Körpücükaltı arteriyanın okklüziyası
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyası – onun keçiriciliyinin pozulması nəticəsində yaranan, yuxarı ətraflar və baş beynin işemiyası ilə xarakterizə olunan patologiyadır. Fiziki yüklənmə zamanı qolda əzələ zəifliyi və ağrı, başgicəllənmə, nitq, görmə və udqunmanın pozulması ilə təzahür edir. Diaqnostika prosesində damarların ultrasəs doppleroqrafiyası, reovazoqrafiya, yuxarı ətrafların termoqrafiyası, arterioqrafiyadan istifadə olunur. Körpücükaltı arteriyanın okklüziyasının müalicəsi trombendarterektomiya, yuxu-körpücükaltı şuntlama, körpücükaltı arteriyanın yuxu arteriyasına implantasiyası, angioplastika və ya stentləmə ilə aparılır.
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyası barədə ümumi məlumat
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyası – onun mənfəzinin tamamilə tutulması nəticəsində baş beyin və yuxarı ətrafların qan dövranının pozulması ilə səciyyələnir. Damar cərrahiyyəsi və kardiologiyada daha çox yuxu arteriyalarının stenoz və okklüziyasına (54-57%) rast gəlinir. Müxtəlif müəlliflərin fikrincə körpücükaltı arteriyanın birinci seqmentinin okklüziyası 3-20% müşahidələrdə aşkarlanır; 17% hallarda onurğa arteriyası və/və ya körpücükaltı arteriyanın ikinci seqmentinin yanaşı gedən zədələnmələri qeydə alınır. Körpücükaltı arteriyanın ikitərəfli okklüziyası 2% müşahidələrdə aşkarlanır; körpücükaltı arteriyanın ikinci və üçüncü seqmentləri nadir hallarda zədələnir, müstəqil formada damar-beyin işemiyasının patogenezində heç bir əhəmiyyət kəsb etmir. Sol körpücükaltı arteriyanın okklüziyasına sağla müqayisədə daha çox (3 dəfə artıq) təsadüf edilir.
Körpücükaltı arteriya – aorta qövsünün cüt şaxəsi olub, yuxarı ətraflar, boyunu qanla təmin edən sağ və sol körpücükaltı arteriyalardan ibarətdir. Sağ körpücükaltı arteriya bazu-baş kötüyündən, sol körpücükaltı arteriya isə aorta qövsündən başlangıc götürür. Topoqrafik olaraq, körpücükaltı arteriya 3 seqmentə bölünür. Birinci seqmentdən onurğa arteriyası (onurğa beyni, əzələlər və baş beynin ənsə payının sərt beyin qişasını vaskulyarizasiya edir), daxili döş arteriyası (perikard, baş bronx, traxeya, diafraqma, döş sümüyü, ön və yuxarı divararalığı, döş və qarnın ön əzələlərini qanla təhciz edir) və qalxanabənzər-boyun kötüyü (qalxanabənzər vəzi, qida borusu, udlaq, qırtlaq, kürək və boyun əzələlərini qanla təmin edir) ayrılır.
Körpücükaltı arteriyanın ikinci seqmentinin yeganə şaxəsi (qabırğa-boyun kötüyü) boyun əzələləri, onurğa sütünunun boyun və döş şöbəsinin başlanğıc hissəsini vaskulyarizasiya edir. Üçüncü seqmentin şaxəsi (boynun köndələn arteriyası) əsasən kürək əzələlərini qanla təhzic edir.
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyasının yaranma səbəbləri
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyasının başlıca etioloji amillərinə obliterasiyaedici ateroskleroz, obliterasiyaedici endarteriit, Takayasu xəstəliyi (qeyri-spesifik aortoarteriit), postembolik və posttravmatik obliterasiyalar aiddir. Ateroskleroz aorta və onun şaxələrinin okklüziyasının ən geniş yayılmış səbəbidir. Bu zaman arteriyaların intima qişasında damar mənfəzinə qabaran aterosklerotik lövhələr formalaşır. Zədələnmiş nahiyədə damar divarının skleroz və kalsinozu nəticəsində mənfəzin deformasiya və sklerozu proqressivləşir, aterosklerozun işemiya mərhələsi yaranır. Bəzi hallarda aterosklerotik zədələnmə qanla təhciz olunan orqanın kəskin işemiya və nekrozuna gətirib çıxaran trombozla ağırlaşır (aterokslerozun trombo-nekrotik mərhələsi). Aterosklerozun əlavə risk amilləri sırasına siqaretdən istifadə, arterial hipertenziya, hiperxolesterinemiya, şəkərli diabet, ürək-damar xəstəlikləri daxildir.
