Mukovissidoz (Kistoz fibroz)

Mukovissidoz- toxumaların zədələnməsi və ekzokrin vəzlərin sekretor funksiyasının pozulması, eləcə də tənəffüs və həzm sistemi tərəfindən funksional pozğunluqlarla xarakterizə olunan ağır anadangəlmə xəstəlikdir. Xəstəliyin ayrıca ağ ciyər forması da mövcuddur. Bundan başqa, bağırsaq, qarışıq, atipik formalar və bağırsağın mekonial keçməməzliyi ilə keçən hallar da məlumdur. Ağciyər mukovissidozu uşaq yaşlarında tutmaşəkilli qatı bəlğəmli öskürək, təkrarlanan uzun sürən bronxit və pnevmoniyalarla keçən obstruktiv sindrom, döş qəfəsinin deformasiyasına səbəb olan proqressiv tənəffüs funksiyasının pozğunluqları və xroniki hipoksiya simptomları ilə özünü büruzə verir. Diaqnoz- anamnez məlumatlarına, ağciyərlərin rentgenoqrafiyası, bronxoskopiya və bronxoqrafiya müayinələrinə, spirometriya, molekulyar-genetik testlərə əsasən qoyulur.

Mukovissidoz haqqında ümumi məlumat

Mukovissidoz -ağır irsi xəstəlik olub, toxumaların zədələnməsi və ekzokrin vəzlərin sekretor fəaliyyətinin pozulması, həmçinin funksional pozğunluqlarla (ilk növbədə tənəffüs və həzm sistemi tərəfindən) özünü büruzə verir.

Mukovissidoz zamanı dəyişikliklər mədəaltı vəzini, qaraciyəri, tər və tüpürcək vəzilərini, bağırsaqları, bronx-ağciyər sistemini əhatə edir. Xəstəlik irsi, autosom-ressesiv ( hər iki valideyn mutant genin daşıyıcısı olduqada) yolla ötürülür. Mukovissidoz zamanı orqanlarda dəyişikliklər artıq bətndaxili inkişaf dönəmində başlayır, yaş artdıqca proqressiv olaraq artır. Mukovissidoz nə qədər erkən özünü büruzə verərsə, gedişi də bir oqədər ağır olur və proqnoz da daha ciddi xarakter daşıyır. Patoloji prosesin xroniki gedişi ilə əlaqədar mukovissidozlu xəstələr daimi müalicə və mütəxəssis nəzarəti altında olmalıdırlar.

Mukovissidozun yaranma səbəbləri və inkişaf mexanizmi

Mukovissidozun inkişafında aparıcı 3 amil üstünlük təşkil edir: xarici sekresiya vəzilərinin zədələnməsi, birləşdirici toxuma tərəfindən dəyişikliklər, su-elektrolit balansında pozğunluqlar. Mukovissidozun səbəbi olan gen mutasiyası bronxo-pulmonal sistem, mədəaltı vəz, qaraciyər, mədə-bağırsaq traktı və reproduktiv sistemin daxili divarını əhatə edən epitel toxumasında su-duz mübadiləsini tənzimləyən CFTR zülalının (cystic firbosis transmembrane conductance regulator-mukovissidozun transmembran requlyatoru) funksiyasını və quruluşunu pozur.

Mukovissidoz zamanı ekzokrin vəzilərin sekretlərinin (selik, gözyaşı mayesi, tər) fiziki-kimyəvi xüsusiyyətləri dəyişir: elektrolit və zülalların yüksək konsentrasiyası nəticəsində qatılaşmış və axacaqlarla xaric olması praktiki olaraq mümkün olmayan xarakter alır. Axacaqlarda qatı, yapışqan sekretin ləngiməsi onların genişlənməsinə və xırda kistaların formalaşmasına – xüsuilə də bronx-ağciyər və həzm sistemlərində -səbəb olur.

Elektrolit pozğunluğuna səbəb sekretdə kalsium, natrium və xlorun yüksək konsentrasiyasıdır. Selik ifrazının ləngiməsi (durğunluğu) vəzi toxumasının atrofiyasına (qurumasına) və proqressivləşən fibrozuna (vəzi toxumasının tədricən birləşdirici toxuma ilə əvəz olunmasına), orqanların erkən sklerotik dəyişikliklərinə səbəb olur. İkincili infeksiyanın qoşulması nəticəsində irinli iltihabın inkişafı vəziyyəti daha da ağırlaşdırır.

