Obliterasiyaedici ateroskleroz
Obliterasiyaedici ateroskleroz – aşağı ətraf arteriyalarının okklüzion-stenotik zədələnməsi olub, qan dövranının müxtəlif ifadə dərəcəsinə malik çatışmazlıqlarına gətirib çıxarır. Obliterasiyaedici ateroskleroz pəncənin keyiməsi, üşümə, fasiləli axsama, ağrılar, trofik pozğunluqlarla təzahür edir. Xəstəliyin diaqnostikasının əsasını periferik angioqrafiya, arteriyaların ultrasəs müayinəsi, MRA və MSKT-angioqrafiya təşkil edir. Obliterasiyaedici aterosklerozun konservativ müalicəsi analgetik, spazmolitik, antiaqreqantlarla aparılır. Cərrahi üsullara protezlənmə, endarterektomiya, trombembolektomiya, ballon angioplastikası, şuntlama aiddir.
Obliterasiyaedici ateroskleroz barədə ümumi məlumat
Obliterasiyaedici ateroskleroz – periferik arteriyaların xroniki xəstəliyi olub, onların okklüzion zədələnmələri ilə səciyyələnir; aşağı ətrafların işemiyasına gətirib çıxarır. Obliterasiyaedici ateroskleroz kardiologiya və damar cərrahiyyəsində aterosklerozun (ÜİX və baş beynin xroniki işemiyasından sonra üçüncü yeri tutur) aparıcı klinik forması kimi qiymətləndirilir. Aşağı ətrafların obliterasiya edici aterosklerozu 3-5% hallarda, xüsusən 40 yaşdan yuxarı kişilərdə rast gəlinir. Okklüzion-stenotik zədələnmə əsasən iri damarlar (aorta, qalça arteriyaları) və ya orta kalibrli arteriyalarda (dizaltı, qamış, bud) qeydə alınır. Yuxarı ətrafların obliterasiyaedici aterosklerozuna adətən körpücükaltı arteriya məruz qalır.
Obliterasiyaedici aterosklerozun yaranma səbəbləri
Obliterasiyaedici ateroskleroz sistemli aterosklerozun təzahürü olduğundan onun yaranması istənilən digər lokalizasiyalı aterosklerotik proseslərin etiopatoloji mexanizmləri ilə bağlıdır. Müasir təsəvvürlərə görə damarların aterosklerotik zədələnməsinə dislipidemiya, damar divarının vəziyyətinin dəyişməsi, reseptor aparatının fəaliyyətinin pozulması, irsi (genetik) amil səbəb olur. Obliterasiyaedici ateroskleroz zamanı əsas patoloji dəyişikliklər arteriyaların intima qişasında gedir. Lipoidoz ocaqların ətrafında birləşdirici toxuma formalaşır və çoxalır, bu da fibroz lövhələrin yaranması, onların üzərində trombositlər və fibrin laxtalarının toplanması ilə müşayiət edilir.
Qan dövranının pozulması və nekroz zamanı toxuma detriti və ateromatoz kütlələrlə dolu olan boşluqlar əmələ gəlir. Ateromatoz kütlələr qoparaq, distal qan məcrasına düşməklə damarların emboliyasına səbəb ola bilər. Dəyişilmiş fibroz lövhələrə kalsium duzlarının çökməsi damar keçməməzliyi ilə nəticələnərək, onların obliterasiyaedici zədələnməsini sona çatdırır. Arteriyaların normal diametrinin 70%-dən çox hissəsinin stenozlaşması qan dövranının xarakteri və sürət göstəricilərinin dəyişməsinə gətirib çıxarır.
Obliterasiyaedici aterosklerozun risk amillərinə siqaret və alkoqoldan istifadə, qanda xolesterinin yüksək səviyyəsi, irsi meyllik, hipodinamiya, stresslər, klimaks aiddir. Obliterasiyaedici ateroskleroz əksər hallarda arterial hipertoniya, şəkərli diabet (diabetik makroangiopatiya), piylənmə, hipotireoz, vərəm, revmatizm fonunda inkişaf edir. Arteriyaların okklüzion-stenotik zədələnməsinə səbəb olan yerli amillər sırasına ayaqların travma və donmaları daxildir. Obliterasiyaedici aterosklerozlu pasiyentlərin demək olar ki, hamısında ürək və baş beyin damarlarının aterosklerozu aşkarlanır.
