Miokardit

Miokardit – ürəyin əzələ qişasının (miokardın) iltihabi xəstəliyi olub, adətən revmatik, infeksion və ya infeksion-allergik xarakter daşıyır. Miokarditin gedişi kəskin və ya xroniki ola bilər. Kəskin miokardit təngnəfəslik, sianoz, ayaqlarda ödem, boyun venalarının şişməsi, ürəkdə ağrılar, ürəkdöyünmə, aritmiyalarla özünü büruzə verir. Əksər hallarda miokardit infeksiyalardan (difteriya, angina, skarlatina, qrip və s.) sonra inkişaf edir. Xəstəliyin residivləşməsi (revmatik miokardit zamanı), ürək çatışmazlığı, müxtəlif orqan damarlarının tromboemboliyalarının inkişafı mümkündür.

Miokardit barədə ümumi məlumat

Gecikdirilmiş diaqnostika və patologiyanın latent formaları ilə əlaqədar miokarditlərlə xəstələnmə hallarının həqiqi tezliyi statistik məlumatlardan xeyli yüksəkdir. Ürək əzələsində iltihabi prosesin əlamətləri 4-9% hallarda yalnız autopsiyada (pataloqoanatomik tədqiqatların nəticələrinə əsasən) aşkarlanır. Kəskin miokarditdən 1-7% xəstələr həyatını itirir, cavanların 17-21%-də o, qəfləti ölümlə nəticələnir. Miokardit ürək çatışmazlığı və ritm pozğunluğuna gətirib çıxarır, bu da letal sonluğun başlıca səbəbi sayılır. Patologiya əsasən cavanlarda rast gəlinir (pasiyentlərin orta yaşı 30-40), buna baxmayaraq, xəstəlik hər yaşda inkişaf edə bilər. Kişilərdə miokardit qadınlara nisbətən az hallarda müşahidə olunur, lakin onlarda xəstəliyin ağır formaları daha çox inkişaf edir.

Miokarditin yaranma səbəbləri

Miokarditlər ürək əzələsinin zədələnməsi və funksiyasının pozulması ilə səciyyələnən miokardın iltihabi genezli xəstəliklərini özündə birləşdirir. Miokarditin əsas etioloji amili infeksion xəstəliklərdir:

• virus mənşəli (Koksaki, qrip, herpes, hepatit B və C virusları, adenoviruslar);
• bakterial (difteriya korinebakteriyaları, stafilokokk, streptokokk, salmonella, xlamidiya);
• göbələk mənşəli (aspergilla, kandida);
• parazitar (trixinella, exinokokk) və s.

Ağır formalı miokardit difteriya, skarlatina, sepsis zamanı yarana bilər. 50% hallarda miokarditə səbəb olan viruslar yüksək kardiotropluğu ilə seçilir. Bəzən miokardit birləşdirici toxumanın sistem xəstəlikləri: qırmızı qurd eşənəyi, revmatizm, vaskulit, revmatoid artrit, allergik xəstəliklər fonunda inkişaf edir. Həmçinin miokardit bir sıra dərman vasitələri və alkoqolun toksiki təsiri, ionlaşdırıcı şüalanma nəticəsində formalaşa bilər. Naməlum etiologiyalı idiopatik miokardit ağır proqressivləşən gedişi ilə fərqlənir.

Əksər hallarda miokardit endokardit və perikarditlə müşayiət olunur, bəzən isə iltihabi proses təkcə miokardı əhatə edir. Ürək əzələsi infeksion agentin birbaşa miokardiositolitik təsiri; qanda sirkulyasiya edən toksinlər (sistem infeksiyaları); allergik və ya autoimmun reaksiyalarla əlaqədar zədələnə bilər. Bir çox xəstələrdə infeksion-allergik miokarditlər müşahidə olunur.

Kəskin infeksiyalar (əsasən virus etiologiyalı), xroniki infeksiya ocaqları; allergozlar, immun pozğunluqlar; orqanizmə toksiki təsir (dərmanlar, alkoqol, narkotiklərin qəbulu, ionlaşdırıcı şüalanma, tireotoksikoz, uremiya və s. zamanı) miokarditin inkişafına təkan verir.

