Qurdeşənəyi nefriti

Qurdeşənəyi nefriti — sistemli qırmızı qurdeşənəyi (SQE) zamanı autoimmun iltihab nəticəsində inkişaf edən böyrəklərin qlomerulyar aparatının destruksiyasıdır. Ödemlər, diurezin azalması, makrohematuriya, AT-in yüksəlməsi$ adətən, SQE-nin əsas simptomatikasını dərinləşdirən, artan intoksikasiya; nadir hallarda isə qurdeşənəyinin müstəqil simptomları ilə təzahür edir. Sidiyin ümumi analizi, zərdab kreatininin səviyyəsi, autoantitel, qurdeşənəyi antikoaqulyantları müəyyənləşdirilməsi; böyrəklərin punksion biopsiyası və bioptatın histoloji müayinəsinin köməyilə diaqnostika olunur. Müalicə məqsədilə sitostatiklər, kortikosteroidlər, angiotenzin reseptorlarının inhibitorları təyin olunur; əvəzləyici-dəstəkləyici terapiya, böyrəklərin transplantasiyası aparılır.

Qurdeşənəyi nefriti barədə ümumi məlumat

Qurdeşənəyi qlomerulonefritinin klinik əlamətləri SQE diaqnozu qoyulmuş xəstələrin təxminən yarısında müəyyənləşdirilir. Biopsiyanın nəticələrinə əsasən qurdeşənəyi zamanı böyrək patologiyasının yayılması 90%-i aşa bilər. Xəstəlik qurdeşənəyindən əziyyət çəkən kişilərdə və qadınlarda eyni tezliklə, tez-tez rastlanır; lakin kişi pasientlərdə qurdeşənəyi nefriti daha erkən başlanması, ağır və aqressiv gedişi ilə fərqlənir. 40 yaşdan yuxarı dövrdə meydana çıxmış qlomerulonefrit az aktivliyə və nisbətən xoşxassəli gedişata malik olur. SQE xəstələrində nefroloji patologiyanın vaxtında diaqnostikasının aktuallığı böyrəklərin autoimmun zədələnmələrində ümumi proqnozun pis olması ilə əlaqəlidir. Aktiv lupus nefriti qurdeşənəyindən ölümün ikinci ən geniş yayılmış səbəbidir və bu xəstəliyin letal sonlanmasında 23%-ə yaxın hissə təşkil edir.

Qurdeşənəyi nefritinin səbəbləri

SQE zamanı böyrəklərin zədələnməsi immunitetin xarakterik pozulmaları ilə əlaqəlidir. Nefritin birbaşa səbəbi toxumaların spesifik autoimmun destruksiyası nəticəsində parenxima və interstisiyanın zədələnməsidir. Urologiya, nefrologiya və revmatologiya sahəsində çalışan mütəxəssislər sistemli qırmızı qurdeşənəyindən əziyyət çəkən pasientlərdə böyrək patologiyasının inkişafının iki etioloji faktorunu aşkar ediblər:

• İmmun kompleks. SQE zamanı orqanizmin öz hüceyrələrinə qarşı antitel sintezi kontrol olunmayan şəkildə güclənir. Sirkulyasiya edən immun komplekslərin (SİK) böyrəklərdə çökməsi spesifik iltihabi prosesin (qlomerulonefrit) yaranmasını gücləndirir.
• Qurdeşənəyi antikoaqulyantı. Antifosfolipid antitellər fosfolipid birləşdirici proteinləri sıxışdıraraq koaqulyasiyanı gücləndirir. Əmələ gəlmiş arterial və venoz mikrotrombozlar böyrək parenximasının işemiyasına və atrofiyasına gətirib çıxarır, nefritin gedişini ağırlaşdırır.

Qurdeşənəyi nefritinin patogenezi

Qurdeşənəyi nefritinin inkişafında əsas məqam böyrək toxumasının autoimmun destruksiyasıdır. B-limfositlərin poliklonal aktivasiyası, T-supressorların aktivliyinin yetərsizliyi, xəstənin orqanizmində autoantigenlərə qarşı tolerantlığın az olması nəticəsində DNT, nukleosomlar, kardiolipinə və komplementin bəzi fraksiyalarına qarşı külli miqdarda antitellər sintez olunur. Qlomerulalarda ilk növbədə immun komplekslər çökür; burada antigen bazal membranın anion hissəciklərinə tropluğu olan nukleosomlardır. Daha sonra başqa antigenlərə malik SİK-in çökməsi baş verir.