Obliterasiyaedici aterosklerozun təsnifatı
Obliterasiyaedici aterosklerozun gedişi 4 mərhələyə ayrılır:
- 1 – 1 km-dən artıq məsafəni ağrısız yerimək mümkündür. Ağrı ağır fiziki yüklənmə zamanı meydana çıxır.
- 2a – 250-1000 m məsafəni ağrısız qət etmə.
- 2b – 50-250 m məsafəni ağrısız yerimə.
- 3 – kritik işemiya mərhələsi. Ağrısız yerimə məsafəsi 50m-dən azdır. Ağrılar həmçinin sakitlik vəziyyətində və gecələr də baş verir.
- 4 – trofik pozğunluqlar mərhələsi. Daban nahiyəsində və barmaqlarda nekroz sahələri əmələ gəlir, onlar gələcəkdə ətrafın qanqrenasına səbəb ola bilər.
Okklüzion-stenotik prosesin lokalizasiyasını nəzərə alaraq, obliterasiyaedici ateroskleroz aşağıdakı formalara bölünür: aorta-qalça, bud-dizaltı, dizaltı-qamış seqmentlərinin obliterasiyaedici aterosklerozu, arteriyaların çoxmərtəbəli zədələnməsi. Zədələnmənin xarakterinə görə stenoz və okklüziya ayırd edilir.
Bud və dizaltı arteriyaların obliterasiyaedici aterosklerozunun yayılmasına əsasən okklüzion-stenotik zədələnmənin 5 tipi irəli sürülmüşdür:
- I – məhdud (seqmentar) okklüziya;
- II – səthi bud arteriyasının yayılmış zədələnməsi;
- III – səthi bud və dizaltı arteriyaların yayılmış zədələnməsi; dizaltı arteriyanın trifurkasiya nahiyəsinın keçiriciliyi pozulmur;
- IV – səthi bud və dizaltı arteriyaların tam obliterasiyası, dizaltı arteriyanın trifurkasiya nahiyəsinin obliterasiyası; dərin bud arteriyasının keçiriciliyi pozulmur;
- V – bud-dizaltı seqmnetin və dərin bud arteriyasının okklüzion-stenotik zədələnməsi.
Obliterasiyaedici ateroskleroz zamanı dizaltı-qamış seqmentinin okklüzion-stenotik zədələnmələri 3 tipə ayrılır:
- I – dizaltı arteriyanın distal, bud arteriyalarının isə başlanğıc hissəsinin obliterasiyası; baldır arteriyalarının keçiriciliyi pozulmur;
- II – baldır arteriyalarının obliterasiyası; dizaltı arteriyanın distal hissəsi və bud arteriyalarının keçiriciliyi pozulmur;
- III – dizaltı və bud arteriyalarının obliterasiyası; pəncə və baldır arteriyalarının ayrı-ayrı seqmentlərinin keçiriciliyi saxlanılır.
Obliterasiyaedici aterosklerozun əlamətləri
Obliterasiyaedici ateroskleroz uzun müddət simptomsuz gedir. Bəzi hallarda onun ilk əlaməti kəskin inkişaf edən tromboz və ya emboliya olur. Buna baxmayaraq, adətən ətraf arteriyalarının okklüzion-stenotik zədələnməsi tədricən inkişaf edir. Obliterasiyaedici aterosklerozun ilkin təzahürlərinə pəncənin keyimə və üşüməsi, ayaqların soyuğa qarşı yüksək həssaslığı, dəridə göynəmə və «qarışqa yeriməsi» hissi aiddir. Xəstələr uzun məsafələri qət edərkən baldır əzələlərində ağrı meydana çıxır, bu da damarların daralması və toxumaların qan təhcizatının azalmasına dəlalət edir. Qısamüddətli fasilə və ya istirahətdən sonra ağrılar itir və xəstənin hərəkəti bərpa olunur.
Fasiləli axsama və ya periferik işemiya sindromu – obliterasiya edici aterosklerozun daimi və erkən əlamətidir. Əvvəlcə ağrılar xəstəni yalnız 1000m və daha artıq, sonralar isə hər 100-50m. məsafə qət etdikdən sonra dayanmağa məcbur edir. Pilləkənlə və ya dağa qalxarkən fasiləli axsama güclənir. Leriş sindromunda – aorta-qalça seqmentinin aterosklerotik dəyişikliklərində ağrı sağrı, bud əzələləri, bel nahiyəsində lokalizasiya olunur. Xəstələrin 50%-də aorta-qalça seqmentinin okklüziyası impotensiya ilə təzahür edir.
