Parkinson xəstəliyi

Ümumi məlumat

Parkinson xəstəliyi- MSS-nin zəif proqressivləşən degenerativ xəstəliyi olub, əsas təzahür əlamətləri hipokineziya, əzələ rigidliyi, sakitlik tremoru, postural pozğunluqlar kimi hərəkət pozğunluqlarıdır. Həmçinin, Parkinson xəstəliyi zamanı vegetativ affektiv və digər pozğunluqlar da yaranır. Həqiqi Parkinsonizm (Parkinson xəstəliyi) və nevroloji xəstəliklər (KBT, baş beynin şişləri, insultlar, ensefalitlər və s) zamanı meydana çıxan parkinsonizm sindromu ayırd edilir. Parkinson xəstəliyinə şübhə olduqda elektroensefaloqrafiya, reoensefaloqrafiya, baş beynin MRT-si aparılmalıdır.

Təsnifatı

Xəstəliyin meydana çıxdığı yaşa görə:

• yuvenil
• erkən başlanğıc
• gec debüt

Həmçinin aşağıdakı formaları da təsnif edilir:

• titrəyişli
• titrəyişli-rigid
• rigid-titrəyişli
• akinetik-rigid
• qarışıq

Lakin bu təsnifat Parkinson xəstəliyi və parkinsonizm sindromunu tam təsvir etmir. Bu səbəbdən bu məsələyə ortaq yanaşma tam mövcud deyildir.

Etiologiya və patogenez

Müasir təbabət Parkinson xəstəliyinin molekulyar və biokimyəvi mexanizmləri haqqında müəyyən proqress əldə etmişdir. Bununla yanaşı, xəstəliyin sporadik hallarının əsil etiologiyası qeyri-müəyyən olaraq qalır. Genetik meyillər və ətraf mühit amilləri böyük əhəmiyyət kəsb edir. Bu 2 faktorun birgə təsiri beyin kötüyünün piqment daşıyan neyronlarında, daha sonra isə digər neyronlarda degenerasiya prosesi provokasiya edir. Bu proses qəfil yaranır, geridönməz olur və bütün beynə ekspansiv yayılmağa başlayır. Daha sonra sinir sisteminin digər zülal substansiyalarından ən çox alfa-sinuklein parçalanmaya məruz qalır. Bu prosesin mexanizmi hüceyrə səviyyəsində mitoxondrilərin tənəffüs funksiyasının çatışmazlığı, həmçinin oksidativ stress- neyronların apoptozunun əsas səbəbi ilə əlaqədardır. Bunlarla yanaşı, Parkinson xəstəliyinin patogenezində, hələ də tam aydın olmayan digər mexanizmlərin də mövcudluğu məlumdur.

Əlamətləri

Parkinson xəstəliyinin hərəki simptomlarının tetradası mövcuddur: tremor, rigidlik, hipokineziya, postural tənzimlənmənin pozulması. Tremor ən nəzərəçarpan və erkən aşkarlanan əlamətdir. Parkinsonizm üçün sakitlik tremoru (əsmə) daha tipikdir, lakin tremorun digər formaları da: postural tremor və ya intension əsmə də müşahidə edilə bilər. Əzələ rigidliyi erkən dövrlərdə və xəstəliyin titrəyişli formalarında zəif müşahidə edilə bilər. Lakin sindrom zamanı daha nəzərəçarpan olur. Ətraflarda tonusun minimal assimetriyasının erkən aşkarlanması böyük əhəmiyyət kəsb edir, belə ki, simptomların assimetriyası Parkinson xəstəliyinin bütün dövrləri üçün xarakterikdir.

Hipokineziya- istənilən etiologiyalı parkinsonizmin obliqat əlamətidir. Xəstəliyin başlanğıc dövrlərində hipokineziya çətin aşkarlana bilər və bu səbəbdən xüsusi hərəkətlər (yumruq sıxıb-açmaq) istənilə bilər. Hipokineziyanın erkən təzahürləri elementar özünəqulluq hərəkətləri ( üzqırxma, dişlərin fırçalanması, kiçik düymələri bağlamaq və s.) zamanı müşahidə edilə bilər. Hipokineziya- bradikineziya (hərəkətlərin zəifləməsi), oliqokineziya (hərəkət sayının azalması), eləcə də hərəkət amplitudunun azalması və sürətinin yavaşıması deməkdir. Parkinson xəstəliyi zamanı hipokineziya səbəbindən “bədən dili”, jestlər, mimika, nitq və motor hərəkətlərin plastikliyi individuallığını itirir.