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyasına səbəb olan obliterasiya edici endarteriit damarların tromboz və obliterasiyası ilə nəticələnən ifadəli hiperplastik proeslər, arteriya divarlarının iltihabi dəyişiklikləri ilə xarakterizə olunur.
Yapon oftalmoloqunun şərəfinə adlandırılan Takayasu xəstəliyi aorta qövsünün şaxələrinin zədələnməsi, aorta anevrizmasının inkişafı, koarktasion sindrom, aortal çatışmazlıq, vazorenal hipertenziya, abdominal işemiya, ağciyər arteriyasının zədələnməsi, ümumi iltihab reaksiyaları ilə gedə bilər. Qeyri-spesifik aortoarteriit əsasən körpücükaltı arteriyanın distal (ikinci-üçüncü) seqmentlərinin okklüziyasına gətirib çıxarır.
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyasının inkişafında həmçinin ekstravazal kompression amillər: divararalığının çapıq və şişləri, onurğanın boyun və döş şöbəsinin əyilməsi, boyun osteoxondrozu, boynun və döş qəfəsinin travmaları, izafi sümük döyənəyinin əmələ gəlməsi ilə müşahidə olunan I qabırğa və körpücük sümüyünün sınığı iştirak edir. Bir sıra hallarda körpücükaltı arteriyanın okklüziyasının aorta qövsü və onun şaxələrinin anadangəlmə anomaliyaları nəticəsi kimi təzahür edir.
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyası zamanı baş verən pozğunluqların patogenezində zədələnmiş şaxənin qidalandırdığı toxumaların işemiyası başlıca rol oynayır. Belə ki, körpücükaltı arteriyanın proksimal seqmentinin okklüziyasında onun distal hissəsi və yuxarı ətrafa qan onurğa arteriyası vasitəsilə daxil olur, bu da beynin qan təhcizatının zəifləməsinə səbəb olur. Xüsusən fiziki yüklənmə zamanı yaranan bu fenomen stil-sindrom və ya «körpücükaltı oğurlama sindromu» adlanır.
Körpücükaltı arteriyanın yanaşı gedən trombozla assosiasiyalı okklüziyasının sürətli inkişafı baş beynin işemiyası – kəskin işemik insultla nəticələnir.
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyasının əlamətləri
Körpücükaltı arteriyanın birinci seqmentinin okklüziyası xarakterik sindromlardan biri və ya onların kombinasiyası: vertebrobazilyar çatışmazlıq, yuxarı ətrafın işemiyası, distal digital emboliya və ya koronar-mammar- körpücükaltı oğurlama sindromu ilə təzahür edir. Körpücükaltı arteriyanın okklüziyası zamanı vertebrobazilyar çatışmazlıq təxminən 66% hallarda inkişaf edir. Vertebrobazilyar çatışmazlığın klinikası başgicəllənmə, baş ağrıları, koxleovestibulyar sindrom (ağır eşitmə və vestibulyar ataksiya), görmə sinirinin işemik neyropatiyası ilə bağlı görmə qabiliyyətinin pozulması ilə xarakterizə olunur.
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyasında yuxarı ətrafların işemiyası orta hesabla 55% pasiyentlərdə qeydə alınır. İşemiyanın gedişi 4 mərhələyə ayrılır:
- I – tam kompensasiya mərhələsi. Soyuğa qarşı yüksək həssaslıq, üşümə, keyimə hissi, paresteziyalar, vazomotor reaksiyalarla müşayiət olunur.
- II – hissəvi kompensasiya mərhələsi. Qan dövranı çatışmazlığı yuxarı ətrafların funskional yüklənməsi fonunda baş verir. İşemiyanın tranzitor əlamətləri – barmaqlar, bilək, said əzələlərində zəiflik, ağrı, keyimə ilə səciyyələnir. Vertebrobazilyar çatışmazlığın müvəqqəti əlamətləri müşahidə oluna bilər.
- III –dekompensasiya mərhələsi. Yuxarı ətrafların qan dövranı çatışmazlığı sakitlik vəziyyətində yaranır. Əllərin keyimə və soyuması, əzələ hipotrofiyası, əzələ gücünün azalması, əl barmaqları ilə incə hərəkətlərin yerinə yetirilə bilinməməsi ilə gedir.
- IV – yuxarı ətrafların xoralı-nekrotik dəyişikliklərinin inkişaf mərhələsi. Falanqaların şişkinliyi, göyərməsi, çatlar, trofik xoralar, əl barmaqlarının nekroz və qanqrenası meydana çıxır.
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyası zamanı III və IV dərəcəli işemiya nadir hallarda (6-8%) aşkarlanır, bu da yuxarı ətrafın kollateral qan dövranının yaxşı inkişaf etməsi ilə bağlıdır.
