Səyrici aritmiya

Səyrici aritmiya (qulaqcıqların fibrillyasiyası) – ürəyin ritm pozğunluğu olub, qulaqcıqların sürətli, xaotik oyanması və yığılması və yaxud qulaqcıq əzələ liflərinin ayrı-ayrı qruplarının fibrillyasiyası ilə müşayiət edilir. Səyrici aritmiya zamanı ürək yığılmalarının tezliyi dəqiqədə 350-600 olur. Onun uzunmüddətli paroksizmində (48 saatdan artıq) tromblaşma və işemik insultun yaranma riksi yüksəlir. Səyrici aritmiyanın daimi formasında xroniki qan dövranı çatışmazlığının kəskin proqressivləşməsi müşahidə oluna bilər.

Səyrici aritmiya barədə ümumi məlumat

Səyrici aritmiya (qulaqcıqların fibrillyasiyası) – ürəyin ritm pozğunluğu olub, qulaqcıqların sürətli, xaotik oyanması və yığılması və yaxud qulaqcıq əzələ liflərinin ayrı-ayrı qruplarının fibrillyasiyası ilə müşayiət edilir. Səyrici aritmiya zamanı ürək yığılmalarının tezliyi dəqiqədə 350-600 olur. Onun uzunmüddətli paroksizmində (48 saatdan artıq) tromblaşma və işemik insultun yaranma riksi yüksəlir. Səyrici aritmiyanın daimi formasında xroniki qan dövranı çatışmazlığının kəskin proqressivləşməsi müşahidə oluna bilər.

Səyrici aritmiya ritm pozğunluğunun ən çox rast gəlinən formasıdır,  aritmiya səbəbindən hospitalizasiyaların 30%-ni təşkil edir. Səyrici aritmiyanın yayılma tezliyi yaşla düz mütənasibdir; patologiya 60 yaşa qədər pasiyentlərin 1%-də, 60 yaşdan yuxarı xəstələrin isə 6%-dən çox hissəsində qeydə alınır.

Səyrici aritmiyanın təsnifatı

Səyrici aritmiyanın müasir təsnifatı onun gediş xüsusiyyətləri, etioloji amillər və elektrofizioloji mexanizmlərinə əsaslanır. Qulaqcıqların fibrillyasiyası daimi (xroniki), persistə edən və paroksizmal formalara bölünür. Paroksizmal formada tutma 7 gündən az (adətən 24 saatdan<) davam edir. Persistə edən və xroniki səyrici aritmiyanın davametmə müddəti 7 gündən çox olur, xroniki forma elektrik kardioversiyanın qeyri-effektivliyi ilə səciyyələnir. Paroksizmal və persistə edən formalar residivləşə bilər.

Səyrici aritmiyanın ilk dəfə aşkarlanan və residivləşən (qulaqcıqların fibrillyasiyasının ikincili və növbəti epizodlar) tutmaları ayırd edilir. Səyrici aritmiya qulaqcıq ritmi pozğunluğunun 2 tipi üzrə gedə bilər: qulaqcıqların səyriməsi və titrəməsi.

Qulaqcıqların səyriməsi (fibrillyasiyası) zamanı ayrı-ayrı əzələ qrupları yığılır, nəticədə qulaqcıqların koordinasiyalı yığılması pozulur. Atrioventrikulyar birləşmədə xeyli miqdarda elektrik impulsları toplanır: onların bir hissəsi ləngiyir, digərləri isə mədəcik miokardına yayılaraq, onun müxtəlif ritmli yığılmalarına səbəb olur. Mədəciklərin yığılma tezliyinə əsasən səyrici aritmiya taxisistolik (mədəcik yığılmalarının sayı dəqiqədə 90 və daha artıq olur), normosistolik (mədəcik yığılmalarının sayı dəqiqədə 60-90), bradisistolik (mədəcik yığılmalarının sayı dəqiqədə 60-dan az olur) formalara ayrılır.

Paroksizm zamanı mədəciklərə qan axını (qulaqcıq əlavəsi) baş vermir. Qulaqcıqlar qeyri-effektiv yığıldığından diastola mərhələsində mədəciklər sərbəst axan qanla tam dolmur, nəticədə periodik olaraq qan aorta sisteminə qovulmur.

Qulaqcıqların titrəməsi – düzgün koordinasiyalı qulaqcıq ritmi saxlanılmaqla onların sürətli yığılmasıdır (dəqiqədə 200-400 dəfə). Qulaqcıqların titrəməsi zamanı miokard bir-birinin ardınca fasiləsiz yığılır, diastolik interval olmur. Qulaqcıqlar çox zaman sistola vəziyyətində olduğundan boşalmır. Onların qanla dolması çətinləşlir, bununla əlaqədar mədəciklərə də qan axını azalır.

