Leffler endokarditi

Leffler endokarditi – restriktiv kardiomiopatiyanın nadir forması olub, ürək qişalarının eozinofil infiltrasiyası nəticəsində zədələnməsi ilə səciyyələnir. Leffler endokarditi qızdırma, çəkinin itirilməsi, kardialgiya, təngnəfəslik və ürək çatışmazlığının digər təzahürləri ilə özünü büruzə verir. Sonralar prosesə qaraciyər, dalaq, ağciyərin trombotik zədələnmələrinin əlamətləri də qoşulur. Diaqnostika laborator analizlər, EKQ, ExoKQ, döş qəfəsi orqanlarının doppleroqrafiya və rentgenoqrafiyasının nəticələrinə əsasən qoyulur. Müalicə hipereozinofil sindromun səbəblərinin aradan qaldırılması, ürək fəaliyyətinin terapiyası və trombozların profilaktikasından ibarətdir. Bir sıra hallarda cərrahi müdaxilə təyin edilir.

Leffler endokarditi barədə ümumi məlumat

Leffler endokarditi (eozinofil endokardit) 1936-cı ildə isveçrəli həkim Vilhelm Leffler tərəfindən sürətlə proqressivləşən ürək çatışmazlığından  əziyyət çəkən 2 xəstənin müşahidəsi zamanı qeydə alınmışdır. Hazırda bu patologiya əsasən ürək-damar sisteminin zədələnməsi ilə gedən hipereozinofil sindromun klinik varinatı hesab olunur. Xəstəlik daha çox orta yaşlı (30-40) kişilərdə rast gəlinir, lakin qanda eozinofilərin miqdarı yüksək olduqda istənilən yaş dövründə baş verə bilər. Neqroid irqinin nümayəndələri, Cənub-Şərqi Asiya və Cənubi Amerika xalqları arasında patologiyanın yayılma tezliyi yüksək olur.

Leffler endokarditinin yaranma səbəbləri

Xəstəliyin başlıca etioloji amili periferik qanda eozinofillərin səviyyəsinin ifadəli yüksəlməsidir. Nəticədə miokard və endokardın bu hüceyrələrlə infiltrasiyası və spesifik iltihabın inkişafı üçün əlverişli şərait yaranır. Sübut olunmuşdur ki, ürək-damar pozğunluqları  məhz eozinofillərin sayının artması ilə əlaqədardır. Eozinofillərin çoxalmasına müxtəlif amillər və patoloji vəziyyətlər səbəb olur:

• İdiopatik hipereozinofil sindrom. Sümük iliyində ezozinofillərin proliferasiyası ilə təzahür edən naməlum etiologiyalı nadir rast gəlinən patologiyadır. İdiopatik hipereozinofil sindromun mutasiya – hemopoezin tənziminə cavab verən FIP1L1/PDGFRA genin 4-cü xromosomunun delesiyası nəticəsində yaranması ehtimal olunur. Uzunmüddətli ifadəli eozinofiliya ilə xarakterizə edilir, leykozun yüksək inkişaf riski ilə müşayiət olunur.
• Autoimmun xəstəliklər. Bəzi patolologiyalar (qırmızı qurd eşənəyi, revmatoid artrit) hipereozinofil sindromun (HES) ikincili formaları ilə ağırlaşa bilər, bu da ürək qişalarının Leffler endokarditi tipli zədələnməsinə səbəb olur.
• Allergik və parazitar xəstəliklər. Bu vəziyyətlərdə hər zaman eozinofillərin səviyyəsinin artması müşahidə edilir. Çox nadir hallarda onların səviyyəsi miokard və ya endokardın infiltrasiyası üçün zəruri hesab olunan həddə çatır. Patologiyanın bu variantı əsasən yüksək reaktivlikyə malik uşaqlarda aşkarlanır.
• Onkoloji xəstəliklər. Eozinofil leykoz və qanyaradıcı sistemin digər şiş prosesləri zəif differensiasiya olunan hüceyrələrin aktiv bölünməsi ilə səciyyələnir. Onların miqdarının artması və toxumalara (o cümlədən ürəyə) daxil olmasının asanlaşması endokardın iltihabına gətirib çıxarır.

Eozinofil endokarditin inkişafı həmçinin bu hüceyrələrin sürətli yaranması ilə müşayiət olunan digər vəziyyətlər: Qleyç sindromu, dalaq, sümük iliyinin zədələnməsi zamanı qeydə alınır. Lakin müəyyən edilmişdir ki, xəstəliyin yaranması üçün təkcə eozinofillərin çoxalması kifayət deyil. Leffler endikarditinin inkişafının vacib şərti bu hüceyrələrin aktivləşməsi və qranulların möhtəviyyatının boşalmasıdır. Ürəyin zədələnməsi sirkulyasiya edən hüceyrələrin ümumi həcminin 15%-dən çox hissəsinin deqranulyasiyası zamanı baş verir.