Miokarditdə izlənilən immun dəyişikliklər immunitetin bütün həlqələrinin (hüceyrə, humoral, faqositoz) pozulması ilə təzahür edir. İnfeksion antigen kardiomiositlərin autoimmun zədələnmə mexanizmini işə salır, bu da miokardın ifadəli dəyişikliklərinə: əzələ liflərinin distrofik pozğunluqlarına, interstisial toxumada ekssudativ və ya proliferativ reaksiyaların yaranmasına gətirib çıxarır. İltihabi proseslər birləşdirici toxumanın çoxalması və kardiosklerozun inkişafına səbəb olur. Miokardit zamanı ürək əzələsinin nasos funksiyası nəzərə çarpan dərəcədə zəifləyir, adətən geri dönməyən xarakter alır, ağır qan dövranı çatışmazlığı, ürəyin ritm və ötürücülüyünün pozulması, cavan yaşlarda əlillik və letal sonluqla nəticələnir.

Miokarditlərin təsnifatı

Yaranma və inkişaf mexanizmindən asılı olaraq, miokarditlərin aşağıdakı formaları ayırd edilir:

• infeksion və infeksion-toksiki (Koksaki virusları, qrip, difteriya, skarlatina və s. zamanı);
• allergik (immun) (zərdab, infeksion-allergik, transplantasion, dərman, sistem xəstəlikləri ilə assosiasiyalı miokarditlər);
• toksiko-allergik (tireotoksikoz, uremiya və ürəyin alkoqol mənşəli zədələnmələrində);
• idiopatik (naməlum genezli).

İltihabi zədələnmənin yayılmasına görə miokarditlər diffuz və ocaqlı formalara ayrılır.

Gedişinə əsasən miokarditlər kəskin, yarımkəskin, xroniki (proqressivləşən, residivləşən); ağırlıq dərəcəsinə görə yüngül, orta ağır, ağır formalara bölünür.

İltihabın xarakterinə nəzərən ekssudativ-proliferativ (iltihabi-infiltrativ, vaskulyar, distrofik, qarışıq) və alternativ (distrofik-nekrobiotik) miokarditlər qeyd olunur.

İnfeksion miokarditin inkişafında 4 patogenetik mərhələ ayırd edilir:

1. İnfeksion-toksiki
2. İmmunoloji
3. Distrofik
4. Miokardiosklerotik

Klinik variantlara (üstün əlamətlər) əsasən miokardit aşağıdakı formalara bölünür:

• az simptomlu
• ağrılı və psevdokoronar
• dekompensasiya olunmuş (qan dövranının pozulması ilə)
• aritmik
• tromboembolik
• psevdoqapaqlı
• qarışıq

Miokarditin əlamətləri

Miokarditin klinik simptomatikası ürək əzələsinin zədələnmə dərəcəsi, miokardda iltihabi prosesin lokalizasiyası, ifadəliliyi və proqressivləşməsindən asılıdır. Patologiya miokardın yığılma funksiyasının və ürək ritminin pozulmasının əlamətləri ilə özünü büruzə verir. İnfeksion-allergik miokardit revmatik formadan fərqli olaraq, adətən infeksiya fonunda və ya ondan dərhal sonra başlanır. Xəstəlik ilkin mərhələlərdə az simptomlu və ya latent gedişə malik olur.

Pasiyentlər əsasən halsızlıq, yorğunluq, fiziki yüklənmə zamanı təngnəfəslik, ürək nahiyəsində ağrılar (sızıltılı və ya tutmaşəkilli), ritm pozğunluğu (taxikardiya, aritmiya), güclü tərləmə və bəzən oynaq ağrılarından şikayət edir. Bədən temperaturu adətən subfebril və ya normal olur. Miokarditin xarakterik əlamətlərinə ürəyin ölçülərinin böyüməsi, arterial təzyiqin azalması, qan dövranı çatışmazlığı aiddir.

Xəstələrdə dəri örtükləri solğunlaşır, bəzən göyərir. Nəbz tezləşir (az hallarda seyrəkləşir). İfadəli ürək çatışmazlığında boyun venalarının şişməsi müşahidə olunur. Ürəkdaxili keçiricilik pozulur, bu da zədələnmə ocaqlarının hətta kiçik olduğu hallarda belə aritmiyaya səbəb ola, letal sonluqla nəticələnə bilər. Ürək ritminin pozulması supraventrikulyar (mədəciküstü) ekstrasistoliya, səyrici aritmiya tutmaları ilə təzahür edir, bununla əlaqədar hemodinamika nəzərə çarpan dərəcədə pisləşir, ürək çatışmazlığının əlamətləri güclənir.