Qulaqcıq-mədəcik birləşməsi ilə mədəciklərə hər 2, 3 və ya 4-cü impuls daxil ola bilər – bu proses düzgün mədəcik ritmini təmin edərək, qulaqcıqların düzgün titrəməsi adlanır. Qulaqcıq-mədəcik keçiriciliyi pozulduqda mədəciklər xaotik yığılır – qulaqcıqların anomal formalı titrəməsi inkişaf edir.

Səyrici aritmiyanın yaranma səbəbləri

Səyrici aritmiyaya həm ürək patologiyaları, həm də digər orqanların xəstəlikləri səbəb ola bilər. Adətən miokard infarktı, kardioskleroz, ürəyin revmatik qüsurları, miokardit, arterial hipertoniya, ağır formalı ürək çatışmazlığı səyrici aritmiya ilə müşayiət olunur. Bəzən qulaqcıqların fibrillyasiyası tireotoksikoz, adrenomimetiklər, ürək qlikozidləri, alkoqol intoksikasiyaları, neyro-psixi yüklənmələr, hipoqlikemiya zamanı baş verir.

Səyrici aritmiyanın hətta hərtərəfli müayinə prosesində belə mənşəyi aşkarlanmayan idiopatik forması da müşahidə olunur.

Səyrici aritmiyanın əlamətləri

Səyrici aritmiyanın təzahürləri onun forması (bradisistolik və ya taxisistolik, paroksizmal və ya daimi), miokard və qapaq aparatının vəziyyəti, pasiyentin psixikasının individual xüsusiyyətlərindən asılıdır. Taxisistolik formalı səyrici aritmiya daha ağır gedişi ilə fərqlənir. Bu zaman pasiyentlər taxikardiya, fiziki gərginlik zamanı artan təngnəfəslik, kardial ağrılar və ürək fəaliyyətində fasilələrdən şikayət edir. Adətən başlanğıcda səyrici aritmiya tutma şəklində gedir, paroksizmlərin proqressivləşməsi (onların tezliyi və davam etmə müddəti) fərdi xarakter daşıyır. Bəzi xəstələrdə 2-3 tutmadan sonra persistə edən və ya xroniki forma, digərlərində isə həyatlarının sonuna qədər nadir rast gəlinən, proqressivləşmə tendensiyasına malik olmayan davamsız paroksizmlər qeydə alınır.

Səyrici aritmiyanın paroksizminin yaranması xəstələr tərəfindən müxtəlif cür hiss oluna bilər. Pasiyentlərin bir qismi aritmiyanın olmasından yalnız tibbi müayinə zamanı xəbər tutur. Tipik hallarda səyrici aritmiya xaotik ürəkdöyünmə, tərləmə, halsızlıq, titrəmə, qorxu, poliuriya ilə özünü büruzə verir. Ürək yığılmalarının tezliyi həddindən artıq yüksək olduqda başgicələnmə, bayılma, Morqani-Adams-Stoks tutmaları müşahidə edilir. Səyrici aritmiyaların əlamətləri sinus ritminin bərpasından sonra dərhal itir. Qulaqcıqların fibrillyasiyasının daimi formasından əziyyət çəkən xəstələr zaman keçdikcə ona öyrəşərək, əlamətləri hiss etmir.

Ürəyin auskultasiyasında müxtəlif ucalıqda nizamsız tonlar eşidilir. Səyrici aritmiyada nəbz defisiti (ürəyin dəqiqəlik yığılmaları nəbz dalğalarının sayından çox olur) müəyyən edilir. Onun yaranması hər ürək yığılmasında qanın aortaya qovulmasının baş verməməsi ilə izah olunur. Qulaqcıq titrəmələrinin qeydə alındığı pasiyentlərdə ürəkdöyünmə, təngnəfəslik, bəzən ürək nahiyəsində diskomfort, boyun venalarının pulsasiyası izlənilir.

Səyrici aritmiyanın ağırlaşmaları

Səyrici aritmiyanın ən çox rast gəlinən ağırlaşmaları tromboemboliya və ürək çatışmazlığıdır. Qulaqcıqların fibrillyasiyasının fəsadı olan mitral stenoz zamanı sol atrioventrikulyar dəliyin qulaqcıqdaxili trombla tutulması ürək fəaliyyətinin dayanmasına və qəfləti ölümə gətirib çıxara bilər.