Leffler endokarditinin patogenezi

Leffler endokarditi nadir patologiya olduğundan onun patogenezi kifayət qədər öyrənilməmişdir. Xəstəliyin bəzi mərhələlərinin izahı klinik və təcrübi məlumatlara deyil, immunoloji proseslərin ümumi görüntüsünə əsaslanır. Qanda aktivləşmiş eozinofillərin miqdarı çox olduqda onların bəziləri ürək toxumasına daxil olur. Deqranulyasiya prosesində onlar kation zülallar və iltihab stimulyatorları ifraz etməklə hüceyrələri zədələyir. Bundan əlavə kation zülalları koaqulyasiya proseslərini aktivləşdirməklə damardaxili trombların yaranmasına gətirib çıxarırlar. Endometriumun dəyişilməsi fonunda bu vəziyyət ürək kameraları daxilində divaryanı trombların inkişafı ilə nəticələnir. Onların fraqmentləri (embollar) qanla yayılaraq, böyrək, dalaq, baş beyində infarkta səbəb olur.

Ödem, endokard və miokardın quruluşunun distrofiyası ilə əlaqədar birləşdirici toxuma, deformasiyalaşan xorda, ürək qapaqları hiperplaziyaya uğrayır. Bu proseslər kardiomiositlərin sayının azalması ilə birgə atım fraksiyasının aşağı enməsinə, qanın requrgitasiyası və ürək çatışmazlığına gətirib çıxarır. Ürəyin zəifləmiş fəaliyyəti çoxsaylı ikincili dəyişikliklərə – ağciyər ödemi, qaraciyərin distrofiyası, hipoksiyaya səbəb olur. Müalicə aparılmadıqda xəstələr xroniki ürək çatışmazlığı və ya həyati vacib orqanların (ağciyər, beyin, böyrəklər) damarlarının tromboemboliyasının törətdiyi ağırlaşmalar nəticəsində həyatını itirir.

Leffler endokarditinin əlamətləri

Leffler endokarditi mərhələli gedişə malikdir. Hər bir mərhələnin davametmə müddəti fərdi xarakter daşıyaraq, 2-3 həftə ilə bir neçə ay arasında dəyişir. Pasiyentlər başlanğıcda bədən hərarətinin yüksəlməsi, qaraciyər nahiyəsində ağrılar, tərləmə, halsızlıqdan şikayət edir. Bu təzahürlər hipereozinofil sindroma müvafiq olub, ürəyin zədələnməsindən əvvəl meydana çıxır. Bəzi hallarda xəstələrdə qırmızı qurd eşənəyi, revmatoid artrit, bronxial astma və eozinofillərin proliferasiyasına səbəb olan digər vəziyyətlərin əlamətləri müşahidə edilir.

Leffler endokarditinin birinci (nekrotik) mərhələsi HES simptomlarının güclənməsi – fasiləli qızdırma, hiperhidroz, ödemlərlə səciyyələnir. Patologiyanın bu variantı üçün döş qəfəsində müxtəlif lokalizasiyalı ağrılar, iştahın azalması, bədən çəkisinin azalması (hətta anoreksiyaya qədər) xarakterikdir. Xəstələrin təxminən 50%-də ürəyin eozinofil iltihabının birinci mərhələsi kəskin kardit kimi gedir. Belə vəziyyətlərdə biventrikulyar çatışmazlığın əlamətləri – təngnəfəslik, halsızlıq, ağciyərlərdə durğunluqla əlaqədar öskürək erkən inkişaf edir. Görmə itiliyinin zəifləməsi, göz önündə «qara nöqtələr» və «qığılcımların» yaranması, baş ağrıları ilə müşayiət olunan retinopatiya yaranır.

Endokarditin ikinci (trombotik) mərhələsi üçün ürək mədəciklərində divaryanı trombların əmələ gəlməsi səciyyəvidir. Onların fraqmentləri bütün orqanizmə yayılaraq, müxtəlif orqanların qan təhcizatını pozur. Əsas əlamətlərinə nevroloji disfunksiya (parez, iflic) və böyrəklərin zədələnməsi – dizurezin azalması, beldə ağrılar, hematuriya aiddir. Ağciyər, dalaq, qaraciyər infarktının simptomatikasının inkişafı mümkündür. Bu mərhələdə xəstələrin bir qismində Leffler endokarditinin ağır fəsadları – insult, magistral damarların tromboemboliyası müşahidə edilir.

