya xroniki infeksiya ocaqları və ya invaziv tibbi manipulyasiyalar nəticəsində yarana bilər.

Yarımkəskin infeksion endokarditin inkişafında yaşıllaşan streptokokk, kəskin  hallarda (məsələn, açıq ürək əməliyyatından sonra) qızılı stafilokokk, bəzən isə enterokokk, pnevmokokk, bağırsaq çöpü aparıcı rol oynayır. Son illər ərzində endokarditin infeksion törədicilərinin tərkibi dəyişilmişdir: stafilokokk mənşəli kəskin gedişli birincili endokarditlərin sayı artmışdır. Qızılı stafilokokklu bakteriemiya zamanı infeksion endokardit demək olar ki, 100% hallarda inkişaf edir.

Qram-mənfi və anaerob mikroorqanizmlər, göbələk infeksiyası tərəfindən törədilən endokarditlər ağır gediş və antibakterial terapiyaya çətin tabe olmaları ilə fərqlənir. Göbələk  etiologiyalı endokarditlər əsasən postoperasion dövrdə antibiotiklərlə uzunmüddətli müalicə, venoz kateterlərin həddindən artıq saxlanılması zamanı yaranır.

Mikroorqanizmlərin endokarda adheziyasına (yapışmasına) ümumi və yerli amillər təsir edir. Ümumi amillər sırasına immunosupressiv müalicə fonunda, alkoqolik, narkoman, yaşlı şəxslərdə immunitetin ifadəli pozulmaları daxildir. Yerli amillərə ürək qapaqlarının anadangəlmə və qazanılmış anatomik zədələnmələri, ürək qüsurları ilə əlaqədar ürəkdaxili hemodinamikanın dəyişməsi aiddir.

Yarımkəskin infeksion endokarditlərin əksəriyyəti anadangəlmə ürək qüsurları və ya ürək qapaqlarının revmatik zədələnməsi zamanı inkişaf edir. Ürək qüsurlarının törətdiyi hemodinamik pozğunluqlar qapaqların (əsasən mitral və aortal) mikrotravmalarına, endokardın dəyişməsinə gətirib çıxarır. Ürək qapaqlarında gül kələmini xatırladan (xora səthində tromb kütlələri) xarakterik xoralı-ziyilli dəyişikliklər yaranır. Mikrob koloniyaları qapaqların qısa zaman ərzində dağılmasına səbəb olur, onların sklerozlaşması, deformasiya və cırılması baş verə bilər. Zədələnmiş qapaq normal fəaliyyət göstərə bilmir – sürətlə proqressivləşən ürək çatışmazlığı meydana çıxır. Dəri və selikli qişaların xırda damarlarının endotelinin immun zədələnməsi qeydə alınır, bu da vaskulitlərlə (trombovaskulit, hemorragik kapilyarotoksikoz) nəticələnir. Damar divarının keçiriciliyi pozulur, kiçik qansızmalar baş verir. Əksər  hallarda daha iri arteriyaların (koronar və  renal) zədələnməsi müşahidə edilir. İnfeksiyaya daha çox protezlənmiş qapaqda rast gəlinir, bu zaman törədici qismində adətən streptokokk iştirak edir.

İnfeksion endokarditin formalaşmasında orqanizmin immunoloji reaktivliyini zəiflədən amillər mühüm rol oynayır. Dünya üzrə infeksion endokarditlər xəstələnmə halları daima artmaqdadır. Risk qrupuna ürək qapaqlarının aterosklerotik, travmatik və revmatik zədələnmələri olan şəxslər aiddir. Mədəciklərarası çəpər qüsuru, aortanın koarktasiyasının rast gəlindiyi pasiyentlərdə infeksion endokarditin yaranma riski yüksəkdir. Son illərdə qapaq protezləri (mexaniki və ya bioloji), süni ürək ritmindən (elektrokardiostimulyatorlar) istifadə edən xəstələrin sayı xeyli artmişdır. Uzunmüddətli və tez-tez təkrarlanan venadaxili infuziyalar infeksion endokarditlərin yayılmasını sürətləndirir. İnfeksion endokarditə daha çox narkomanlar tutulur.