Obliterasiyaedici ateroskleroz zamanı toxumaların işemiyası aşağı ətrafların rənginin dəyişməsi ilə müşayiət olunur: dəri əvvəlcə solğun və ya fil sümüyü rəngi alır; obliterasiya edici aterosklerozun gec mərhələlərində pəncə və barmaqlar tünd-qırmızı-göy rəngə malik olur. Dərialtı toxumanın atrofiyası, baldır və bud nahiyələrində tüklərin tökülməsi, hiperkeratoz, dırnaqların hipertrofiya və laylanması qeydə alınır. Baldırın aşağı 1/3 hissəsi və ya pəncədə sağalmayan trofik xoraların meydana çıxması təhlükəli qanqrenanın əlaməti sayılır. İşemiyaya uğrayan ətrafların cüzi zədələnmələri (əzilmə, cızılma, sürtülmə, döyənək) nekroz və qanqrena ilə nəticələnə bilər.
Ümumilikdə obliterasiyaedici aterosklerozun gedişi 3 formada gedə bilər. Obliterasiya edici aterosklerozun kəskin formasında (14%) arteriya sahəsinin obturasiyası sürətlə artır, trofik pozğunluqlar qısa zaman ərzində inkişaf edərək, qanqrenaya kimi gətirib çıxarır. Xəstələrin təcili hospitalizasiyası və ətrafın amputasiyası tələb olunur. Pasiyentlərin təxminən 44%-də obliterasiya edici aterosklerozun yarımkəskin forması qeydə alınır, o, residivləşən fəsil kəskinləşmələri ilə gedir. Belə hallarda kurs şəklində stasionar və poliklinika müalicəsi aparılmaqla obliterasiya edici aterosklerozun proqressivləşməsi ləngidilir. Obliterasiyaedici aterosklerozun xroniki forması (42%) nisbətən qənaətbəxş gedişli olur: magistral damarların keçirciliyinin saxlanılması və kollateral şəbəkənin inkişafı sayəsində trofik pozğunluqlar uzun müddət müşahidə olunmur. Obliterasiyaedici aterosklerozun bu klinik variantında ambulator müalicə qənaətbəxş terapevtik effekt verir.
Obliterasiyaedici aterosklerozun diaqnostikası
Obliterasiyaedici ateroskleroza şübhə yarandıqda pasiyentlərin diaqnostik müayinə alqoritminə В damar cərrahının konsultasiyası, ətraf arteriyalarının pulsasiyasının təyini, topuq-bazu indeksinin hesablanması ilə AT-nin ölçülməsi, periferik arteriyaların USDQ (dupleks skanlama), periferik arterioqrafiya, MSKT-angioqrafiya və MP-angioqrafiya daxildir.
Obliterasiyaedici ateroskleroz zamanı okklüziya sahəsindən aşağıda pulsasiya zəifləyir və ya ümumiyyətlə olmur, stenozlaşan arteriyalar üzərində sistolik küy eşidilir. Zədələnmiş ətraf adətən soyuq və digər ətrafla müqayisədə solğundur, ifadəli əzələ atrifofiyası, ağır hallarda trofik pozğunluqlar müəyyən edilir.
USDQ və DS arteriyaların keçiriciliyi və okklüziyanın səviyyəsini, zədələnmiş ətrafın distal seqmentində qan təhcizatının dərəcəsini qiymətləndirməyə imkan verir. Periferik angioqrafiyanın köməyilə okklüzion-stenotik zədələnmənin dərəcə və ölçüsü, kollateral qan dövranının xarakteri, distal arteriyaların vəziyyəti təyin edilir. Damar rejimində tomoqrafik müayinə (MSKT- və ya MR-angioqrafiya) rentgenokontrast angioqrafiyanın nəticələrini təsdiqləyir.
Obliterasiyaedici ateroskleroz obliterasiyaedici endarteriit, obliterasiyaedici trombangiit, Reyno xəstəliyi və sindromu, oturaq sinirin nevriti, Monkeberq sklerozu ilə differensiasiya edilir.
Obliterasiyaedici aterosklerozun müalicəsi
Müalicə taktikası xəstəliyin yayılması, mərhələsi və gediş xüsusiyyətlərindən asılıdır. Obliterasiyaedici ateroskleroz zamanı medikamentoz, fizioterapevtik, sanator, eləcə də angiocərrahi müalicə tətbiq edilə bilər.