Parkinson xəstəliyi zamanı postural pozğunluqlar ( önə uzadılmış əllərin assimetriyası) çox erkən meydana çıxır. Lakin, artıq dezadaptasion (III etap) dövrdə həkimin diqqətini çəkə bilir. Bunun izahı isə onunla əlaqədardır ki, digər simptomlarla müqayisədə postural pozğunluqlar Parkinson xəstəliyi üçün daha az spesifikdir.

Parkinsonizm və Parkinson xəstəliyi zamanı yuxarıda sadalanan simptomlarla yanaşı digər əlamətlər də müşahidə edilə və bəzən bu əlamətlər klinikanın başlanğıcını göstərə bilər. Və belə hallarda pasiyentin dezadaptasiya dərəcəsiheç də az deyildir. Onlardan bəzilərini qeyd edək: tüpürcək ifrazı, dizartriya və/və ya disfagiya, qəbizlik, demensiya, depressiya, yuxu pozğunluğu, dizurik pozğunluqlar, narahat ayaqlar sindromu və s.

Parkinson xəstəliyinin 5 mərhələsi ayırd edilir və hər biri xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini göstərir. 1967-ci ildə Chen və Yaro tərəfindən təklif edilmiş təsnifat daha geniş tətbiq edilir:

• 0 mərhələ- hərəki əlamətlər yoxdur
• I mərhələ- xəstəliyin birtərəfli əlamətləri
• II mərhələ- postural pozğunluqlar olmadan ikitərəfli simptomlar
• III mərhələ- postural davamsızlıq nəzərə çarpır, lakin pasiyent hələ ki, kənar yardıma ehtiyac duymur
• IV mərhələ- hərəki aktivliyin nəzərəçarpan dərəcədə itirilməsi müşahidə edilir, lakin pasiyent köməksiz ayaqüstə dura və hərəkət edə bilir
• V mərhələ- kənar yardım olmasa pasiyent kreslo və ya yatağa məhkumdur.

Diaqnostika

Parkinson xəstəliyinin kliniki diaqnozu 3 etapda aparılır:

1-ci etap

Parkinson sindromu ilə həqiqi Parkinson xəstəliyini differensiasiya etmək. Həqiqi Parkinson xəstəliyi- hipokineziya olub, tremor (4-6Hs), əzələ rigidliyi, birincili vestibulyar, görmə və ya beyincik patologiyaları ilə əlaqədar olmayan postural davamsızlıqla müşayiət olunur.

2-ci etap

Parkinsonizm sindromuna oxşar əlamətlərlə özünü büruzə verən digər xəstəlikləri inkar etmək. Parkinson xəstəliyini inkar edə biləcək bəzi kriteriyalar mövcuddur:

• okulogir krizlər
• xəstəliyin debütindən öncə neyroleptiklərlə müalicə
• anamnezdə parkinsonizm simptomlarının pilləvari proqressivləşməsi ilə müşayiət olunan təkrari insultlar, təsdiqlənmiş ensefalit və ya təkrar KBT
• davamlı remissiya
• 3 ildən uzun müddət davam edən birtərəfli təzahür
• beyincik əlamətləri
• görmə nüvəsi üstü iflic
• demensiyanın erkən aşkar təzahürü
• vegetativ çarışmazlığın erkən aşkar təzahürü
• Babinski sindromu
• baş beynin törəməsi və ya açıq hidrosefaliya
• levodopanın böyük dozalarının qeyri-effektivliyi
• MPTP ilə intoksikasiya

3-cü etap

Parkinson xəstəliyini təsdiqləyən əlamətlərin aşkarlanması. Bunun üçün aşağıdakı kriteriyaların ən azı 3-ü olmalıdır:

• Xəstəliyinin 1 tərəfli əlamətlərlə debütü
• sakitlik tremorunun olması
• əlamətlərin assimetriyası (xəstəliyin başladığı nahiyyədə daha qabarıq təzahür etməsi)
• 70-100% hallarda levodopayla müalicənin effektivliyi
• xəstəliyin proqressivləşən gedişi
• levodopanın 5 il və daha uzun müddət effektiv olması
• xəstəliyin 10 il və daha uzun çəkməsi

Parkinson xəstəliyinə şübhə olan pasiyentlərdə reoensefaloqrafiya, EEQ, neyrovizualizasiya üsulları: baş beynin KT və MRT müayinəsi müləqdir.