Mukovissidoz zamanı bronx-ağciyər sisteminin zədələnmə səbəbi seliyin xaric olunmasının çətinləşməsi (yapışqan selik, səyirici epitelin funksiyasının pozulması) nəticəsində mukostaz və xroniki iltihabın inkişafıdır. Xırda bronxların və bronxiolların keçiriciliyinin pozulması mukovissidoz zamanı tənəffüs orqanlarının zədələnməsinin əsasını təşkil edir. Selikli-irinli möhtəviyyatlı və ölçüsü böyümüş bronxial vəzilər qabararaq bronxların mənfəzinə tutur. Kisəşəkilli, silindrik və “damcışəkilli” bronxoektazlar formalaşır, ağciyərdə emfizematoz sahələr, broxların seliklə tam tutulması nəticəsində atelektaz ocaqları, ağciyərlərin sklerotik dəyişiklikləri (diffuz pnevmoskleroz) meydana çıxır.

Mukovissidoz zamanı bronxlarda və ağciyərlərdə patoloji proses bakterial infeksiyaların (qızılı-stafilokokk, göy-yaşıl irin çöpləri) qoşulması, absesləşmə (ağciyər absesi), destruktiv dəyişikliklərin inkişafı ilə ağırlaşa bilər. Bu yerli immunitetin pozğunluqları (antitellərin, interferon və faqositar aktivliyin azalması, bronx epitelinin funksional vəziyyətinin pozulması) ilə sıx əlaqədardır.

Bronx-ağciyər sistemi ilə yanaşı mukovissidoz zamanı mədə, bağırsaq, mədəaltı vəzi və qaraciyərin də zədələnməsi müşahidə olunur.

Mukovissidozun kliniki formaları

Mukovissidoz -bu və ya digər orqanda (xarici sekresiya vəzilərində) dəyişikliklərin özünü büruzə etmək dərəcəsindən, fəsadların mövcudluğundan, pasiyentin yaşından asılı olaraq müxtəlif formalarda xarakterizə oluna bilər. Mukovissidozun aşağıdakı formaları mövcuddur:

• ağ ciyər (ağciyərlərin mukovissidozu);
• bağırsaq;
• qarışıq (tənəffüs və həzm sitemi orqanları eyni vaxtda zədələnir);
• bağırsağın mekonial keçməməzliyi;
• atipik formalar -xarici sekresiya vəzilərinin izoləolunmuş (sirrotik, ödemli-anemik) zədələnmələri, həmçinin silinmiş formalar.

Mukovissidozun belə formalara bölünməsi nisbi xarakter daşıyır, çünki tənəffüs sisteminin daha çox zədələnməsi ilə xarakterizə olunan formalarda həzm sistemi də zədələnir, bağırsaq formasında isə bronx-ağciyər sistemi tərəfindən dəyişikliklər də müşahidə olunur.

Mukovissidozun yaranmasında əsas risk faktoru irsiyyətdir (CFTR zülalının defekti). Mukovissidozun ilkin simptomları adətən erkən yaş dövrlərində: 70% hallarda həyatının ilk 2 ilində, nadir hallarda isə daha sonrakı yaşlarda üzə çıxır.

Mukovissidozun ağciyər (respirator) forması

Mukovissidozun respirator forması erkən yaş dövrlərində meydana çıxır və dəri örtüyünün solğunluğu, əzginlik, normal iştaha fonunda çəkinin ləng artması, tez-tez KRVİ ilə xarakterizə olunur. Uşaqlarda davamlı tutmaşəkilli, göyöskürəyə bənzər qatı selikli-irinli bəlğəmli öskürək, aşkar obstruktiv sindromla müşayiət olunan təkrarlanan və uzanan gedişli pnevmoniya və bronxit müşahidə olunur. Tənəffüs kobud olur, quru və yaş xırıltılar, obstruktiv bronxit zamanı isə quru fitverici xırıltılar eşidilir. İnfeksiyada asılı bronxial astmanın inkişaf ehtimalı vardır.

Tənəffüs funksiyasının pozulması tez-tez kəskinləşmələr, hipoksiyanın artması, ağciyər və ürək çatışmazlığı (taxikardiya, “ağciyər ürəyi”, ödemlər) əlamətləri ilə davamlı proqressivləşə bilir. Döş qəfəsinin deformasiyası ( “çəkməçi”, “toyuq döş qəfəsi”, “çəlləkşəkilli”), dırnaqların saat şüşəsi şəklində və barmaq falanqalarının nağara çubuqları şəklində olması baş verir. Mukovissidozun uzun müddət davam etməsi burun-udlaqda iltihab: xroniki sinusit, tonzillit, poliplər və adenoidlər yaranır. Xarici tənəffüs funksiyasının əhəmiyyətli dəyişikliklləri zamanı turşu-qələvi müvazinətinin asidoza doğru dəyişməsi müşahidə olunur.

Əgər ağciyər simptomatikası ağciyərdən kənar əlamətlərlə birgə rast gəlinərsə, qarışıq mukovissidozu göstərir. Qarışıq mukovissidoz ağır gedişi, daha çox rastgəlmə tezliyi və ağciyər və bağırsaq simptomlarının yanaşı rast gəlinməsi ilə xarakterizə olunur. Uşağın həyatının ilk günlərindən uzun gedişli ağır pnevmoniya və bronxit halları, davamlı öskürək, həzm pozğunluğu şikayətlərindən əziyyət çəkir.