İnfeksion endokarditlərin təsnifatı

Mənşəyinə görə endokarditlər birincili və ikincili olur. Birincili endokardit adətən ürək qapaqlarında heç bir dəyişikliyin olmadığı hallarda müxtəlif etiologiyalı septiki vəziyyətlər zamanı yaranır. Ikincili endokardit isə damar və ya qapaq zədələnmələri fonunda anadangəlmə qüsurlar,  revmatizm, sifilis zamanı, qapaqların protezlənməsi və ya komissurotomiyadan sonra  inkişaf edir.

Klinik gedişinə əsasən infeksion endokarditin aşağıdakı formaları ayırd edilir:

• kəskin – 2 aydan az davam edir. Kəskin septiki vəziyyətin, ağır travmalar və ya damarlar üzərində, ürək boşluqlarında aparılan tibbi manipulyasiyaların ağırlaşması kimi təzahür edir: nozokomial (xəstəxanadaxili) angiogen (kateterli) sepsis. Yüksək patogenliyə malik törədici, ifadəli septiki əlamətlərlə xarakterizə olunur.
• yarımkəskin – 2 aydan çox davam edir. Kəskin infeksion endokardit və ya əsas xəstəliyin qeyri-adekvat müalicəsi nəticəsində inkişaf edir.
• lənggedişli.

Narkomanlarda infeksion endokarditin klinik xüsusiyyətlərinə cavan yaş, sağ mədəcik çatışmazlığı və ümumi intoksikasiyanın sürətli proqressivləşməsi, ağciyərlərin infiltrativ və destruktiv zədələnməsi aiddir.

Yaşlı pasiyentlərdə infeksion endokarditin yaranması həzm sistemi orqanlarının xroniki xəstəlikləri, xroniki infeksiya ocaqları, ürək qapaqlarının zədələnməsi ilə bağlı olur.

İnfeksion endokardit aktiv və qeyri-aktiv (sağalmış) olur. Zədələnmə dərəcəsinə görə endokarditlər 2 formaya bölünür: ürək qapaqlarının məhdud və ya qapaq hüdudlarından kənara çıxan zədələnmələr ilə gedən.

İnfeksion endokarditin 3 gediş forması ayırd edilir:

• infeksion-toksiki – tranzitor bakteriemiya, törədicinin dəyişilmiş endokarda adgeziyası, mikrob vegetasiyasının yaranması ilə xarakterizə olunur;
• infeksion-allergik və ya immun-iltihabi – daxili orqanların zədələnməsinin klinik əlamətləri: miokardit, hepatit, nefrit, splenomeqaliya ilə səciyyələnir;
• distrofik – septiki proses və ürək çatışmazlığının proqressivləşməsi zamanı inkişaf edir. Daxili orqanların ağır və geridönməyən zədələnmələri, xüsusən miokardın çoxsaylı nekrozlarla müşayiət olunan toksiki degenerasiyası xarakterikdir. Lənggedişli infeksion endokarditin 92% hallarında miokardın zədələnməsi qeydə alınır.

İnfeksion endokarditin əlamətləri  

İnfeksion endokarditin gedişi xəstəliyin yaranma müddəti, pasiyentin yaşı, törədicinin tipi, eləcə də əvvəllər aparılan antibakterial terapiyadan asılı ola bilər. Törədicinin yüksək patogenliyə malik olduğu hallarda (qızılı stafilokokk, qram-mənfi mikroflora) adətən infeksion endokarditin kəskin forması və poliorqan çatışmazlığının erkən inkişafı müşahidə edilir, bununla əlaqədar klinik şəkil polimorfizimlə səciyyələnir.