Ürəkdaxili tromblar böyük qan dövranının arteriyaları ilə hərəkət edərək, müxtəlif orqanlarda tromboemboliyalara səbəb olur; onların 2/3 hissəsi qan cərəyanı ilə serebral damarlara daxil olur. Hər 6-cı işemik insult səyrici aritmiyalı pasiyentlərdə inkişaf edir. Serebral və periferik tromboemboliyalara yaşı 65-dən yuxarı olan, əvvəllər tromboemboliya keçirən, şəkərli diabet, sistemli arterial hipertenziya, durğun ürək çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələr daha çox məruz qalır.

Səyrici aritmiya zamanı ürək çatışmazlığı ürək qüsurları və mədəcik yığılmalarının pozulmasının rast gəlindiyi pasiyentlərdə inkişaf edir. Mitral stenoz və hipertrofik kardiomiopatiyada ürək çatışmazlığı ürək astması və ağciyərlərin ödemi ilə özünü büruzə verə bilər. Kəskin sol mədəcik çatışmazlığının yaranması ürəyin sol kameralarının boşalmasının pozulması ilə bağlıdır, bu da ağciyər kapilyarları və venalarında təzyiqin kəskin yüksəlməsinə səbəb olur.

Qulaqcıqların fibrillyasiyasında ürək çatışmazlığının ən ağır təzahürü qeyri-adekvat kiçik ürək atımı ilə əlaqədar aritmogen şokun inkişafıdır. Bir sıra hallarda səyrici aritmiya mədəciklərin fibrillyasiyası və ürəyin dayanması ilə nəticələnə bilər. Əksər xəstələrdə xroniki ürək çatışmazlığı formalaşaraq, aritmik dilatasion kardiomiopatiyaya qədər proqressivləşir.

Səyrici aritmiyanın diaqnostikası

Adətən səyrici aritmiya fizikal müayinədə aşkarlanır. Periferik nəbzin palpasiyasında xarakterik nizamsız ritm, dolma və gərginlik müəyyən edilir. Ürəyin auskultasiyasında müxtəlif ucalıqda qeyri-ritmik ürək tonları eşidilir (diastolik fasilədən sonra I tonun ucalığı mədəciklərin diastolik dolma həcmindən asılıdır). Bu tip dəyişikliklərlə xəstə kardioloqun konsultasiyasına yönəldilir.

Elektrokardioqrafik müayinənin nəticələrinə əsasən səyrici aritmiyanın diaqnozu təsdiq edilir və ya dəqiqləşdirilir. Qulaqcıqların səyriməsində EKQ-də qulaqcıqların yığılmasını qeydə alan P dişciyi izlənilmir, QRS mədəcik kompleksi xaotik yerləşir. Qulaqcıqların titrəməsində P dişciyinin yerində qulaqcıq dalğaları müşahidə edilir.

EKQ-nin sutkalıq monitorinqinin köməyilə ürək ritminə nəzarət olunur, səyrici airtmiyanın forması, paroksizmlərin davametmə müddəti, onların yüklənmələrlə əlaqəsi müəyyən edilir. Fiziki yüklənmə testlərindən (veloerqometriya, tredmil–test) miokard işemiyasının əlamətlərinin aşkar edilməsində və antiaritmik preparat seçimində istifadə olunur.

Exokardioqrafiya ürək boşluqlarının ölçülərini, ürəkdaxili tromblar, qapaqlar, perikard, kardiomiopatiyanın əlamətlərini təyin etməyə, sol mədəciyin diastolik və sistolik funksiyalarını qiymətləndirməyə imkan verir. ExoKQ antitrombik və antiaritmik terapiyanın tətbiqi barədə məsələnin həllinə kömək edir. Ürəyin hərtərəfli vizualizasiyası MRT və ya MSKT vasitəsilə mümkündür.

Transezofageal elektrofizioloji müayinə səyrici aritmiyanın inkişaf mexanizmini müəyyən etmək məqsədilə aparılır, bu üsul kateter ablasiya və ya kardiostimulyatorun (süni aparıcı ritm) implantasiyasının planlaşdırıldığı xəstələr üçün xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

Səyrici aritmiyanın müalicəsi

Səyrici aritmiyanın terapiyası sinus ritminin bərpası və stabilizasiyasına, qulaqcıqların fibrillyasiyasının təkrari tutmalarının qarşısının alınmasına, tromboembolik ağırlaşmaların profilaktikasına yönəldilir. Səyrici aritmiyanın paroksizmlərinin qarşısını almaq üçün AT səviyyəsinə və EKQ nəzarətlə novokainamid (damardaxilinə və daxilə), xinidin (daxilə), amiodaron (damardaxilinə və daxilə) və propafenon (daxilə) təyini müsbət nəticələr verir.