Xəstəliyin son (fibrotik) mərhələsi ifadəli restriktiv kardiomiopatiya ilə təzahür edir. Artan ürək çatışmazlığının əlamətləri – ödemlər, ağciyərlərdə mayenin toplanması nəticəsində tənəffüsün çətinləşməsi, dərinin göyərməsi ön plana keçir. Zamanla bu simptomlara assitlə bağlı qarnın böyüməsi, qanhayxırma, metabolik pozğunluqlar  səbəbindən ümumi vəziyyətin kəskin pisləşməsi əlavə olunur. Ürək çatışmazlığı adətən biventrikulyar xarakter daşıdığından həm kiçik, həm də böyük qan dövranında durğunluqla özünü büruzə verir.

Leffler endokarditinin ağırlaşmaları

Leffler endokarditi xəstənin həyatı üçün təhlükə daşıyan bir sıra ağır fəsadlar törədə bilir. Xəstəliyin ilkin mərhələlərində miokardın zədələnməsi və yığılma qabiliyyətinin azalması ilə əlaqədar kəskin ürək çatışmazlığı inkişaf edə bilər. Xüsusən tromboemboliya təhlükəli hesab olunur – endokardit zamanı ölüm hallarının əksəriyyəti məhz orqanlarda (böyrəklər, baş beyin, MBS) işemik dəyişikliklər səbəbindən baş verir. İdiopatik HES-li şəxslərdə onkoloji patologiyanın: leykoz və ya limfomanın yaranma riski mövcuddur. Müalicə aparılmadıqda və patologiyanın terminal fibrotik mərhələsində poliorqan çatışmazlığı ilə əlaqədar ürək fəaliyyətinin kəskin azalması nəticəsində xəstə həyatını itirir.

Leffler endokarditinin diaqnostikası

Leffler endokarditinin diaqnostikası həkim-kardioloq tərəfindən aparılır. Xəstəliyin mürəkkəb etiologiyası ilə əlaqədar müayinə prosesinə immunoloq, revmatoloq və ya onkoloqun cəlb olunması məqsədəuyğundur. Eozinofillərin yüksək səviyyəsi ilə ürək-damar simptomları arasında əlaqə sübut olunmalıdır, bu, müalicə və proqnoza mühüm təsir göstərir. Klinik şəkil və diaqnostik müayinələrin nəticələri patologiyanın müxtəlif inkişaf mərhələlərində dəyişə bilər. Leffler endokarditini aşkar etmək üçün aşağıdakı üsullardan istifadə olunur:

• Sorğu və ümumi baxış. Nekrotik mərhələdə xəstələr ürək nahiyəsində ağrı, kəskin arıqlama, öskürək, bədən hərarətinin vaxtaşırı yüksəlməsindən şikayət edir. Xəstəliyin proqressivləşməsi zamanı baxış prosesində nevroloji pozğunluqlar, qaraciyər və dalağın ölçülərinin artması, assit aşkarlanır. Ürəyin auskultasiyasında ritm pozğunluğu, kənar küylər (məsələn, mitral çatışmazlığa xas olan küy) müəyyən edilir.
• Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası. Əksər xəstələrdə rentgenoqrammada kardiomeqaliya müşahidə edilir. Onun ifadəliliyi xəstəliyin mərhələsindən asılı olur. Xroniki böyrək çatışmazlığı fonunda kiçik qan dövranında durğunluq ağciyər köklərinin kölgəsinin böyüməsi və ağciyər şəklinin güclənməsi ilə özünü büruzə verir.
• Ultrasəs müayinə. ExoKQ-də ürəyin zirvə nahiyəsinin fibroz proses və ya trombotik kütlələrlə bağlı qalınlaşması vizualizasiya olunur. Müayinənin köməyilə xordalar, qapaq taylarının (əsasən trikuspidal və mitral) qalınlaşma və deformasiyası təsdiqlənir. Ürəyin ultrasəs doppleroqrafiyası kameralarda hemodinamikanın pozulmasını – qanın ventrikuloatrial requrgitasiyasını müəyyən edir.
• Elektrokardioqrafiya. EKQ-də ST-seqmentinin dəyişməsi, T dişciyinin genişlənməsi və qeyri-müntəzəm ürək ritmi izlənilir. Kardiomeqaliya proqressivləşdikcə ürəyin elektrik oxu sola meyl edir. Bir çox hallarda His dəstəsinin ayaqcıqlarından birinin blokadası aşkarlanır.
• Laborator analizlər. Qanın ümumi analizində yüksək miqdarda eozinofillər və qeyri-spesifik iltihabın əlamətləri – EÇS-nin artması, leykositoz qeydə alınır. Bəzən zəif differensiasiyalı qranulositlərə rast gəlinir, bu da qanyaranma sistemində neoplastik prosesə dəlalət edir. Qanın biokimyəvi müayinəsi AST və plazma zülallarının səviyyəsinin artmasını təyin edir.