Mukovissidozun ağırlıq kriteriyası respirator traktın zədələnmə dərəcəsi ilə hesablanır. Bu kriteriyaya əsasən tənəffüs sisteminin zədələnməsinin 4 mərhələsi ayırd edilir:

• I mərhələ davamlı olmayan funksional dəyişikliklərlə: bəlğəmsiz quru öskürək, fiziki yüklənmə zamanı əhəmiyyətsiz və ya zəif təngnəfəsliklə xarakterizə olunur.
• II mərhələ xroniki bronxitin inkişafı və bəlğəmli öskürəyin yaranması, gərginlik zamanı artan zəif təngnəfəslik, əl barmaqlarında falanqaların deformasiyası, kobud tənəffüs fonunda eşidilən yaş xırıltılarla xarakterizə olunur.
• III mərhələ bronxopulmonal sistemin proqressivləşən zədələnməsi və ağırlaşmaların (məhdudlaşmış pnevmoskleroz və diffuz pnevmofibroz, kista, bronxoektazlar, nəzərəçarpan tənəffüs və sağ mədəcik tipli (“ağciyər ürəyi”) ürək çatışmazlığı) inkişafı ilə müşayiət olunur.
• IV mərhələ letal nəticəyə aparan ağır ürək-ağciyər çatışmazlığı ilə xarakterizə olunur.

Mukovissidozun fəsadları

Mukovissidoz aşağıdakı fəsadlarla ağırlaşa bilər:

• respirator sistem tərəfindən- sinusit, plevrit, qanhayxırma və ağciyər qanaxması, pnevmotoraks, “ağciyər ürəyi”, ağciyərlərin destruksiyası, plevranın empieması və s.
• bağırsaq forması zamanı- şəkərli diabet, mədə qanaxması, qaraciyər sirrozu, seliakiya sindromu, bağırsaq keçməməzliyi, düz bağırsağın sallanması, ödem sindromu, ikincili pielonefrit və mübadilə pozğunluğuna bağlı böyrəkdaşı xəstəliyi və s.

Mukovissidozun diaqnostikası

Mukovissidozun vaxtında diaqnozunun qoyulması xəstə uşağın gələcək həyatının proqnozu üçün çox vacib rol oynayır. Mukovissidozun ağciyər formasını obstruktiv bronxit, göyöskürək, digər mənşəli xroniki pnevmoniya, bronxial astma ilə; bağırsq formasını- seliakiya zamanı yaranan bağırsaq sorulmasının pozğunluğu, enteropatiyalar, bağırsaq dizbakteriozu, disaxaridaza çatışmazlığı ilə differensiasiya etmək lazımdır.

Diaqnoz qoyularkən aşağıdakıları nəzərə almaq lazımdır:

• Ailəvi-irsi namnezin öyrənlməsi, xəstəliyin ilkin simptomları, kliniki təzahürləri;
• Qanın və sidiyin ümumi analizi;
• Koproqramma- nəcisdə yağ, lif tərkibi, əzələ lifləri, nişastanın (həzm traktı vəzilərinin fermentativ pozğunluq dərəcəsinin qiymətləndirilməsi) müayinəsi;
• Bəlğəmin mikrobioloji müayinəsi;
• Bronxoqrafiya (xarakterik “damcışəkilli” bronxoektazların, bronx qüsurlarının aşkarlanması);
• Bronxoskopiya (bronxlarda saplar şəklində qatı və yapışqan bəlğəmin mövcudluğunun aşkarlaması);
• Ağciyərlən rentgenoqrafiyası ( bronxlarda və ağciyərlərdə infiltrativ və sklerotik dəişiklikləri aşkar etmək üçün);
• Spirometriya- (verilən nəfəsin həcmi və çıxma sürətinə əsasən ağciyərlərin funksional vəziyyətinin qiymətləndirilməsi);
• Tər testi- tərdə elektrolitlərin təyini- mukovissidozun əsas və ən informativ müayinə üsuludur (mukovissidozlu xəstənin tərində xlor ionlarının və natriumun yüksək miqdarını təyin etməyə imkan yaradır);
• Molekulyar-genetik testlər (qanda və ya hər hansı DNT materialında mukovissidozun mutant geninin aşkarlanması);
• Prenatal diaqnostika- yenidoğulmuşların genetik və anadangəlmə xəstəliklərə görə müayinəsi.