Arteriyaların aterosklerotik zədələnməsinin proqressivləşməsini dayandırmaq üçün risk amillərinin aradan qaldırılması – arterial hipertenziya, karbohidrat və libid mübadiləsinin pozğunluqlarının korreksiyası, siqaretdən imtina mütləqdir. Obliterasiyaedici aterosklerozun damar terapiyasının effektivliyi bu tədbirlərə riayət olunmasından asılıdır.
Medikamentoz terapiya eritrositlərin aqreqasiyasını azaldan preparatlar (reopoliqlükin, dekstran, pentoksifillin infuziyaları), antitrombotik preparatlar (asetilsalisil turşusu), spazmolitiklər (papaverin, ksantinol-nikotinat, drotaverin), vitaminlərlə aparılır. Ağrı sindromunun qarşısınə almaq üçün analgetiklər, paranefral və paravertebral blokadalardan istifadə olunur. Kəskin okklüziya (tromboz və emboliya) zamanı antikoaqulyantlar (heparin dəri altına və damar daxilinə) və trombolitiklərin (streptokinaza, urokinaza damar daxilinə) yeridilməsi göstəriş sayılır.
Obliterasiyaedici aterosklerozun qeyri-medikamentoz müalicəsi üsularına hiperbarik oksigenasiya, fizioterapevtik (elektrofarez, UYT, maqnitoterapiya, interferensterapiya) və balneoloji prosedurlar (mirvari, hidrogen sulfid, radon, iynəyarpaq dəmləmələri ilə vannalar; palçıq applikasiyaları), ozonoterapiya, qanın damardaxili lazer şüalanması aiddir. Trofik xoralar yarandıqda yerli təsirli preparatlarla sarğı qoyulur.
Obliterasiyaedici aterosklerozun II və III mərhələsinin cərrahi müalicəsi endovaskulyar və ya açıq müdaxilələrlə həyata keçirilir. Aşağı ətrafların revaskulyarizasiya üsullarına zədələnmiş arteriyaların dilatasiya/stentlənməsi, endarterektomiya, trombembolektomiya, şuntlayıcı əməliyyatlar ( aorta-bud, aorta-qalça-bud, qalça-bud, bud-bud, körpücükaltı-bud, bud-qamış, bud-dizaltı, dizaltı-pəncə şuntlama), zədələnmiş damarın sintetik protez və ya autovena ilə protezlənməsi (əvəzlənməsi), profundoplastika, pəncə venalarının arterializasiyasını misal göstərmək olar.
Radikal cərrahi müalicənin qeyri-mümkün olduğu hallarda zədələnmiş ətrafda kollateral qan dövranının gücləndərilməsinə yönəldilən palliativ müdaxilə icra edilir. Onların sırasına bel simpatektomiyası, revskulyarizasiya edici osteotrepanasiya, periarterial simpatektomiya və s. daxildir. Obliterasiyaedici aterosklerozn IV mərhələsində əksər hallarda işemik pozğunluqların sərhəddini nəzərə alan optimal səviyyəyə qədər ətrafın amputasiyası göstəriş hesab olunur.
Obliterasiyaedici aterosklerozun proqnoz və profilaktikası
Obliterasiyaedici ateroskleroz – ürək-damar patologiyaları səbəbindən ölüm hallarının strukturunda 3-cü yeri tutan ciddi xəstəlik sayılır. Obliterasiyaedici ateroskleroz zamanı ətrafın hündür amputasiyasını tələb edən qanqrenanın inkişaf təhlükəsi yüksək olur. Obliterasiyaedici aterosklerozun proqnozu aterosklerozun digər formalarının (serebral, koronar) olmasından asılıdır. Şəkərli diabetdən əziyyət çəkən şəxslərdə obliterasiyaedici aterosklerozun gedişi qeyri-qənaətbəxş olur.
Ümumi profilaktik tədbirlərə aterosklerozun risk amillərinin (hiperxolesterinemiya, piylənmə, siqaretdən istifadə, hipodinamiya və s.) aradan qaldırlması aiddir. Pəncə travmalarının qarşısının alınması, rahat ayaqqabının geyinilməsi, ayaqlara gigiyenik və profilaktik qulluq çox vacibdir. Obliterasiyaedici aterosklerozun sistematik konservativ terapiya kursları, eləcə də vaxtında aparılan rekonstruktiv əməliyyat ətrafı qorumağa və xəstənin həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə yüksəltməyə imkan verir.