Differensial diaqnostika

Parkinson xəstəliyini parkinsonizm sindromu ilə müşayiət edilən bütün xəstəliklərlə: ikincili parkinsonizm, psevdoparkinsonizm, “parkinsonizm plus” ilə differensiasiya etmək lazımdır. Parkinsonizm sindromu 80% hallarda Parkinson xəstəliyinin əlamətidir.

Parkinson xəstəliyinə şübhə yarada biləcək bəzi kliniki vəziyyətləri də, məsələn: levodopanın effektiv olmaması, tremorun və hərəki pozğunluqların simmetrik olmaması, erkən periferik vegetativ damar çatışmazlığı əlamətlərinin təzahürlərini də unutmamaq lazımdır.

Müalicə

Parkinson xəstəliyinin müalicəsi xəstəliyin mərhələsindən asılı olaraq təmamilə fərqlənir.

Parkinson xəstəliyinin erkən mərhələlərində müalicəsi:

Parkinson xəstəliyinin erkən diaqnostikası heç də dərhal dərman müalicəsi tələb etmir. Dərman müalicəsinə başlama vaxtını xəstəliyin ağırlığı, davamlılığı, proqressivləşmə tempi, yanaşı xəstəliklərin mövcudluğu, eləcə də, “individual faktorlar” (pasiyentin professional, sosial və ya ailəvi bəziyyəti, psixi vəziyyəti, şəxsi xüsusiyyətləri və s.) müəyyən edir. Bu müalicənin məqsədi dərmanların mümükün minimal dozaları ilə pozulmuş funksiyaların bərpasına (reqressiya əldə etmək) nail olmaqdır.
Parkinson xəstəliyinin erkən mərhələlərində müalicəsi baş beyində dofamin sintezini artıran, ifrazını stimulə edən və geri sorulmasını tormozlayan, dofaminin parçalanmasını zəiflədən, dofamin reseptorlarını stumuləedən və neyronların məhvinin qarşısını alan preparatlarla aparılır. Bu qrup preparatlara amantadin, MAO-B-nin selektiv inhibitorları (seleqilin vəs.), dofamin reseptorlarının aqonistləri (piribedil, pramipeksol vəs) aiddir. Yuxarıda qeyd edilən preparatlar həm monoterapiya (əksər hallarda), həm də müxtəlif kombinasiyalar şəklində təyin edilə bilər.
Qeyd edilən preparatlar təsir gücünə görə levodopadan əhəmiyyətli dərəcədə geri qalsalar da, Parkinson xəstəliyinin erkən etapları üçün yetərlidirlər. Parkinson xəstəliyinin erkən dövrlərində dofamin reseptorlarının aqonistlərinin təyini, nəzəri olaraq levodopa təyinini gecikdirə, gecikmiş mərhələlərdə isə dozasını azaltmağa kömək edə bilər. Lakin onların çoxsaylı əlavə təsirləri (mədə xorası, ortostatik hipotenziya, psixi pozğunluqlar, eritromelalgiya, retroperitoneal fibroz vəs) və postsinaptik dofamin reseptorlarının həssaslığını azaltması təyinatına məhdudiyyətlər yaradır.
Levodopa təyinatına başlamanın optimal zamanı mövcud deyildir. Bununla yanaşı, pasiyentin yaşını (əsasən 60-70 yaşdan sonra aparılır) nəzərə almaq, erkən qəbuldan yayınmaq, doza təyin edərkən pasiyentin “cavabını” nəzərə almaq lazımdır.

Parkinson xəstəliyinin gecikmiş dövrlərində müalicəsi

Parkinson xəstəliyinin gedişinin xarakterindən asılı olmayaraq xəstəliyin kliniki şəkli tədricən transformasiya olunur. Zamanla mövcud şikayətlər proqressivləşir və yeni, müalicəyə daha çətin tabe olan şikayətlər meydana çıxır və bu da pasiyentdə ağır stressə səbəb olur. Bundan əlavə, levodopanın təsiri dəyişir, dərman diskineziyaları (dofamin reseptorlarına hiperhəssaslığın nəticəsi kimi) artır.