İmmun komplekslərin endotelin və epitelin altında, bazal membranda, interstisial toxumada toplanması membran keçiriciliyini pozur, neytrofilləri, sitokinləri, komplement sistemini və iltihabi cavabın başqa effektor mexanizmlərini aktivləşdirir. Nəticədə yumaqcıqların hüceyrələri proliferasiya edir, mezangial sahə genişlənir, bazal membranın kapilyarları “ilgək” şəklində qalınlaşır, fibrinoid nekroza məruz qalır və kapilyar ilgəklər sklerozlaşır. Patoloji vəziyyət antifosfolipid sindromun qurseşənəyi variantının inkişafının səbəb olduğu renal damarların mikrotrombozları nəticəsində toxumanın işemiyası və endotelin zədələnməsi ilə dərinləşir.

Qurdeşənəyi nefritinin təsnifatı

Lupus nefritinin variantlarının sistemləşdirilməsində əsas kriteriyalar kimi böyrəklərin morfoloji dəyişiklikləri, onların yayılması və klinik təzahürlərindən istifadə olunmuşdur. Belə yanaşma xəstəliyin gedişini maksimal dəqiq proqnozlaşdırmağa və optimal müalicə sxemini seçməyə imkan verir. ÜST-nın ekspertləri qurdeşənəyi nefritinin 6 sinfini ayırd edirlər:

• I sinif – normal yumaqcıqlı mezangial nefrit. Mezangiyanın morfoloji dəyişiklikləri zəifdir; elektron və immunflürossent mikroskopiyada onun tərkibində immun komplekslər aşkar olunur. Klinik simptomatika yoxdur. Patologiyanın proqnostik baxımdan nisbətən kafi variantıdır. Pasientlər böyrəklərin vəziyyətinin kontrolu məqsədilə dinamik müşahidəyə və skrininq müayinələrə ehtiyac duyurlar.
• II sinif – proliferativ mezangial nefrit. Mezangiyanın genişlənməsi, mezangial hüceyrələrin miqdarının artması, çökmüş SİK olması qeyd olunur. Sidik çöküntüsündə eritrasitlər aşkar oluna bilər; sutkalıq proteinuriya 500 mq-ı aşmır. Proqnoz kafidir. Bazis müalicə aşağı və az dozalarda qlükokortikosteroidlər və angiotenzin reseptorlarının blokatorlarını qəbul etməyi təklif edir.
• III sinif – proliferativ ocaqlı qlomerulonefrit. Qlomerulların yarısına qədəri endo- və ekstrakapilyar hüceyrə proliferasiyasına məruz qalmışdır. İltihab hissələri parenximada seqmentar paylanmışdır. Proteinuriya və hematuriya aşkar olunur. Hipertenziya, nefrotik sindrom, zərdab kreatininin konsentrasiyasının yüksəlməsi nadir hallarda müşahidə olunur. Kortikosteroidlərdən başqa sitostatiklər də təyin olunur. Proqnozu müxtəlifdir.
• IV sinif – proliferativ diffuz qlomerulonefrit. Qlomerulların yarısından çoxu immunoiltihabi nekroz və sklerozlaşmaya məruz qalmışdır. Klinik mənzərədə laborator dəyişikliklərdən başqa arterial təzyiqin yüksəlməsi, nefrotik sindrom tez-tez meydana çıxır. Zərdab kreatininin konsentrasiyası, adətən, yüksəlir. Sitostatiklərlə və steroidlərlə kompleks müalicə mütləqdir. Proqnoz ciddidir.
• V sinif – membranoz Qlomerulyar membran qalınlaşmışdır. İmmun komplekslərin subepitelial və intramembranoz toplanması aşkar olunur. Nefrotik sindrom klinikasına malik olur; bəzi xəstələrdə AT-in yüksəlməsi, sidikdə eritrositlərin təyini mümkündür; bəzən kreatinin səviyyəsi yüksəlir. Müxtəlif preparatlarla immunosupressiv terapiya və əvəzedici dəstəkləyici terapiya tövsiyə olunur. Proqnoz mübahisəlidir. 
• VI sinif – sklerozlaşan qlomerulonefrit. Sklerozlaşma yumaqcıq kapilyarlarının 90%-dən çoxunu əhatə edir. Sidik çöküntüsündə minimal dəyişikliklər fonunda xroniki böyrək çatışmazlığı sürətlə yaranır və inkişaf edir. Proqnoz qeyri-kafidir. Pasientlərə əvəzedici böyrək terapiyasının daha erkən başlanması və böyrək köçürülməsi təyin olunur. Radikal müalicə həyata keçirilmədikdə xəstəlik terminal mərhələyə keçir.