Körpücükaltı arteriyanın aterosklerotik genezli okklüziyasında distal digital emboliyaya pasiyentlərin 3-5%-də rast gəlinir. Əl barmaqlarının işemiyası güclü ağrılar, avazıma, soyuma və hissiyyatın pozulması, bəzən isə qanqrena ilə müşayiət olunur.
Mammarokoronar şuntlama keçirən xəstələrin 0,5%-də koronar-mammar-körpücükaltı oğurlama sindromu yarana bilər. Belə hallarda körpücükaltı arteriyanın birinci seqmentinin hemodinamik əhəmiyyətli stenoz və ya okklüziyası ürək əzələsinin işemiyasını dərinləşdirərək, miokard infarktına səbəb ola bilər.
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyasının diaqnostikası
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyasından fizikal müayinə prosesində şübhələnmək mümkündür. Yuxarı ətraflarda AT fərqi >20 mm cv. süt. olduqda körpücükaltı arteriyanın kritik stenozu, 40 mm cv. süt.-dan böyük olduqda isə okklüziya barədə fikirləşməyə əsas yaranır. Zədələnmiş tərəfdə mil arteriyasının pulsasiyası zəifləyir və ya ümumiyyətlə olmur. Körpücükaltı arteriyanın okklüziyası zamanı pasiyentlərin 60%-də körpücükaltı nahiyədə sistolik küy eşidilir.
Yuxarı ətraf damarlarının USDQ və ya dupleks skanlanması 95% hallarda körpücükaltı arteriyanın okklüziyasını aşkar edir. Körpücükaltı arteriyanın birinci seqmentinin okklüziyasının kriteriyalarına onurğa-körpücükaltı oğurlama sindromu, körpücükaltı arteriyanın distal şöbəsində kollateral qan dövranı, onurğa arteriyası ilə retroqrad qan cərəyanı, müsbət reaktiv hiperemiya testi aiddir.
Periferik arterioqrafiya körpücükaltı arteriyanın okklüziyasının diaqnozunu dəqiqləşdirməyə və müalicə taktikasını müəyyənləşdirməyə imkan verir. Rentgenokontrast angioqrafiyanın köməyilə körpücükaltı arteriyanın okklüziya səviyyəsi, onurğa arteriyaları ilə retroqrad qan cərəyanı, obliterasiyanın ölçüsü, poststenostik anevrizmalar və s. təyin edilir.
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyasının əlavə müayinə üsullarına reovazoqrafiya, termoqrafiya, sfiqmoqrafiya, yuxarı ətraf damarlarının amqniz-rezonans angioqrafiyası, periferik KT-arterioqrafiya, yxuarı ətraf arteriyalarının MSKT-angioqrafiyası, onurğanın boyun şöbəsinin, qabırğaların rentgenoqrafiyası daxildir.
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyasının müalicə və proqnozu
Körpücükaltı arteriyanın körpücükaltı-onurğa oğurlama sindromu, vertebrobazilyar çatışmazlığın əlamətləri, yuxarı ətrafların işemiyası ilə müşayiət olunan okklüziyası angiocərrahi müdaxiləyə göstəriş sayılır.
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyasında aparılan rekonstruktiv müdaxilələr 3 qrupa ayrılır:
- plastik (endarterektomiya, rezeksiya və protezlənmə, körpücükaltı arteriyanın ümumi yuxu arteriyasına implantasiyası);
- şuntlayıcı (aorta-körpücükaltı şuntlama, yuxu-körpücükaltı şuntlama, yuxu-qoltuqaltı şuntlama, çarpaz körpücükaltı-körpücükaltı şuntlama);
- endovaskulyar (körpücükaltı arteriyanın dilatasiya və stentlənməsi, körpücükaltı arteriyanın lazer və ya ultrasəs rekanalizasiyası).
Baş beynin işemiyaya yüksək həssaslığı və boynun anatomiyasının mürəkkəbliyi ilə əlaqədar körpücükaltı arteriyanın okklüziyasının cərrahi müalicəsində spesifik ağırlaşmalar – intraoperasion və ya postoperasion insult; periferik sinirlərin Horner sindromu, pleksit, diafraqma gümbəzinin parezi, disfagiya ilə müşayiət olunan zədələnmələri; beyin ödemi, pnevmotoraks, limforeya, qanaxma mümkündür.
Körpücükaltı arteriyanın okklüziyasının proqnozu damar zədələnməsinin xarakteri və sahəsindən, eləc də cərrahi müdaxilənin aparılma vaxtından asılıdır. Erkən əməliyyat və damar divarlarının qənaətbəxş vəziyyəti 96% hallarda ətraflar və vertebrobazilyar hövzədə qan dövranının bərpasına səbəb olur.