Əlavə diaqnostik üsulları qismində sidik-ifrazat sistemi orqanlarının müayinəsi, baş beynin MRT,  ürək, ağciyər, qaraciyər və qarın boşluğunun MSKT təyin oluna bilər. Onların köməyilə Leffler endokarditinin fəsadları, eləcə də HES-nin mümkün səbəbləri aşkar edilir. Patologiya ürəyin digər iltihabi zədələnmələri (virus mənşəli və ya bakterial endokarditlər, miokardit və perikardit) ilə differensiasiya edilir.

Leffler endokarditinin müalicəsi

Diaqnoz təsdiq olunduqda mürəkkəb çoxkomponentli müalicə təyin olunur. Terapiya yalnız kardiologiya sahəsindəki tədbirlərlə məhdudlaşmamalı, əsas etioloji amil – hipereozinofil sindrom aradan qaldırılmalı, tromboz və ürək çatışmazlığı nəticəsində digər orqanlarda fəsadların yaranma riski minimuma endirilməlidir. Müalicə taktikası xüsusi dərman vasitələri və terapevtik tədbirlərin tətbiqinə əsaslanır. Endokardda sklerotik  proseslərin nəticələrinin aradan qaldırılmasınna yönəldilən cərrahi  müdaxilə xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Leffler endokarditinin bütün müalicəvi prosedurları aşağıdakı qruplara bölünür:

• HES-nin səbəblərinin aradan qaldırılması. Bu üsul xəstəliyin əsas amili – eozinofiliyanın əleyhinə istiqamətləndirildiyindən etiotrop müalicə sayılır. HES-nin idiopatik və neoplastik variantlarında imatinib (tirozinkinazanın inhibitoru) və sitostatik vasitələrdən istifadə edilir. Allergik və ya autoimmune mənşəli eozinofiliya korkitosteroidlərlə korreksiya olunur.
• Ürək çatışmazlığının terapiyası. Konservativ müalicənin əsas üsuludur. Ürək qlikozidləri, beta-adrenoblokatorlar, APF-inhibitorları və digər ənənəvi vasitələr tətbiq edilir. Durğun hallar və ödemlər yarandıqda qanın elektrolit və turşu-qələvi balansına nəzarət etməklə ilgək diuretiklər  təyin olunur.
• Ağırlaşmaların profilaktikası. Bu patologiyanın ən təhlükəli fəsadı müxtəlif orqan damarlarının tromboemboliyasıdır. Qanın laxtalanma sürətini azaltmaq üçün kiçik molekullu heparin və digər antikoaqulyantlardan istifadə olunur.
• Cərrahi müalicə. Restriktiv xroniki ürək çatışmazlığının inkişafı cərrahi müdaxiləyə – endokardektomiyaya (ürəyin dekortikasiyası) göstəriş sayılır. Əməliyyat prosesində ürək kameralarından fibroz qalınlaşmalar  xaric edilir, atrioventrikulyar qapaqlar və xordaların plastikası həyata keçirilir. Endokardektomiya yüksək ölüm riski ilə müşayiət olunan çox mürəkkəb əməliyyatdır, o, yalnız ixtisaslaşdırılmış kardiocərrahi mərkəzlərdə aparılır.

Leffler endokarditinin rast gəlindiyi xəstələr hospitalizasiya edilir və ciddi yataq rejimi təyin olunur. Göstərişlərə əsasən əlavə müalicəvi tədbirlər icra oluna bilər. Bəzi orqanların (bağırsaq, dalaq, böyrəklər) tromboemboliyası cərrahi əməliyyatın aparılmasına əsas verir. Xroniki ürək çatışmazlığı inkişaf etdikdə metabolik asidozu və elektrolit pozulmalarını aradan qaldırmaq üçün infuzion terapiya tələb olunur.

Leffler endokarditinin proqnoz və profilaktikası

Leffler endokarditinin proqnozu hipereozinofil sindromunun etiologiyası və onun müalicə tədbirlərinə reaksiyasından asılıdır. Naməlum mənşəli HES zamanı müalicənin perspektivləri qeyri-müəyyəndir, hətta kortikosteroidlərin kifayət qədər dozada tətbiqi eozinofillərin səviyyəsini yalnız bir qədər azaldır – bu zaman ölüm riski yüksək olaraq qalır. Lakin əksər hallarda eozinofiliyanın səbəblərini üzə çıxarmaq və etiotrop müalicəni tərtib etmək mümkün olur, bu da xəstələrin sağqalma ehtimalını əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Eozinofiliya aşkar olunduqda qanın periodik monitorinqi məsləhət görülür. Bu vəziyyətin 1 aydan artıq davam etdiyi və onun parazitar və yaxud allergik xəstəliklərlə əlaqəsinin inkar olunduğu hallarda hematoloqa müraciət edilməlidir.