Yerli mütəxəssislər tərəfindən lupus nefritinin başqa bir təsnifatı təklif olunmuşdur. Həmin təsnifat patoloji prosesin ağırlıq dərəcəsinə, gedişatının xüsusiyyətlərinə və nəticələrinə əsaslanır. Böyrəklərin autoimmun iltihabının nefrotik sindrom, bədxassəli hipertenziya, XBÇ-nın erkən inkişafı ilə müşayiət olunan, qeyri-kafi proqnoza malik sürətlə proqressivləşən forması SQE xəstələrinin 10-12%-ində aşkar olunur. Qurdeşənəyi nefrotik sindromlu aktiv nefritli pasientlərin 30-40%-ində təyin olunur. 30-33% hallarda klinik mənzərəsində sidik sindromuna malik aktiv qlomerulonefrit aşkarlanır.  Xəstələrin 15-30%-ində nefrit latent gedir və yalnız laborator olaraq diaqnostika olunur.

Qurdeşənəyi nefritinin simptomları

Xəstəlik SQE diaqnozu qoyulduqdan orta hesabla bir il sonra inkişaf edir; lakin qurdeşənəyinin yeganə visseral təzahürü ola bilər. 40% hallarda lupus nefriti simptomsuz gedişata malik olur  və laborator təyin olunur. Klinik olaraq, adətən, əsas patologiyanın əlamətlərinə – oynaqların zədələnməsi, xarakterik eritema, serozitlərə malik olur; patoloji prosesə üzdə lokalizasiya olunmuş və səhərlər daha da güclənən ödemlər, sidiyin sutkalıq miqdarının azalması qoşulur. Xəstələrin 2-5%-ində sidikdə qan gözlə görünən həddə olur. Prosesin proqressivləşməsi zamanı pasientlərin 60-70%-ində ənənəvi hipotenziv preparatlara rezistent davamlı arterial hipertenziya (yüksək diastolik təzyiqlə) yaranır. Ümumi vəziyyət morfoloji dəyişikliklərin dərinliyindən asılıdır; yüngül dərəcəli nefritdə pozulmalar baş vermir, ağır dərəcəlidə isə intoksikasiya simptomları artır, dəri qaşınmaları, güclü baş ağrıları meydana çıxır.

Qurdeşənəyi nefritinin ağırlaşmaları

Xəstəlik tez-tez ürək-damar patologiyalarının yaranmasına və ya onların fəsadlaşmasına gətirib çıxarır. Dislipidemiya ilə müşayiət olunan simptomatik arterial hipertenziya zamanı damarların zədələnməsi nəticəsində inkişaf etmiş qurdeşənəyi nefritinin ən geniş yayılmış ağırlaşmaları ürəyin işemik xəstəliyi və insultdur.  Kortikosteroidlərlə və sitostatiklərlə uzunmüddətli müalicə zamanı immun sistemin kəskin zəifləməsi nəticəsində pasientlərdə ağır infeksion proseslər (sepsis, müalicəyə tabe olmayan pnevmoniyalar, vərəm) meydana çıxa bilər. Qurdeşənəyi zamanı inkişaf edən nefrit hüceyrələrin, xüsusən leykositlərin (B-hüceyrə limfoması) bədxassəli formaya çevrilmə riskini yüksəldir.  Qurdeşənəyi qlomerulonefritinin nəticəsi olan böyrək çatışmazlığı xəstələrin 10-15%-ində aşkar olunur. Xəstəliyin sürətlə proqressivləşən formasına malik 36% pasientdə DDDL sindromu müşahidə olunur.