Mukovissidozun müalicəsi

Mukovissidoz irsi xəstəlik olduğu üçün onun zamanında diaqnostikası və kompensasiyaedici terapiyası birincili əhəmiyyət kəsb edir. Adekvat müalicə tədbirləri nə qədər erkən başlanılarsa, uşağın sağ qalmaq şansı da bir o qədər yüksək olar.

İntensiv müalicə tədbirləri II-III dərəcəli tənəffüs çatışmazlığı, ağciyərlərin destruksiyası, dekompensə “ağciyər ürəyi”, qanhayxırma zamanı aparılır. Cərrahi müdaxilə bağırsaq keçməməzliyinin ağır formaları, peritonitə şübhə və ağciyər qanaxmaları zamanı göstərişdir.

Mukovissidozun müalicəsi əksər hallarda simptomatik olub, tənəffüs orqanlarının və mədə bağırsaq traktının funksiyasının bərpasına yönəldilir və bütün ömür boyu davam etdirilməlidir. Bağırsaq formasının üstünlük təşkil etdiyi hallarda zülalla (ət, balıq, kəsmik, yumurta) zəngin, məhdud miqdarda karbohidrat və yağ (asan sorulan yağlar olar) olan pəhriz reijimi təyin olunur. Kobud lifli qidalar, laktaz çatışmazlığı zamanı süd rasiondan şıxarılır. Daima qidanı duzlamaq, çoxlu miqdarda maye qəbul etmək (xüsusilə ilin isti vaxtlarında), vitaminlərin qəbulu vacibdir.

Bağırsaq forması zamanı əvəzedici terapiya məqsədilə həzm fermentləri tərkibli preparatlar: pankreatin və s. (dozalanması ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq individual seçilir). Müalicənin effektivliyi nəcisin normallaşması, ağrının olmaması, nəcisdə neytral yağların aşkarlanmaması, çəkinin normallaşmasına görə qiymətləndirilir. Həzm fermentlərinin qatılığını azaltmaq və axınını yaxşılaşdırmaq üçün asetilsistein təyin olunur.

Mukovissidozun ağciyər formasının müalicəsi bəlğəmin qatılığının azaldılması və bronxların keçiriciliyinin bərpası, infeksion-ilihabi prosesin aradan qaldırılmasına yönəlmiş olur. Xəstəyə ömrü boyunca aerozol və ya inhalyasiya şəklində mukolitik preparatlar (asetilsistein), bəzən fermentlərlə (ximotripsin, fibrinolizin) inhalyasiya təyin olunur. Fizioloji müalicə ilə paralel müalicəvi idman, döş qəfəsinin vibrassion masajı, pozisional (postural) drenaj təyin olunur. Müalicəvi məqsədlə mukolitiklərlə bronx ağacının bronxoskopik sanasiyası (bronxoalveolyar lavaj) aparılır.

Pnevmoniya, bronxitin kəskinləşmələri zamanı antibakterial preparatlar təyin olunur. Həmçinin, miokardın qidalanmasını yaxşılaşdıran metabolik preparatlar: kokarboksilaza, kalium-orotat, qlükokortikosteroidlər, ürək qlikozidləri təyin olunur.

Mukovissidozlu xəstələr pulmonoloqun və sahə həkiminin dispanser nəzarətində saxlanılırlar. Uşağın valideynləri və ya ailə üzvlərinə vibrassion masaj və xəstəyə düzgün qulluq qaydaları öyrədilir. Mukovissidozdan əziyyət çəkən uşaqlarda profilaktik peyvəndlərin vurulmasına individual yanaşmaq mütləqdir.

Yüngül formalı mukovissidozlu uşaqlar sanator müalicə alırlar. Mukovisidozla xəstə uşaqların məktəbəqədər müəssisələrə qəbulunu istisna etmək lazımdır. Məktəbə gediş uşağın vəziyyətindən asılıdır, lakin belə uşaqlara dərs həftəsi dövründə əlavə istirahət günü, müayinə və müalicə üçün zaman, imahan yükündən azad olmaq məsləhətdir.

Mukovissidozun proqnozu və pofilaktikası

Mukovissidozun proqnozu yetərincə ciddidir və xəstəliyin ağırlıq dərəcəsindən (xüsusilə ağciyər forması), ilk simptomların üzə çıxma dövründən, zamanında diaqnostikası və adekvat müalicə tədbirlərinin görülməsindən asılıdır. Uşaqda diaqnoz nə qədər erkən qoyularsa və məqsədyönlü müalicə tədbirləri başlanılarsa xəstəliyin proqnozu da bir o qədər qənaətbəxş olar. Son illərdə inkişaf etmiş ölkələrdə mukovissidozlu xəstələrdə orta ömür müddəti 40 yaş təşkil edir.

Ailə planlaması, mukovissidozlu xəstələri olan cütlüklərin tibbi-genetik maarifləndirilməsi, ağır xəstələrin dispanserizasiyası böyük əhmiyyət kəsb edir.