Diqoksin, propranolol və verapamilin təsiri yuxarıda sadalanan preparatlara nisbətən bir qədər zəif olsa da onlar ürək yığılmalarının tezliyini azaldaraq, pasiyentin ümumi vəziyyətinin yaxşılaşmasına (təngnəfəslik, halsızlıq, ürəkdöyünmə hissinin azalması) səbəb olurlar. Dərman terapiyası ilə gözlənilən nəticə alınmadıqda 90% hallarda səyrici aritmiyanın paroksizmlərinin qarşısını alan elektrik kardioversiya (ürək ritmini bərpa etmək üçün ürək nahiyəsinə impulslu elektrik cərəyanının çəkilməsi) tətbiq edilir.

48 saatdan uzun sürən səyrici aritmiyalarda tromblaşma təhlükəsi kəskin yüksəlir, belə hallarda tromboembolik ağırlaşmaların profilaktikası məqsədilə varfarindən istifadə olunur. Sinus ritminin bərpasından sonra səyrici aritmiyanın təkrari tutmalarının qarşısını almaq üçün aritmiya əleyhinə preparatlar: amiodaron, propafenon və s. məsləhət görülür.

Qulaqcıqların fibrillyasiyasının xroniki formaları aşkarlandıqda adrenoblokatorlar (atenolol, metoprolol, bisoprolol), diqoksin, kalsium antaqonistləri (diltiazem, verapamil) və varfarin (koaquloqramma göstəricilərinə – beynəlxalq normallaşdırılmış münasibət və protrombin indeksinə nəzarətlə) daimi qəbulu təyin edilir. Səyrici aritmiyada ritm pozğunluğuna səbəb olan əsas xəstəlik mütləq müalicə olunmalıdır.

Qulaqcıqların fibrillyasiyasının radikal cərrahi müalicə üsulu ağciyər venalarının radiotezlikli izolyasiyasıdır, əməliyyat prosesində ağciyər venalarının dəliklərində yerləşən ektopik oyanma ocağı qulaqcıqlardan izolə olunur. Ağciyər venalarının dəliklərinin radiotezlikli izolyasiyası invaziv üsul olub, effektivliyi təxminən 60% təşkil edir.

Səyrici aritmiyanın tez-tez təkrarlanan tutmaları və ya daimi formalarında ürəyin RTA – atrioventrikulyar düyünün radiotezlikli ablasiyası (elektrod vasitəsilə «yandırılma») həyata keçirilir. Üsulun mahiyyəti tam köndələn AV-blokadanın yaradılması və daimi elektrokardiostimulyatorun implantasiyasından ibarətdir.

Səyrici aritmiyanın proqnozu

Səyrici aritmiyanın əsas proqnostik kriteriyası ritm pozğunluğunun yaranma səbəbləri və onun ağırlaşmalarıdır. Ürək qüsurları, miokardın ağır zədələnmələri (iri ocaqlı miokard infarktı, geniş sahəli və ya diffuz kardioskleroz, dilatasion kardiomiopatiya) ilə assosiasiyalı səyrici aritmiya tez bir zamanda ürək çatışmazlığının inkişafına gətirib çıxarır.

Səyrici aritmiyanın tromboembolik ağırlaşmaları proqnostik cəhətdən qeyri-qənaətbəxşdir. Qulaqcıqların fibrillyasiyası ürək xəstəlikləri ilə bağlı letallığı 1,7 dəfə artırır.

Ağır ürək patologiyaları müşahidə edilmədikdə proqnoz daha qənaətbəxş olur, lakin səyrici aritmiyanın paroksizmlərinin tez-tez təkrarlanması pasiyentlərin həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. İdiopatik səyrici aritmiya zamanı adətən ümumi vəziyyət pozulmur, insanlar özlərini praktik sağlam hiss edərək, istənilən işi yerinə yetirə bilir.

Səyrici aritmiyanın profilaktikası

Birincili profilaktikanın məqsədi səyrici aritmiyanın inkişafı baxımından potensial təhlükəli sayılan xəstəliklərin (arterial hipertenziya və ürək çatışmazlığı) aktiv müalicəsindən ibarətdir.

Qulaqcıqların fibrillyasiyasının ikincili profilaktik tədbirlərinə residiv əleyhinə medikamentoz terapiyaya düzgün riayət olunması, kardiocərrahi müdaxilənin aparılması, fiziki və psixi yüklənmələrdən, spirtli içkilərin qəbulundan imtina aiddir.