Qurdeşənəyi nefritinin diaqnostikası

Qurdeşənəyi nefritinin diaqnostikası xəstəliyin xarakterik simptomları olduqda, adətən, çətinlik törətmir. Qlomerulonefrit SQE-nin yeganə orqan təzahürü olarsa, diaqnostika çətinləşir. Böyrək patologiyalarının qurdeşənəyi mənşəli olmasına şübhə olduqda aşağıdakı müayinə metodlarının tətbiqi tövsiyə olunur:

• Sidiyin ümumi analizi. Lupus nefritin klinik variantından asılı olaraq sidik çöküntüsündə eritrositlər, leykositlər, silindirlər aşkar oluna bilər. Qurdeşənəyi qlomerulonefritlərinin I sinfindən başqa bütün formaları üçün protein uriya xarakterikdir (200 – 3000-3500 mq zülal/ gün və daha çox).
• Qanda kreatinin səviyyəsi. Göstərici, adətən, diffuz proliferativ lupus nefriti olan pasientlərdə, nadir hallarda xəstəliyin ocaqlı, membranoz və sklerozlaşan formalarında yüksəlir. Yüksək kreatinin proqnostik baxımdan qeyri-kafi əlamətdir.
• Qanın antitellərinin analizi. Antinuklear faktor, antinuklear antitel; nukleosomlara, histonlara, C1q, ds-DNT-ə qarşı antitel aşkar olunur. Müayinə zamanı immunoflürossent və immunohistokimyəvi metodlar tətbiq olunur.
• Qurdeşənəyi antikoaqulyantı(LA). Testin mülayim və yüksək göstəriciləri nefritin antifosfolipid sindromla müşayiət olunması üçün xarakterikdir. Müsbət nəticələr trombotik proseslərlə autoimmun iltihabın dərinləşmə rikinin yüksəlməsindən xəbər verir.
• Böyrəklərin punksion biopsiyası. Bioptatın histoloji analizi toxumaların patoqnomonik morfoloji dəyişikliklərini aşkarlamağa imkan verir. Sidiyin ümumi analizinin göstəricilərinin dəyişilməsi və ya zərdab kreatininin yüksəlməsi zamanı lupus nefriti olması ehtimal olunan bütün pasientlərdə aparılır.

Qanın ümumi analizində tez-tez leykositlərin, eritrositlərin, trombositlərin səviyyəsinin azalması, EÇS-in sürətlənməsi müəyyən olunur. Böyrək parenximasının funksional vəziyyəti və quruluş dəyişikliklərinin ifadəliliyinin dəyərləndiirlməsinə imkan verən köməkçi metodlar qismində böyrəklərin USM-i, KT-i, MRT-i, MSKT-i, ekskretor uroqrafiya, nefrossintiqrafiya, qanın kompleks biokimyəvi analizi, nefroloji kompleks, hemostaz sisteminin qiymətləndirilməsi tətbiq oluna bilər. Lupus nefritinin differensial diaqnostikası sürətlə proqressivləşən və xroniki qlomerulonefrit, dərman nefropatiyası, revmatoid artrit zamanı böyrəklərin zədəlnməsi, birləşdirici toxumanın digər sistemli xəstəlikləri, mieloma xəstəliyi, autoimmun hepatit, hemorragik vaskulit, birincili və ya irsi amiloidozla aparılır. Göstərişlərə müvafiq olaraq pasient uroloq, nefroloq və revmatoloqdan başqa həm də terapevt, hepatoloq, hematoloq, onkoloq, onkohematoloq, toksikoloq konsultasiyasında olur.

Qurdeşənəyi nefritinin müalicəsi

SQE-dən əziyyət çəkən, spesifik qlomerulonefrit diaqnostika olunan pasientlərin aparılmasında əsas terapevtik tapşırıq remissiyanın induksiyası, parenximanın funksional fəaliyyətinin maksimal uzun müddət saxlanması, residivlərin və ağırlaşmaların profilaktikası, həyat keyfiyyətinin və sağqalma göstəricilərinin yaxşılaşdırılmasıdır. Müalicə sxeminin seçimində autoimmun proseslərin aktivliyi, destruktiv dəyişikliklərin potensial geridönənliyi, böyrək çatışmazlığının ifadəliliyi nəzərə alınır. Deaktiv prosesli (I sinif lupus nefriti) xəstələrə böyrəklərin vəziyyətinin periodik skrininqi və SQE-nin digər klinik təzahürlərinin korreksiyası məqsədilə dərman preparatlarının təyini tövsiyə olunur.