İnfeksion endokarditin klinik təzahürləri bakteriemiya və toksinemiya nəticəsində meydana çıxır. Xəstələr halsızlıq, təngnəfəslik, yorğunluq, iştahsızlıq, bədən çəkisinin itirilməsindən şikayətlənir. İnfeksion endokardit üçün titrətmə və güclü, bəzən profuz tərləmə ilə müşayiət olunan yüksək hərarət (subfebril rəqəmlərdən başlayaraq hektiki qızdırmaya qədər) xarakterikdir. Dəri və selikli qişaların avazıması, bəzən «torpaq», sarımtıl-boz rəng alması ilə təzahür edən anemiya inkişaf edir. Qan damarlarının kövrəkliyi ilə əlaqədar dəri, ağız boşluğunun selikli qişası, konyuktiva və göz qapaqları, dırnaq yatağının əsası, körpücük sümüyü nahiyəsində xırda qansızmalar (petexiyalar) müşahidə edilir. Dərinin yüngül travmaları zamanı kapilyarların zədələnməsi aşkar edilir («çimdik» simptomu). Barmaqlar baraban çubuqları, dırnaqlar isə saat şüşəsinə bənzəyir.

İnfeksion endokarditli pasiyentlərin əksəriyyətində ürək əzələsinin zədələnməsi (miokardit), anemiya və qapaqların zədələnməsi ilə bağlı funksional küylər qeydə alınır. Bəzən stenokardiya, nadir hallarda isə perikardın sürtünmə küyü izlənilir. Qazanılmış qapaq qüsurları və miokardın zədələnməsi ürək çatışmazlığına gətirib çıxarır.

İnfeksion endokarditin yarımkəskin formasında baş beyin, dalaq damarlarının ürək qapaqları taylarından ayrılan trombotik kütlələrlə emboliyası baş verir, bu proses zədələnmiş orqanlarda infarktla müşayiət olunur. Hepato- və splenomeqaliya, diffuz və ekstrakapilyar qlomerulonefrit, az hallarda ocaqlı nefrit, artralgiya və poliartritə rast gəlinir.

İnfeksion endokarditin ağırlaşmaları 

İnfeksion endokarditin letal sonluqla nəticələnən ağırlaşmalarına septiki şok, baş beyin və ürəkdə emboliya, respirator distress-sindrom, kəskin ürək çatışmazlığı, poliorqan çatışmazlıq aiddir.

İnfeksion endokardit zamanı əksər hallarda daxili orqanlar: böyrəklər (nefrotik sindrom, infarkt, böyrək çatışmazlığı, diffuz qlomerulonefrit); ürək (ürək qapaqlarının qüsurları, miokardit, perikardit), ağciyərlər (infarkt, pnevmoniya, ağciyər hipertenziyası, abses); qaraciyər (abses, hepatit, sirroz); dalaq (infarkt, abses, splenomeqaliya, partlama), sinir sistemi (insult, hemiplegiya, meninqoensefalit, meningit, baş beynin absesi); damarlar (anevrizma, hemorragik vaskulit, tromboz, tromboemboliya, tromboflebit) tərəfindən ağırlaşmalar müşahidə edilir.

İnfeksion endokarditin diaqnostikası

Anamnez toplanarkən xroniki infeksiyaların olması, tibbi müdaxilələrin aparılması aydınlaşdırılır. İnfeksion endokarditin yekun diaqnozu instrumental və laborator üsullarla təsdiqlənir. Qanın kliniki analizində çoxlu miqdarda leykositoz və EÇS-nin kəskin yüksəlməsi aşkar edilir. İnfeksiya törədicisini təyin etmə üçün qanın bakterioloji əkilməsi diaqnostik əhəmiyyət kəsb edir, bu məqsədlə qanın hərarətin ən yüksək həddə çatdığı zaman  götürülməsi  məsləhət görülür.

Bu və ya digər orqan patoogiyalarında qanınn biokimyəvi analizinin nəticələri geniş diapazonda dəyişə bilər. İnfeksion endokardit zamanı qanın zülal spektrində (α-1 və α-2, gec dövrlərdə isə γ-qlobulinlər artır), immun statusda (sirkulyasiya edən immun komplekslər, immunoqlobulin M çoxalır, komplementin ümumi hemolitik aktivliyi azalır, toxuma əleyhinə anticisimlərin səviyyəsi yüksəlir) dəyişikliklər qeydə alınır.