Müalicə effektinin zəifləməsi levodopanın müalicəvi dozasının da təsir müddətinin get-gedə zəifləməsinə səbəb olur. “Yanma-sönmə” feomeni formalaşır. Bununla mübarizənin yeganə yolu levodopanın dozasının artırılmasıdır. Bu isə qüsurlu dövranın başlamasına və mübarizəsi çətin olan yeni problemlərin inkişafına səbəb olur. Bu halda 2 çıxış yolu mövcuddur: qəbullararası intervalları azaltmaq üçün levodopanın əlavə dozasını təyin etmək; müalicə sxeminə COMT inhibitorlarını qoşmaq və pasiyenti levodopa və entakaponla kombinəolunmuş terapiyaya keçirmək.

Levodopa ilə müalicənin əlavə təsirləri. Bəzi əlavə təsirlərə qarşı həssaslıq sərhəddinin azalması- hiperkinez simptomlar fonunda oral (və ya digər) hiperkinezlərin yaranma tendensiyası müşahidə edilmişdir. Beləliklə də, Parkinson xəstəliyinin klinikasında paradoksal şəkildə həm dofamin artıqlığı (oral hiperkinezlər), həm də çatışmazlığı (hipokinezlər) simptomlarına rast gəlinir. Belə halda levodopanın dozasını azaltmaq yalnız müvəqqəti olaraq hiperkinezi aradan götürür, bir müddət sonra şikayətlər yenidən təkrarlanır. Parkinson xəstəliyi zamanı ortostatik arterial hipotenziya adətən levodopa qəbulundan dərhal sonra arterial təzyiqin kəskin düşməsilə özünü büruzə verir. Belə əlavə təsirə levodopa və dofamin reseptorlarının aqonistləri malikdirlər və səbəb olan preparatın dozası mütləq azaldılmalıdır.
Parkinson xəstəliyi zamanı psixi pozğunluqlar depressiya, narahatlıq, apatiya, görmə hallüsinasiyaları, ajiotaj şəklində özünü göstərə bilər. Həmçinin yadda qalan parlaq yuxular da tipik əlamət hesab olunur. Zamanla, yuxarıda qeyd edilən əlamətlər proqressivləşir və tez və ya gec oyaq vaxtı da müşahidə edilir. Belə psixi pozğunluqların müalicəsini psixiatorla birgə aparmaq lazımdır. Bəzən pasiyenti narahatlıq və qorxudan azad etmək kifayət edir, çünki məhz onlar kobud psixi pozğunlara təkan verən amillərdirlər. Əksər dərman diskineziyaları preparatların təsirinin pikində baş verir. Onları aradan qaldırmağın ən güvənli yolu levodopanın sutkalıq dozasını saxlamaqla birdəfəlik dozanı azaltmaqdır. Bu səbəbdən də levodopanı kiçik dozalarla qəbulu bu tip diskineziyaların qarşısının alınmasının ən effektiv üsuludur.
Parkinson xəstəliyinin terminal fazasında əsas çətinliklər kaxeksiya, durmaq, yeriməl və özünəqulluq qabiliyyətlərinin itirilməsilə əlaqədardır. Bu dövrdə pasiyentin gündəlik məişət fəaliyyətlərini təmin etməyə yönəldilmiş kompleks reabilitasion tədbirlər planı tələb olunur. Unutmamalıyıq ki, Parkinson xəstəliyinin gecikmiş dövrləri tək pasiyent üçün deyil, həm də onun ailə üzvlər üçün də çox ağır sınaqdır və adətən onların da terapevtik və bəzən də təkmilləşmiş yardıma ehtiyacları yarana bilər.
Parkinson xəstəliyinin cərrahi müalicəsi talamusun ventrolateral nüvəsinin bə subtalamik nüvələrin stereotaksik destruksiya əməliyyatı, eləcə də beynin dərin stimulyasiyası ilə aparılır. Aşkar akinetik-rigid sindrom zamanı nüvənin dərin elektrostimulyasiyası məsləhətdir.

Proqnoz

Parkinson xəstəliyi üçün aşkar simptomatikanın geridönməz artışı xarakterikdir. 25% hallarda ilk 5 il ərzində əlillik və ya ölüm baş verir. Pasiyentləron 89%-də 15 ildən sonra ağır dərəcəli əlillik və ölüm müşahidə edilmişdir. Parkinson xəstəliyinin müalicəsində levodopa qəbulu ölüm faizinin azalmasına və pasiyentin ömrünün uzanmasına müsbət təsir edir.