II sinif qurdeşənəyi qlomerulonefritində müalicə AÇF-in inhibitorları ilə başlanır. Bu preparatlar renal qan dövranını pozmadan sistemli arterial təzyiqi tənzimləməklə antihipertenziv və nefroprotektiv təsir göstərirlər. Vəziyyətin terapevtik rezistentliyi, proteinuriyanın inkişafı, hematuriya əlamətlərinin təzahürü əlavə olaraq qlükokortikoidlərin və imidazol sitostatiklərin təyininə əsas verir. III-V sinif aktiv qlomerulyar lupus iltihabı olan xəstələrə bazis terapiya kimi immunosupressiv preparatlar təyin olunur:

• Sitostatik preparatlar. İnduktiv və dəstəkləyici terapiyanın mühüm elementidir. Xəstəliyin aqressiv gedişində B-limfositlərin aktivliyini inhibisiya edən diaminofosfatın alkilləşdirici törəmələri ilə yüksək dozalı puls-terapiyaya üstünlük verilir. Daha sonra xəstələrin müalicəsi dəstəkləyici dozalarda imidazol sitostatikləri və selektiv mikofenol turşusu ilə aparılır.
• Qlükokortikosteroidlər. Monopreparat qismində hazırda, demək olar ki, istifadə olunmur. Böyrək funksiyalarının daha uzun müddət saxlanması və daha yaxşı sağqalma göstəricilərini təmin etməklə sitostatik terapiyanı effektli tamamlayır. Adətən, aşağı dozalarda və alternik rejimdə qəbulu təyin olunur. Müalicənin başlanğıc mərhələlərində yüksək dozalarla aktiv puls-terapiyanın aparılması mümkündür.

Qurdeşənəyi qlomerulonefritinin terapevtik rezistent variantlarında müalicənin alternik metodları kalsinevrin inhibitorları, B-limfositlərin CD20 və CD22 membran antigenlərinə qarşı sintetik monoklonal antitellər, antisitokin preparatlar, immun reaksiyaların molekulyar blokatorlarının təyinindən ibarətdir. Limfoid toxumanın və sümük iliyinin total şüalandırılması və sonrakı kök hüceyrə transplantasiyası texnologiyaları sınaqdan keçirilir və tətbiq edilir.

Lupus nefritinin simptomatik terapiyası xəstəliyin ayrı-ayrı klinik təzahürlərinin korreksiyasına yönəlmişdir. Arterial hipertenziya və güclü hematuriya zamanı AÇF inhibitorlarının blokatorları və angiotenzin II reseptorlarının selektiv blokatorlarının qəbulu tövsiyə olunur. Mümkün dislipidemiyanın dəf edilməsi məqsədilə statinlər istifadə olunur. Antifosfolipid sindromlu pasientlərə antikoaqulyantlar və antiaqreqantlar göstərişdir.  Böyrək çatışmazlığı əlamətlərinin, xüsusən də V-VI sinif qurdeşənəyi qlomerulonefritlərinin inkişafı əvəzedici-dəstəkləyici terapiyanın (hemodializ, peritoneal dializ, hemofiltrasiya, hemodiafiltrasiya və s.), sonra isə autoimmun ilithabın aktivliyinin azalmasından 3-6 ay sonra böyrək transplantasiyasının aparılmasına əsas verir.

Qurdeşənəyi nefritinin proqnoz və profilaktikası

Böyrək patologiyasının inkişafının SQE-nin proqnozunu ümumilikdə pisləşdirməsinə baxmayaraq, vaxtında aparılmış diaqnostika və adekvat müalicə zamanı ağır qlomerulonefritli 80-85%, patoloji prosesin orta-ağırlıqlı formasında 95% xəstədə beş illik sağqalma müşahidə olunur. Qurdeşənəyi nefritinin birincili profilaktikası SQE-nin risk qrupuna daxil olan pasientlərin skrininq müayinəsindən ibarətdir; skrininq müayinə xəstəliyin erkən aşkarlanması və böyrək zədələnməsinin inkişaf ehtimalının azalmasına imkan verən əsas patologiyanın kompleks müalicəsi üçün həyata keçirilir. Artıq mövcud olan nefritin proqressivləşməsinin qarşısının alınması məqsədilə uzunmüddətli dəstəkləyici terapiya həyata keçirilir.