İnfeksion endokarditin digər vacib instrumental müayinə üsulu ExoKQ-dir. Onun köməyilə ürək qapaqlarında ölçüsü 5 mm-dən artıq olan vegetasiyalar müəyyən edilir, bu da infeksion endokarditin birbaşa əlaməti hesab olunur. Ən dəqiq diaqnoz ürəyin MRT və MSKT vasitəsilə qoyulur.

İnfeksion endokarditin müalicəsi

İnfeksion endokarditin müalicəsi stasionar şəraitdə aparılmalıdır. Pasiyentin ümumi vəziyyəti yaxşılaşana qədər yataq rejimi, pəhriz təyin edilir. İnfeksion endokarditlərin müalicəsində qanın bakterial əkilməsindən dərhal sonra başlanılan antibakterial terapiyaya üstünlük verilir. Antibiotiklər törədicinin həssaslığı nəzərə alınmaqla seçilir, əsasən geniş təsir spektrinə malik antibiotiklərdən istifadə olunur.

İnfeksion endokarditin terapiyasında penisillin qrupundan olan antibiotiklərlə aminoqlikozidlərin kombinasiyası yaxşı effekt verir. Göbələk mənşəli endokardit müalicəyə çətin tabe olduğundan amfoterisin B preparatı təyin olunur (bir neçə həftə və ya ay). Həmçinin antimikrob xüsusiyyətlərə malik vasitələr (dioksidin, antistafilokokk qlobulin) və qeyri-medikamentoz müalicə üsulları – plazmafarez tətbiq edilir.

Yanaşı gedən xəstəliklərdə (miokardit, poliartrit, nefrit) müalicəyə qeyri-hormonal iltihabəleyhinə vasitələr: diklofenak, indometasin əlavə edilir. Medikamentoz terapiya effekt vermədikdə cərrahi müdaxilə aparılır. Kəskin proseslər söndükdən sonra zədələnmiş sahələrin kəsilməsi və qapaqların protezlənməsi həyata keçirilir. Cərrahi müdaxilə yalnız göstərişlərə əsasən aparılmalı və antibiotiklərin qəbulu ilə müşayiət edilməlidir.

İnfeksion endokarditin proqnozu  

İnfeksion endokardit ağır ürək-damar xəstəliyi sayılır. Onun proqnozu bir çox amillərdən asılıdır: qapaq zədələnmələri, terapiyanın vaxtında və adekvat şəkildə aparılması və s.

Müalicəsiz infeksion perikarditin kəskin forması 1-1,5 ay, yarımkəskin forma isə 4-6 aydan sonra  ölümlə nəticələnir. Adekvat antibakterial terapiya fonunda letallıq 30%, protezlənmiş qapaqların infeksiyalaşması zamanı isə — 50% təşkil edir. Yaşlı pasyentlərdə infeksion endokardit ləng edir, əksər hallarda gecikmiş dövrlərdə aşkar edilir, qeyri-qənaətbəxş proqnoza malik olur. 10-15% xəstələrdə xəstəliyin xroniki formaya keçidi qeydə alınır.

İnfeksion endokarditin profilaktikası  

İnfeksion endokarditin yaranma riskinin yüksək olduğu şəxslər müşahidə altına alınmalıdır. Bu kateqoriyaya anadangəlmə və ya qazanılmış ürək qüsurları, protezlənmiş ürək qapaqları, damar patoogiyaları, xroniki infeksiya ocaqları (xroniki tonzillit, xroniki pielonefrit) olan pasiyentlər aiddir.

Bakteriemiyanın inkişafına müxtəlif tibbi manipulyasiyalar: cərrahi müdaxilə, uroloji və ginekoloji instrumental müayinələr, endoskopik prosedurlar, dişlərin ekstraksiyası və s. səbəb ola bilər. Bu müdaxilələr zamanı profilaktik məqsədlə antibiotiklər təyin olunur. Bundan əlavə soyuqlama, virus və bakterial infeksiyaların (qrip, angina) qarşısının alınması, eləcə də 3-6 ay ərzində ən azı 1 dəfə xroniki infeksiya ocaqları sanasiya olunmalıdır.