Miokarditin klinik şəklində adətən sadalanan əlamətlərdən yalnız bəziləri üstünlük təşkil edir. Pasiyentlərin təxminən 1/3 hissəsində miokardit az sayda simptomlarla gedir. Kollagen xəstəliklər, eləcə də virus infeksiyaları fonunda yaranan miokarditlər çox zaman perikarditlə müşayiət olunur. İdiopatik miokardit ağır, bəzən kardiomeqaliya, ürək ritmi və keçiriciliyin ağır formalı pozğunluqları, ürək çatışmazlığına gətirib çıxaran bədxassəli gedişə malik olur.

Miokarditin ağırlaşmaları

Uzun müddət davam edən miokardit ürək əzələsinin sklerotik zədələnməsi, miokarditik kardiosklerozla ağırlaşır. Kəskin miokardit zamanı ürək fəaliyyətinin ağır formalı pozğunluqlarında ürək çatışmazlığı və aritmiya sürətlə proqressivləşərək, qəfləti ölümlə nəticələnir.

Miokarditin diaqnostikası

Spesifik diaqnostik kriteriyaların olmaması miokarditlərin diaqnostika prosesində çətinliklər törədir. Miokardda iltihabi prosesi aşkar etmək üçün aşağıdakı üsullardan istifadə olunur:

• Anamnezin toplanması
• Pasiyentin fizikal müayinəsi – əlamətlər variabellidir – mülayim taxikardiyadan başlayaraq dekompensasiya olunmuş mədəcik çatışmazlığına qədər: ödemlər, boyun venalarının şişməsi, ürəyin ritm pozğunluğu, ağciyərlərdə durğunluq.
• EKQ – ürəyin ritm, oyanma və keçiriciliyinin pozulması. Miokarditdə EKQ-dəyişikliklər qeyri-spesifikdir, onlar müxtəlif ürək xəstəliklərində də qeydə alınır.
• ExoKQ – xəstəliyin ağırlığından asılı olaraq, miokardda müxtəlif dərəcəli patologiyalar aşkarlanır (ürək boşluqlarının genişlənməsi, yığılma qabiliyyətinin azalması, diastolik funksiyanın pozulması).
• Qanın ümumi, biokimyəvi, immunoloji analizləri bir o qədər də spesifik sayılmır. Müayinə zamanı α2 və γ – qlobulinlərin miqdarının, ürək əzələsinə qarşı anticisimlərin titrinin yüksəlməsi, müsbət LMTR (limfositlərin miqrasiyasının tormozlanma reaksiyası), C-reaktiv zülal sınağının müsbət olması, sial turşularının, kardiospesifik fermentlərin aktivliyinin artması müşahidə edilir.
• Ağciyərlərin rentgenoqrafiyası ürəyin ölçülərinin böyüməsini (kardiomeqaliya) və ağciyərdə durğunluq proseslərini müəyyən etməyə şərait yaradır.
• Törədicinin aşkarlanması üçün qanın bakterioloji əkilməsi və ya PZR-diaqnostika.
• Ürək boşluqlarının zondlanmasının köməyilə endomiokardial biopsiya və bioptatların histoloji müayinəsi. Ürək əzələsinin ocaqlı zədələnmələri ilə əlaqədar bu üsulla diaqnoz 37%-dən az hallarda təsdiqlənilir. Miokardın təkrari biopsiyasının nəticələri iltihabi prosesin dinamika və sonluğunu qiymətləndirməyə imkan verir.
• Miokardın sintiqrafiyası (radioizotop müayinə) fizioloji müayinə sayılır (iltihab və irinləmə ocağında leykositlərin təbii miqrasiyası izlənilir).
• Kontrastlaşdırma ilə maqnit-rezonans tomoqrafiya (ürəyin MRT) zamanı ürək əzələsində ödem və iltihabi proses vizualizasiya olunur. Bu üsulun həssaslığı 70-75% təşkil edir.
• Ürəyin radioizotop müayinəsi, maqnit-rezonans tomoqrafiya vasitəsilə miokardın zədələnmə və nekroz zonaları təyin edilir.

Miokarditin müalicəsi

Miokarditin kəskin fazasında qan dövranının kompensasiyası və ürəyin normal ölçüsünün əldə olunması məqsədilə kardiologiya şöbəsinə hospitalizasiya, fiziki aktivliyin məhdudlaşdırılması, 4-8 həftə müddətində ciddi yataq rejimi tələb olunur. Miokardda metabolik proseslərin normalizasiyası üçün qəbul edilən maye və xörək duzunun miqdarı maksimal dərəcədə azaldılmalı, qida rasionu zülal və vitaminlərlə zənginləşdirilməlidir.

Miokarditin terapiyası eyni zamanda 4 istiqamətdə aparılır: etioloji, patogenetik, metabolik, simptomatik müalicə tədbirləri yerinə yetirilir. Etioloji müalicə orqanizmdə infeksion prosesin aradan qaldırılmasına yönəldilir. Bakterial infeksiyalarda patogen mikroorqanizmin həssaslığı nəzərə alınmaqla antibiotiklər tətbiq olunur. Virus genezli miokarditlərdə virus əleyhinə preparatların təyini göstəriş sayılır.

Miokarditlərin uğurlu müalicəsinin əsas şərti infeksion ocaqların: tonzillit, otit, haymorit, periodontit, adneksit, prostatit və sairənin aşkarlanması və sanasiyasıdır. Ocaqların sanasiyası (cərrahi və ya terapevtik), virus əleyhinə və ya antibakterial terapiyadan sonra sağalmanın mikrobioloji kontrolu aparılmalıdır.

Miokarditlərin patogenetik terapiyası iltihab əleyhinə, antihistamin və immunosupressiv preparatların tətbiqi ilə icra olunur. Qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatların dozalanma qaydası və müalicə kursunun müddəti fərdi qaydada təyin edilir; ürək əzələsində iltihabın laborator və klinik əlamətləri müşahidə olunmadıqda müalicə dayandırılır. Ağır, proqressivləşən gedişli miokarditlərdə qlükokortikoid hormonlardan istifadə olunur. Antihistamin vasitələr iltihab mediatorlarını blokada edir.

Ürək əzələsinin metabolizmini yaxşılaşdırmaq üçün kalium preparatları, inozin, vitaminlər, ATF, kokarboksilaza təyin edilir. Miokarditlərin simptomatik müalicəsi aritmiya, arterial hipertenziya, ürək çatışmazlığı əlamətlərinin aradan qaldırılmasına, tromboemboliyaların profilaktikasına yönəldilir. Miokarditin müalicə müddəti xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi və kompleks terapiyanın effektivliyindən asılı olub, orta hesabla 6 ay, bəzən daha çox davam edir.

Miokarditin proqnozu

Latent, az simptomlu gedişə malik miokardit zamanı uzaq ağırlaşmalar olmadan spontan klinik sağalma mümkündür. Daha ağır hallarda proqnoz miokardın zədələnməsinin yayılması, iltihabi prosesin xüsusiyyətləri və fon xəstəliyinin ağırlığı nəzərə alınmaqla müəyyən edilir.

Ürək çatışmazlığının inkişaf etdiyi hallarda xəstələrin 50%-də müalicənin nəticələrinə əsasən yaxşılaşma, 1/4 hissəsində ürək fəaliyyətinin stabilizasiyası müşahidə edilir. Pasiyentlərin 25%-də isə xəstəlik proqressivləşir. Ürək çatışmazlığı ilə fəsadlaşan miokarditlərin proqnozu sol mədəciyin disfunksiyasının ifadəliliyindən asılıdır.

Miokarditlərin bəzi formalarında: nəhənghüceyrəli (konservativ terapiya zamanı letallıq – 100%), difteriya mənşəli (letal sonluq 50–60%), Şaqas xəstəliyi (Amerika tripanosomozu) fonunda yaranan miokarditdə qeyri-qənaətbəxş proqnoz qeydə alınır. Bu tip pasiyentlərdə ürək transplantasiyası aparılmalıdır, lakin miokarditin təkrar inkişafı və transplantatın ayrılma ehtimalı istisna olunmur.

Miokarditin profilaktikası

Profilaktik məqsədilə infeksion xəstələrlə təmas zamanı ehtiyat tədbirlərinə əməl edilməli, orqanizmdə infeksiya ocaqları sanasiya olunmalı, qızılca, məxmərək, qrip, parotit, poliomielit əleyhinə vaksinasiya aparılmalıdır.

Miokardit keçirən pasiyentlər rejim və aktivlik tədricən bərpa edilməklə hər 3 aydan bir kardioloqun qəbulunda olmalıdır.